同期與分期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療顱腦損傷術(shù)后腦積水患者的臨床效果

郭防（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 301700）

隨著社會(huì)的發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生幾率逐年上升，該疾病術(shù)后易出現(xiàn)腦積水，主要原因?yàn)槟X脊液的分泌、吸收不平衡，加之顱骨缺損失衡，進(jìn)一步使腦積水程度加?。?］。腦積水患者的臨床表現(xiàn)為存在神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)壓升高、昏迷等，不利于患者預(yù)后。出現(xiàn)腦積水的患者多伴有顱骨缺損，均需要進(jìn)行修復(fù)，在臨床中多運(yùn)用腦室-腹腔分流術(shù)、顱骨成形術(shù)分別治療腦積水和顱骨損傷。在以往的傳統(tǒng)治療中，是先進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水，在該手術(shù)后3個(gè)月再使用顱骨成形術(shù)治療顱骨損傷，但在這期間患者的顱骨損傷時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生腦組織塌陷，錯(cuò)過修補(bǔ)的最佳時(shí)期，對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)造成影響［2］。有文獻(xiàn)指出，同期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)，能夠提高治療效果，有利于患者病情恢復(fù)［3］。本次研究以2019年5月至2021年5月我院收治的101例顱腦損傷術(shù)后腦積水患者，對(duì)其進(jìn)行分組對(duì)照，主要分析同期與分期分別行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療顱腦損傷術(shù)后腦積水患者的臨床應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月我院收治的101例顱腦損傷術(shù)后腦積水患者，按照的治療方式不同將其分為對(duì)照組51例和觀察組50例。對(duì)照組中男30例、女21例；年齡19～72（48.69±8.41）歲；GCS評(píng)分7～10（8.57±0.24）分；損傷原因：交通事故21例、墜落12例、頭部擠壓10例、其他原因8例。觀察組中男28例、女22例；年齡22～71（49.34±9.15）歲；GCS評(píng)分7～9（8.45±0.21）分；損傷原因：交通事故20例、墜落13例、頭部擠壓8例、其他原因9例。兩組性別、年齡、GCS評(píng)分、損傷原因等一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。此次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均通過CT、MRI等影像學(xué)檢查顯示腦積水、顱骨缺損直徑>3 cm，顯示單側(cè)腦室擴(kuò)張現(xiàn)象；（2）存在明確腦外傷歷史；（3）均行去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦積水；（4）存在相關(guān)臨床癥狀，包括認(rèn)知異常、步態(tài)不穩(wěn)、括約肌功能障礙等；（5）臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在急性顱內(nèi)感染、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染的患者；（2）存在因?yàn)槟X萎縮出現(xiàn)腦室擴(kuò)大情況的患者；（3）存在重要器官（心、肝、腎）功能障礙的患者；（4）存在惡性腫瘤合并癥的患者；（5）處于妊娠期或哺乳期的婦女。

1.3 方法 兩組患者的腦室-腹腔分流術(shù)均使用可以調(diào)壓的分流管，顱骨成形術(shù)均采用三維塑形鈦網(wǎng)。對(duì)照組的治療方法為分期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)，方法如下：腦室-腹腔分流術(shù)：在患者枕骨結(jié)節(jié)上方大約6 cm處切開長(zhǎng)2～3 cm的切口，穿刺點(diǎn)選擇在側(cè)腦室三角區(qū)，將8 cm的導(dǎo)管置入，分流泵放在患者枕部，并在其腹腔內(nèi)把調(diào)節(jié)器放入，連接腦室管和腹腔管，隨后實(shí)施引流，以此降低顱內(nèi)壓，使腦組織膨出部分進(jìn)入原顱腦內(nèi)，要與骨窗邊緣持平。施行腦室-腹腔分流術(shù)3個(gè)月后，行顱骨成形術(shù)，沿著去骨瓣減壓術(shù)切口將瘢痕切開，按自帽狀筋膜、肌層下逐層逐一分離，對(duì)皮瓣、肌皮瓣進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，充分露出顱骨損傷部位，給予電凝止血。采用三維塑形鈦網(wǎng)實(shí)施覆蓋和修補(bǔ)，把硬腦膜懸吊，縫合頭皮后加壓包扎。觀察組的治療方法為同期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)，方法如下：在腦室-腹腔分流術(shù)充分引流腦脊液，控制顱內(nèi)壓，隨后通過原頭皮切口分層切開至骨窗邊緣骨板，將皮瓣、肌皮瓣分離，充分暴露損傷部位，給予電凝止血。采用三維塑形鈦網(wǎng)實(shí)施覆蓋和修補(bǔ)，把硬腦膜懸吊，縫合頭皮后加壓包扎。

