經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石患者的臨床效果

張揚，許文靜（.深圳市寶安石巖人民醫(yī)院泌尿外科；.寶安區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，廣東 寶安 58000）

復雜性腎結(jié)石在泌尿外科中屬于常見的多發(fā)性結(jié)石，具有鹿角狀腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石等常見類型，結(jié)石直徑大于2.5 cm，對患者的腎臟功能造成損傷［1］。與常規(guī)的腎結(jié)石相比較，復雜性腎結(jié)石的復雜與結(jié)石成分、形狀、大小、分布位置等有關(guān)。當前，該疾病的主要治療手段為施行手術(shù)，常用的術(shù)式有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其具有出血量少、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，有利于改善患者預后，但該術(shù)式的靈活性差，且手術(shù)視野小，不能完全發(fā)現(xiàn)腎盞內(nèi)的結(jié)石，導致結(jié)石殘留，引起其他相關(guān)并發(fā)癥［2］。因此尋找科學有效的手術(shù)方式對該疾病患者的病情改善、身體恢復具有積極意義。有關(guān)文獻指出，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中的輸尿管軟鏡的靈活性強，可以彎曲，能夠彌補經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的缺點［3］。本次研究以2018年12月至2020年12月期間于我院接受治療的100例復雜性腎結(jié)石患者作為觀察對象，按入院時間對其進行分組對照研究，主要分析經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石患者的臨床應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年12月我院收治的復雜性腎結(jié)石患者100例，以2018年12月至2019年12月我院收治的50例采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者納入對照組，以2020年1至12月收治的50例采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療的患者納入觀察組。對照組中男31例、女19例；年齡38～53（46.21±6.39）歲；結(jié)石最大直徑2.0～2.9（2.53±0.19）cm；結(jié)石部位：左側(cè)30例、右側(cè)20例；結(jié)石類型：鹿角狀結(jié)石17例、完全性鑄型結(jié)石14例、不完全性鑄型結(jié)石19例。觀察組中男34例、女性16例；年齡38～54（46.28±6.30）歲；結(jié)石最大直徑2.1～3.0（2.48±0.24）cm；結(jié)石部位：左側(cè)28例、右側(cè)22例；結(jié)石類型：鹿角狀結(jié)石18例、完全性鑄型結(jié)石15例、不完全性鑄型結(jié)石17例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石部位及結(jié)石類型等一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［4］的標準；（2）通過B超、CT等影像學檢查確診；（3）年齡超過18歲；（4）單側(cè)結(jié)石；（5）出院后接受隨訪；（6）臨床資料完整的患者；（7）患者、患者家屬已了解有關(guān)情況并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在腎結(jié)石手術(shù)史的患者；（2）存在尿路感染合并癥狀的患者；（3）存在高血壓腎病、糖尿病腎病的患者；（4）存在腎腫瘤、腎結(jié)核、腎積膿疾病的患者；（5）存在免疫功能障礙的患者；（6）尿道、輸尿管存在畸形的患者。

1.3 方法 兩組患者的主刀醫(yī)師、護士及所用醫(yī)學機械均相同，避免因技術(shù)不等、設備不同出現(xiàn)誤差；所有患者在手術(shù)前均通過影像學檢查明確手術(shù)部位，確定結(jié)石分布位置、腎積水情況等；所有患者均通過氣管插管的方式施行全身麻醉，且手術(shù)姿勢取截石位。

1.3.1 對照組 在此基礎上采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，方法如下：通過膀胱鏡引導，在患者患側(cè)逆行插入5 F輸尿管導管，將沖洗液從導管處注入，構(gòu)成人工腎積水，放置導管。把輸尿管導管固定，隨后改變患者的的姿勢，改為健側(cè)俯臥位。在超聲的引導下定位穿刺點，對目標腎盞實施穿刺，將斑馬導絲置入，沿著導絲進行擴張經(jīng)皮通道，擴張至24 Fr，置入腎鏡。明確結(jié)石的位置和腎盂輸尿管連接處，采用氣壓彈道把結(jié)石擊碎。在確認結(jié)石沒有殘留后，放置雙J管、腎造瘺管。

1.3.2 觀察組 采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，方法如下：在手術(shù)前2周預留雙J管；手術(shù)時待患者全麻后，將患者姿勢調(diào)整為健側(cè)斜仰臥截石位。使用輸尿管硬鏡將預留的雙J管拔出，置入斑馬導絲，放入F12或F14輸尿管導引鞘，通過導引鞘把沖洗液注入，構(gòu)成人工腎積水。利用超聲明確穿刺點，在11肋間至肩胛線區(qū)間實施穿刺，待成功穿刺后，置入安全導絲，使用F16或F18筋膜擴張器將通道擴張，形成經(jīng)皮腎通道，放入腎鏡。將導引鞘拔除，放置輸尿管軟鏡，借助經(jīng)皮腎鏡、碎石器在可視范圍內(nèi)把結(jié)石清除，再使用輸尿管軟鏡觀察腎盞內(nèi)殘留結(jié)石情況，采用取石籃把結(jié)石套在腎盂處，通過經(jīng)皮腎通道把大結(jié)石取出，隨后用激光將細小結(jié)石粉碎。在確認結(jié)石沒有殘留后，放置雙J管、腎造瘺管。

