顱腦超聲與MRI應(yīng)用在新生兒顱內(nèi)出血診斷中的臨床效果

杜俊彬，陳蘭妹，陳佳韻，翟玉霞*（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院.超聲科；.CT和MRI室，廣東 汕頭 5504）

新生兒顱內(nèi)出血是新生兒時期常見的一種腦損傷，由產(chǎn)傷、早產(chǎn)、缺氧缺血、凝血功能異常、腦血管畸形等多種原因引起，該疾病患兒可出現(xiàn)哭聲尖、精神反應(yīng)差、貧血、驚厥、面色蒼白等癥狀［1］。根據(jù)不同出血部位，顱內(nèi)出血主要分為腦室周圍-腦室內(nèi)出血、硬膜外出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血等類型，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血類型以腦室內(nèi)及腦室膜下出血為主，足月兒顱內(nèi)出血類型以脈絡(luò)從出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血為主。新生兒顱內(nèi)出血不同類型的臨床表現(xiàn)較相似，預(yù)后卻有較大的差異，同時早期癥狀無特異性，容易被忽視，進(jìn)而延誤最佳治療時機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥甚至死亡［2］。對此，臨床需重視新生兒顱內(nèi)出血的早期診斷和治療，采取有效影像學(xué)檢查診斷可以提高新生兒顱內(nèi)出血準(zhǔn)確率，其中磁共振成像和超聲診斷技術(shù)是篩查新生兒時期顱內(nèi)出血的主要手段［3］。為分析顱腦超聲與磁共振成像技術(shù)診斷新生兒顱內(nèi)出血的診斷準(zhǔn)確性，本研究選取2017年1月至2021年12月我院收治的60例新生兒顱內(nèi)出血患兒，探討超聲與磁共振成像對新生兒顱內(nèi)出血診斷的應(yīng)用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年12月我院收治的60例新生兒顱內(nèi)出血患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生天數(shù)≤28天；均行超聲、MRI檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并遺傳代謝性疾??；先天性畸形；伴急性感染或傳染病。其中男嬰39例、女嬰21例；早產(chǎn)28例、足月產(chǎn)32例；順產(chǎn)36例、剖宮產(chǎn)24例；年齡7 h～28天，平均（5.67±1.64）天；體重2.5～4.1（3.46±0.34）kg。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 顱腦超聲檢查 采用日立阿洛卡F37彩色超聲診斷儀，配備小兒心臟探頭、小凸陣探頭，線陣探頭，頻率2.5～10.0 MHz，確?；純禾幱诎察o或睡眠狀態(tài)，先經(jīng)前囟門進(jìn)行冠狀切面連續(xù)掃查，顯示兩側(cè)大腦半球、側(cè)腦室、脈絡(luò)叢情況，側(cè)動探頭觀察腦中線及腦室前角水平結(jié)構(gòu)。其次，將探頭旋轉(zhuǎn)90°，行矢狀面連續(xù)掃查，觀察大腦第三腦室、第四腦室、小腦及周圍腦組織回聲。最后，多角度、多切面掃查硬腦膜下腔、蛛網(wǎng)膜下腔、小腦等部位。因出血灶內(nèi)血液的聲阻抗與腦實(shí)質(zhì)、腦脊液存在較大的差異，血液不同聲阻抗形成界面，可引起回聲反射，所以腦內(nèi)出血病灶會出現(xiàn)的超聲影像學(xué)特征較獨(dú)特，影像學(xué)醫(yī)師可依據(jù)超聲影像學(xué)特征診斷新生兒顱內(nèi)出血情況。