1.4 臨床觀察指標(biāo)（1）認(rèn)知功能比較：采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM)［4］、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）［5］于患者術(shù)前及術(shù)后7天對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。FIM：該量表共有6個(gè)項(xiàng)目，包括自理能力、轉(zhuǎn)移、行走、交流等。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者完全獨(dú)立分值為7分，有條件獨(dú)立分值6分，有條件依賴分值為3～5分，完全依賴分值范圍為1～2分，量表總分共126分，分值越高，患者認(rèn)知功能恢復(fù)越好。MoCA：該量有視空間與執(zhí)行功能、記憶、語言、抽象及延遲回憶等共11個(gè)項(xiàng)目，量表總分30分，分值越高，患者認(rèn)知功能恢復(fù)越好。（2）分析對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括積液水腫、感染、分流管堵塞和分流過度。（3）術(shù)后預(yù)后比較：采用兩組Barthel日常生活活動(dòng)能力量表（BI指數(shù)）［6］、Fugl-Meyer四肢感覺功能量表(FMA)［7］于患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)估。BI指數(shù)：該量表共有10個(gè)項(xiàng)目，包括進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、進(jìn)出廁所等，量表總分100分，分值越高，說明患者日常生活能力恢復(fù)越好。FMA：該量表包括上肢、下肢2個(gè)方面，共40個(gè)項(xiàng)目，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定總分值為66分，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定總分值為34分，該量表總分100分，分值越高，說明患者四肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能比較 治療前，兩組患者FIM、MoCA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組FIM、MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能比較（±s，分）

表1 兩組患者認(rèn)知功能比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t P n 50 51 FIM治療前37.64±6.34 39.59±5.39 1.172>0.05治療后60.60±9.33 54.63±8.55 2.359<0.05 MoCA治療前17.87±1.57 17.85±1.61 0.045>0.05治療后26.48±2.14 22.33±2.05 7.002<0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較 治療前，兩組患者BI指數(shù)、FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組BI指數(shù)、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況比較（±s，分）

表3 兩組患者預(yù)后情況比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t P n 50 51 BI指數(shù)治療前33.38±4.30 33.14±4.37 0.196>0.05治療后72.68±8.51 52.38±6.70 9.371<0.05 FMA治療前44.33±5.37 46.74±5.36 1.588>0.05治療后79.36±8.52 61.33±7.75 7.827<0.05

3 討論

顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥為腦積水，其原因?yàn)槟X組織生理失衡和功能受到破壞，從而腦組織發(fā)生膨出現(xiàn)象。同時(shí)腦積水常伴有顱骨缺損這一疾病，長(zhǎng)期的顱骨缺損會(huì)導(dǎo)致患者腦室形態(tài)、顱內(nèi)壓出現(xiàn)異常，與腦積水之間為相互影響的關(guān)系。腦積水和顱骨缺損的存在會(huì)加劇患者神經(jīng)功能、意識(shí)功能障礙，影響其身心健康，生活質(zhì)量降低，更甚至威脅生命安全［8］。因此，需要予以患者及時(shí)有效治療，使患者腦子組織受損得到緩解，恢復(fù)正常顱內(nèi)壓，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

