對(duì)比經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹超聲檢查對(duì)診斷輸卵管妊娠的臨床效果

齊紅梅（天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，天津 301800）

輸卵管妊娠是異位妊娠的常見(jiàn)類型之一，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，孕囊會(huì)逐漸增大，使輸卵管破裂，引起盆腔出血，進(jìn)而危及患者的生命健康和生育功能［1］。輸卵管妊娠治療以藥物和手術(shù)為主，需要盡早診斷，明確孕囊位置、大小，有利于患者選擇合適方法進(jìn)行治療。目前，影像學(xué)檢查是輸卵管妊娠診斷的主要手段，其中超聲通過(guò)掃描腹獲取盆腔影像學(xué)圖像，具有穿透力強(qiáng)、靈活力強(qiáng)、掃查范圍廣的特點(diǎn)，可以清晰顯示宮腔結(jié)構(gòu)［2］，但腹部超聲頻率較低，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)無(wú)法清晰顯示，而且還會(huì)受到腹壁脂肪與腸氣的影響，漏診率較高；經(jīng)陰道超聲是新型的超聲檢查技術(shù)，將探頭置入陰道內(nèi)，清晰顯示宮腔和附件區(qū)情況，同時(shí)避免盆腔腸管脹氣、聲像環(huán)境復(fù)雜對(duì)診斷結(jié)果的干擾［3］，診斷價(jià)值較高。對(duì)此選取2020年1月1日至2021年10月1日我院收治的144例輸卵管妊娠患者，探討經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)輸卵管妊娠的診斷價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月1日至2021年10月1日我院收治的144例輸卵管妊娠患者，其中左側(cè)69例、右側(cè)75例；停經(jīng)時(shí)間31～52（39.25±3.74）天；有流產(chǎn)史52例，2次及以上妊娠57例，初次妊娠35例；體質(zhì)量指數(shù)19～26（23.12±1.55）kg/m2；年齡20～36（27.65±3.35）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查相關(guān)資料齊全；（2）尿人絨毛膜促性腺激素呈陽(yáng)性；（3）超聲檢查宮內(nèi)未見(jiàn)明顯孕囊；（4）停經(jīng)或陰道不規(guī)則出血；（5）經(jīng)手術(shù)證實(shí)單側(cè)輸卵管妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）伴生殖器官疾?。唬?）精神異常。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)陰道超聲檢查 采用GEVoluson經(jīng)陰道超聲檢查儀（美國(guó)GE公司，型號(hào)VolusonE8）檢查，要求患者排盡尿液，取膀胱截石位體位。將耦合劑涂抹于探頭表面，再套上無(wú)菌避孕套，頻率調(diào)為5～8 MHz，置入探頭，直至陰道后穹隆部位處，全方位、多角度探查掃描，觀察患者宮腔有無(wú)孕囊，并記錄孕囊的心管搏動(dòng)、胚芽，掃査雙側(cè)宮角和圓韌帶，判斷宮角有無(wú)妊娠、輸卵管間質(zhì)部有無(wú)妊娠；選擇雙側(cè)輸卵管連續(xù)追蹤模式掃查輸卵管，借助推擠探頭或腹部施壓的方式，提高掃查清晰度。若患者結(jié)腸糞便較多時(shí)，需囑咐患者排便或洗腸后再次掃查，持續(xù)追蹤輸卵管管腔有無(wú)增粗、包塊。在腹部施壓時(shí)，觀察妊娠囊和卵巢及腸管的關(guān)系，確定妊娠部位，并觀察孕囊和胎心情況。

1.3.2 經(jīng)腹部超聲檢查 檢查前，告知患者飲用溫開(kāi)水300 ml左右，使膀胱充盈，取平臥位，采用彩色超聲檢查儀（美國(guó)GE公司，型號(hào)為E8）及其配套設(shè)備對(duì)所有患者進(jìn)行檢查。探頭頻率調(diào)為3.5 MHz，將耦合劑涂抹于探頭上，并規(guī)避腸腔氣體、腹壁脂肪層等問(wèn)題，于恥骨聯(lián)合上方不同方向掃描，探查子宮、附件、盆腔、結(jié)腸旁溝等部位，判斷宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊、附件內(nèi)有無(wú)包塊，并記錄包塊內(nèi)有血管搏動(dòng)、胚芽等情況。采用能量彩色多普勒血流顯像技術(shù)觀察包塊內(nèi)部和周圍有無(wú)血流信號(hào)。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 對(duì)比兩種檢查方法對(duì)輸卵管妊娠檢出率、超聲圖像檢出率、大小不同包塊的檢出率。超聲對(duì)輸卵管妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：附件區(qū)包塊出現(xiàn)類妊娠囊的環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu)，壁厚≥2 mm，內(nèi)為小液性暗區(qū)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法輸卵管妊娠檢出率比較 經(jīng)陰道超聲檢查檢出率為95.83%，高于經(jīng)腹部超聲檢查的88.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方法輸卵管妊娠檢出率比較[n(%)]