1.4 臨床觀察指標（1）結(jié)石清除率：于患者術(shù)后3天、術(shù)后1個月，通過影像學檢查結(jié)果計算結(jié)石清除率。（2）并發(fā)癥情況：記錄患者的并發(fā)癥情況，包括感染、發(fā)熱、低鈉血癥、輸尿管損傷及腎盞頸部撕裂出血。（3）腎損傷指標：于患者術(shù)前、術(shù)后2周清晨采集患者上臂靜脈血檢測腎損傷指標[血清肌酐（Scr）、腎小球過濾率（GFR）、尿素（UREA）、血清胱抑素-C（Cys-C）、腎損傷分子-1（KIM-1）]。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P<0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率比較 術(shù)后3天、術(shù)后1個月，觀察組結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者結(jié)石清除率比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前、后腎損傷指標比較 術(shù)前，兩組患者Scr、GFR、UREA、Cys-C及KIM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組Scr、GFR、UREA、Cys-C及KIM-1水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前、后腎損傷指標比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前、后腎損傷指標比較（±s）

組別對照組觀察組t P n 50 50 Scr（μmol/L）治療前87.27±12.83 87.34±12.69 0.019>0.05治療后80.63±11.46 74.21±10.22 2.091<0.05 GFR（μmol/L）治療前108.37±13.93 108.28±14.27 0.023>0.05治療后94.06±10.33 87.24±9.39 2.443<0.05 UREA（μmol/L）治療前6.34±1.47 6.41±1.52 0.166>0.05治療后5.05±1.25 4.43±0.66 2.193<0.05 Cys-C（μmol/L）治療前1.15±0.34 1.18±0.29 0.336>0.05治療后0.95±0.16 0.84±0.14 2.587<0.05 KIM-1（pg/ml）治療前3.31±0.67 3.24±0.71 0.359>0.05治療后0.83±0.33 0.61±0.24 2.696<0.05

3 討論

復雜性腎結(jié)石具有血尿、嘔吐、腹部絞痛等臨床癥狀，病情嚴重的患者會出現(xiàn)腎積水、感染、腎功能障礙等，對患者的生活造成影響，導致生活質(zhì)量下降［5］。該疾病在早期發(fā)作時無明顯特征，使部分患者在早期并沒有得到及時治療，從而出現(xiàn)結(jié)石梗阻、感染的現(xiàn)象，造成腎功能損傷，增高了出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的幾率［6］。因此，在疾病早期進行手術(shù)治療至關(guān)重要，對提高結(jié)石清除率具有重大意義。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在臨床中均屬于治療復雜性腎結(jié)石的手術(shù)方式，可以有效地清除結(jié)石，但單獨施行的效果不能發(fā)揮至最佳，腎盞中仍然存在殘留的結(jié)石，對患者術(shù)后恢復造成影響［7-8］。而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相互配合取出碎石，結(jié)石清除率較高，有利于患者術(shù)后恢復。

此次研究中，觀察組的結(jié)石清除率高于對照組（P<0.05）。結(jié)果顯示，使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石患者，能夠提高結(jié)石清除率。分析原因為，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要建立皮膚到腎集合系統(tǒng)的工作通道，輔以內(nèi)窺鏡，借助超聲和碎石技術(shù)擊碎結(jié)石，把結(jié)石排出體外，對于復雜性結(jié)石具有一定效果。但腎盞的結(jié)構(gòu)復雜、特殊，而腎鏡在手術(shù)中不能彎曲，使手術(shù)視野受到限制，對腎盞的背側(cè)面、平行腎盞的結(jié)石情況無法詳細探尋，導致未能完全清除結(jié)石；同時，該術(shù)式僅使用單通道施行，結(jié)石一次性清除率不高。將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，能夠運用尿管軟鏡的彎曲性，順利探尋腎盞的各個部位，有利于在手術(shù)中準確尋找結(jié)石位置，彌補了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)視野受限的不足，以此縮短取石時間，從而提高結(jié)石清除效果［9］。此外，輸尿管軟鏡鈥激光能夠?qū)⒋蠼Y(jié)石擊碎并取出，最終提高結(jié)石清除率。此次研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)果顯示，使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石患者，可以降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風險。本次研究結(jié)果與劉小池、陳洪振等［10］學者的研究結(jié)果相似，在其研究結(jié)果中觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.89%，低于對照組的27.78%，說明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。分析原因為，單純采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，在手術(shù)過程中要通過輸尿管施行碎石取石術(shù)，對輸尿管造成損傷，甚至加劇。而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合治療，可以使用腎鏡進行探尋，擴大手術(shù)視野，有效清除結(jié)石，減少結(jié)石殘留，對患者損傷較小，使手術(shù)風險降低，有利于患者術(shù)后恢復，改善患者預后，從而減少并發(fā)癥出現(xiàn)的風險。此外，兩者聯(lián)合治療可以避免對腎實質(zhì)、腎盂造成損傷；加之不需要增加取石通道，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率。此次研究中，術(shù)后觀察組的Scr、GFR、UREA、Cys-C及KIM-1水平均低于對照組（P<0.05）。結(jié)果顯示，使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石患者，可以減輕患者腎損傷程度。分析原因為，Scr的排泄主要是通過腎小球濾過進行；Cys-C屬于非糖基化堿性低蛋白，其僅能通過腎臟代謝；KIM-1屬于腎臟近曲小管上皮細胞的跨膜糖蛋白，在免疫球蛋基因的范疇內(nèi)，其可以快速反映各種腎臟疾病的損傷及恢復［11］。采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合治療，有利于清除結(jié)石，使腎內(nèi)結(jié)石余下的幾率下降，進而改善患者的腎功能，增加腎臟對Cys-C的代謝功能，進一步提高腎小球濾過能力，將Scr排泄出體外，最終減輕腎損傷程度［12］。此外，兩者聯(lián)合治療，可以避免對腎盂實施大量灌注，減少對腎臟及周邊組織的損傷，最終減輕手術(shù)對腎損傷的程度。

綜上所述，與單獨采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復雜性腎結(jié)石患者相比較，使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療能夠提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，減輕患者腎損傷程度。