本次研究中，觀察組FIM、MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），提示采用同期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療顱腦損傷術(shù)后腦積水患者可以改善患者的認(rèn)知能力。此次研究結(jié)果與李元朋等［9］學(xué)者的研究結(jié)果相似，其研究結(jié)果中采用同期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療后的同期組MoCA評(píng)分為（25.11±3.16）分，高于采用行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療后的分期組的（22.95±3.04）分。也與邢海濤等［10］學(xué)者的研究結(jié)果相似，其研究結(jié)果中同期組的FIM評(píng)分為（60.59±9.34）分，高于分期組的（54.62±8.56）分，這說明用同期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療顱腦損傷術(shù)后腦積水患者能夠改善患者神經(jīng)缺損程度、認(rèn)知能力。分析原因?yàn)?，在施行去骨瓣減壓術(shù)后，患者腦功能恢復(fù)最佳時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，顱骨具有保護(hù)大腦的作用，若出現(xiàn)缺損，會(huì)改變患者腦室形態(tài)、結(jié)構(gòu)、壓力等，與腦積水相互影響，致使患者腦子組織的病灶被迫轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的神經(jīng)功能造成影響，而分期施行手術(shù)使患者的腦組織長(zhǎng)時(shí)間處于暴露狀態(tài)，影響后期神經(jīng)功能、認(rèn)知能力恢復(fù)。而同期進(jìn)行手術(shù)治療，可以在最佳恢復(fù)時(shí)間內(nèi)將顱腔形態(tài)、腦組織恢復(fù)，縮短腦組織暴露時(shí)間，改變顱腔容積異常，進(jìn)而使患者受到損壞的神經(jīng)功能得到恢復(fù)，最終改善患者的認(rèn)知能力。本次研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。提示采用同期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療顱腦損傷術(shù)后腦積水患者能夠降低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此次研究結(jié)果與杜吳杰等［11］的研究結(jié)果相似，其研究結(jié)果中同期組的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.92%，低于分期組的17.02%，說明采用同期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療顱腦損傷術(shù)后腦積水患者能夠降低并發(fā)癥概率，安全性較高。分析原因?yàn)椋谶M(jìn)行手術(shù)可以避免患者錯(cuò)過治療的最佳時(shí)間，在顱腦修補(bǔ)的最佳時(shí)機(jī)內(nèi)將顱腔形態(tài)復(fù)原，有利于顱內(nèi)環(huán)境保持平衡，及時(shí)恢復(fù)患者顱內(nèi)壓，確保營(yíng)養(yǎng)供給，提高患者腦生理功能恢復(fù)速度，同時(shí)，同期手術(shù)可以不用經(jīng)歷多次手術(shù)，減少創(chuàng)傷，降低麻醉次數(shù)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而使并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。此外，同期進(jìn)行手術(shù)，可以縮短顱骨缺損時(shí)間，減少病變區(qū)暴露時(shí)間，從而使并發(fā)癥出現(xiàn)幾率降低。本次研究中，觀察組BI指數(shù)、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果顯示，采用同期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療顱腦損傷術(shù)后腦積水患者可以改善患者預(yù)后。此研究結(jié)果與黃小山等［12］學(xué)者的研究結(jié)果相似，其研究結(jié)果中采用同期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療后的觀察組的BI指數(shù)、FMA評(píng)分分別為（73.22±3.48）分、（76.85±3.56）分，高于采用分期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療后對(duì)照組的（65.36±2.35）分和（65.47±3.23）分，說明采用同期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療顱腦損傷術(shù)后腦積水患者能夠促使患者身體各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)，改善預(yù)后。分析原因?yàn)椋谛心X室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療顱腦損傷術(shù)后腦積水可以盡早修復(fù)受損顱骨，患者顱內(nèi)容物可以進(jìn)行相互保護(hù)，使顱內(nèi)容物受到的危害減少，進(jìn)而恢復(fù)神經(jīng)功能；此外，同期進(jìn)行手術(shù)治療能夠在較早的時(shí)間內(nèi)修復(fù)腦復(fù)結(jié)構(gòu)，保持顱內(nèi)壓平衡，減少麻醉次數(shù)，降低創(chuàng)傷，有利于改善預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，最終促使患者恢復(fù)日常生活能力和四肢運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，與分期進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)相比，采用同期行腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨成形術(shù)治療顱腦損傷術(shù)后腦積水患者，可以提高患者的認(rèn)知水平，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。