2.2 兩種檢查方法超聲圖像檢出率的比較 經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)附件包塊卵黃囊、胚芽、原始心管搏動(dòng)、宮內(nèi)假孕囊的檢出率高于經(jīng)腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩種檢查方法超聲圖像檢出率的比較[n(%)]

2.3 兩組檢查方法對(duì)大小不同包塊的檢出率比較當(dāng)包塊直徑<2 cm，經(jīng)陰道超聲檢出率高于經(jīng)腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；當(dāng)包塊直徑為2.0～3.0 cm，經(jīng)陰道超聲檢出率高于經(jīng)腹部超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；當(dāng)輸卵管妊娠包塊直徑>3.0 cm，經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組檢查方法對(duì)大小不同包塊的檢出率比較[n(%)]

3 討論

輸卵管妊娠是常見(jiàn)的異位妊娠類型之一，因輸卵管出現(xiàn)炎癥，導(dǎo)致管腔阻塞或狹窄，阻止受精卵移動(dòng)，使受精卵著床于輸卵管管腔，進(jìn)而造成輸卵管異位妊娠，若不盡早診斷和治療，可引發(fā)輸卵管破裂或大出血。盡早診斷，對(duì)臨床治療輸卵管妊娠患者提供重要依據(jù)。包塊直徑>3 cm時(shí)，異位妊娠包塊鄰近破裂或已經(jīng)破裂會(huì)合并出血，需及時(shí)采取輸卵管切除手術(shù)治療［4］。異位妊娠包塊直徑<2 cm時(shí)，可選擇藥物保守治療，既能保留患者的輸卵管生理結(jié)構(gòu)，又能避免手術(shù)痛苦，最大限度節(jié)省醫(yī)療資源。因此，為了提高輸卵管妊娠患者的生活質(zhì)量，應(yīng)盡早診斷和治療。目前，臨床主要采用彩超診斷輸卵管，可以觀察患者的子宮腔妊娠囊聲像，還可以根據(jù)血流信號(hào)鑒別真假孕囊，超聲檢查根據(jù)掃描部位的不同可分為腹部超聲掃描、經(jīng)陰道超聲掃描。

此次研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢查檢出率高于經(jīng)腹部超聲檢查（P<0.05），提示經(jīng)陰道超聲能顯著提升輸卵管妊娠檢出率。彩色多普勒超聲可以顯示輸卵管妊娠包塊周圍的血流信號(hào)，以紅細(xì)胞散射能量的總積分通過(guò)彩色編碼顯示血流速度或低流量的血流信號(hào)，有利于觀察異位妊娠患者妊娠包塊血流分布范圍和血管分級(jí)程度，以此判斷異位妊娠的情況。經(jīng)陰道超聲檢查出現(xiàn)6例漏診，可能與病灶較小，血流信號(hào)和回聲信號(hào)顯示困難有關(guān)，也可能與受精卵著床位置高、輸卵管妊娠位置較深、超過(guò)經(jīng)陰道掃查范圍等因素有關(guān)。宮內(nèi)假孕囊超聲表現(xiàn)為子宮稍大，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊聲像，子宮內(nèi)膜增厚，宮內(nèi)真孕囊超聲影像學(xué)表現(xiàn)為宮腔液性暗區(qū)，呈偏心環(huán)狀，孕囊周圍絨毛回聲光環(huán)，經(jīng)彩色多普勒超聲顯示宮內(nèi)真孕囊周圍血流信號(hào)豐富，故而有效鑒別真假孕囊，提高檢出率［5］。但經(jīng)腹部超聲檢查受到肥胖、膀胱充盈程度和腸道氣體等因素影響，而降低對(duì)輸卵管妊娠診斷敏感度，增加漏診情況，從而降低檢出率。經(jīng)陰道超聲頻率高，可以提高輸卵管孕囊的分辨率，還能直接接觸盆腔器官，更好地顯示卵黃囊、原始心管搏動(dòng)、胚芽等細(xì)致結(jié)構(gòu)，從而有效判斷妊娠包塊與卵巢的關(guān)系，不受膀胱充盈差異性的影響［6］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)附件包塊卵黃囊、胚芽、原始心管搏動(dòng)、宮內(nèi)假孕囊的檢出率高于經(jīng)腹部超聲檢查（P<0.05），與何平英［7］研究結(jié)果相一致。這提示經(jīng)陰道超聲檢查可以清晰顯示附件區(qū)結(jié)構(gòu)。這是因?yàn)榻?jīng)腹部超聲檢查注重宮腔內(nèi)檢查，而忽略附件區(qū)檢查，容易將宮腔內(nèi)假孕囊誤診為真孕囊，同時(shí)對(duì)較小或不典型病灶，難以檢出包塊細(xì)微結(jié)構(gòu)。經(jīng)陰道超聲探頭頻率較高，可以改善圖像質(zhì)量，還能在放大、動(dòng)態(tài)環(huán)境下多方位掃查，獲得動(dòng)態(tài)橫切面、縱切面和斜切面，充分顯示輸卵管妊娠包塊表現(xiàn)的膨大區(qū)域［8-9］。此外，在腹部施壓或探頭加壓的情況，也能觀察輸卵管包塊、卵巢與腸管的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，這些運(yùn)動(dòng)能清晰顯示附件區(qū)卵黃囊、原始血管搏動(dòng)、胚芽等圖像特征［10］，有利于區(qū)分卵巢黃體、輸卵管包塊等，提高輸卵管妊娠的確診率。黃體破裂聲像圖表現(xiàn)為附件區(qū)包塊及盆腔積液，與輸卵管妊娠聲像圖相似，但可根據(jù)血清檢查進(jìn)行鑒別診斷。

本研究結(jié)果顯示，相比于經(jīng)腹部超聲，經(jīng)陰道超聲對(duì)直徑<2 cm包塊、2.0～3.0 cm包塊檢出率較高（P<0.05）；當(dāng)輸卵管妊娠包塊直徑>3.0 cm，經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹部超聲檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這提示經(jīng)陰道超聲對(duì)包塊直徑<2 cm具有更好的檢出率，在早期異位妊娠診斷中具有顯著優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)檩斅压苋焉锇鼔K在不同時(shí)期，直徑會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，這也導(dǎo)致超聲成像出現(xiàn)差異。當(dāng)包塊增大，直徑增加，且輸卵管未破裂時(shí)，采用超聲檢查，可見(jiàn)附件區(qū)環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)液性暗區(qū)［11］；輸卵管妊娠包塊破裂時(shí)，附件區(qū)包塊較大，無(wú)清晰分界線，內(nèi)部回聲雜亂，盆腔可見(jiàn)大片液性暗區(qū)［12］。在診斷破裂型包塊或包塊直徑>3.0 cm時(shí)，經(jīng)腹部超聲掃描范圍廣，可以觀察到盆腔和腹腔內(nèi)積液量，而經(jīng)陰道超聲掃描范圍小，對(duì)于位置較高、較大的包塊有一定的局限性［13-14］。對(duì)流產(chǎn)型妊娠包塊，超聲表現(xiàn)為附件區(qū)包塊邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部出現(xiàn)液性暗區(qū)，呈高回聲，經(jīng)陰道超聲檢查卵巢外、子宮旁的妊娠囊，周圍包繞管道樣的液性暗區(qū)，盆腔積液少［15］。通過(guò)聲像特征、包塊直徑等參數(shù)診斷輸卵管妊娠具有顯著效果，但值得注意的是，輸卵管妊娠容易與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮角妊娠等相混淆，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤好發(fā)于葡萄胎清宮后患者，超聲表現(xiàn)為子宮增大，子宮肌層回聲不均勻，彩色多普勒顯示病灶為五彩混疊的高速血流信號(hào)；超聲檢查還容易將絨癌誤診為子宮角部宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠［16］。此外，宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠在超聲檢查中難以有效區(qū)分，可根據(jù)超聲觀察宮腔與孕囊之間的關(guān)系進(jìn)行區(qū)分。宮角與宮腔相通，若出現(xiàn)受精卵著床，可使子宮增大，呈不對(duì)稱，超聲還顯示周圍包繞完整的肌層回聲；輸卵管間質(zhì)不與宮腔相通，受精卵著床輸卵管間質(zhì)部后，超聲顯示周圍基層回聲包繞不完整或無(wú)肌層回聲包繞。

綜上所述，相比于經(jīng)腹部超聲檢查，經(jīng)陰道超聲檢查在早期輸卵管妊娠診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì)，可提高輸卵管妊娠檢出率和輸卵管妊娠超聲圖像檢出率。