1.2.2 顱腦MRI檢查 在患兒睡眠狀態(tài)下采用GE 3.0T MRI進(jìn)行檢查，選擇頭部正交線圈，給予多序列檢查。橫斷面T1加權(quán)成像（T1WI）掃描參數(shù)：掃描視野（FOV）24 cm，射頻脈沖重復(fù)時間（TR）1 750 ms，回波時間（TE）10 ms，反轉(zhuǎn)時間（TI）750 ms，層厚4 mm，矩陣288×224。橫斷面T2加權(quán)成像（T2WI）掃描參數(shù)：TR 3 000 ms，F(xiàn)OV、層厚與上述一致，TE 104 ms，矩陣320×256。橫斷面T2加權(quán)水抑制序列成像（T2-FLAIR）掃描參數(shù)：TI 2 200 ms，TR 840 ms，矩陣288×192，TE 125 ms，F(xiàn)OV 24 cm。擴(kuò)散加權(quán)成像掃描參數(shù)：FOV與上述一致，層厚4 mm，B值50/1 000，TR 2 000 ms，TE 76 ms，矩陣128×128。將采集的信息上傳至計算機(jī)工作站進(jìn)行后處理，由2名臨床經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)師閱片，并給出統(tǒng)一的診斷意見。因顱內(nèi)出血病灶中含有一定量的血紅蛋白的，其在MRI圖像上表現(xiàn)的信號與腦實(shí)質(zhì)和腦脊液各有差異，故醫(yī)師憑借該特征判斷患兒顱內(nèi)出血程度、出血位置、出血范圍。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 參照《實(shí)用新生兒學(xué)》［4］中新生兒顱內(nèi)出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患兒影像學(xué)檢查、病史、腦脊液檢查和臨床癥狀等綜合判斷，若影像學(xué)檢查明確出血部位、范圍、程度；具有呼吸改變、肌張力低下、顱內(nèi)壓增高等癥狀及體征；腦脊液壓力升高，鏡檢提示見腦脊液中存在一定數(shù)量紅細(xì)胞，判斷為顱內(nèi)出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法準(zhǔn)確率比較 60例新生兒顱內(nèi)出血患兒中，臨床確診腦實(shí)質(zhì)出血14例、硬膜下出血10例、蛛網(wǎng)膜下腔出血10例、腦室周圍-腦室內(nèi)出血26例。顱腦超聲診斷腦實(shí)質(zhì)出血11例、硬膜下出血3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例、腦室周圍-腦室內(nèi)出血25例。MRI診斷腦實(shí)質(zhì)出血13例、硬膜下出血8例、蛛網(wǎng)膜下腔9例、腦室周圍-室內(nèi)出血16例。顱腦超聲與MRI單獨(dú)診斷新生兒顱內(nèi)出血準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；顱腦超聲與MRI聯(lián)合診斷新生兒顱內(nèi)出血準(zhǔn)確率高于兩者單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見附表。

附表 兩種檢查方法準(zhǔn)確率比較[n（%）]

2.2 新生兒顱內(nèi)出血的圖像表現(xiàn)（1）顱內(nèi)出血超聲圖像表現(xiàn)：①腦實(shí)質(zhì)出血。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)塊狀高回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，多呈單個病灶；②硬膜下出血。大量出血，分辨力較差，大腦半球出現(xiàn)裂縫；③蛛網(wǎng)膜下腔出血。中腦裂隙，縱裂池伴回聲增強(qiáng)，腦溝回增粗；④腦室周圍-腦內(nèi)出血。側(cè)腦室前角尾狀核-丘腦溝出現(xiàn)高回聲光團(tuán)；雙側(cè)或一側(cè)腦室增寬，側(cè)腦室內(nèi)出現(xiàn)高回聲光團(tuán)；脈絡(luò)叢增粗，形態(tài)不規(guī)則。（2）顱內(nèi)出血MRI圖像表現(xiàn)：①腦實(shí)質(zhì)出血。T1、T2表現(xiàn)為高信號血腫周圍包繞一圈低信號環(huán)，血腫充分吸收，T1與T2表現(xiàn)低信號影，不均勻，呈斑點(diǎn)樣；②硬膜下出血。T1WI與T2WI呈高信號，處于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間，呈新月形；③蛛網(wǎng)膜下腔出血。處于軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，腦溝內(nèi)T1表現(xiàn)高信號，T2表現(xiàn)高信號；④腦室周圍-腦內(nèi)出血。T1WI表現(xiàn)血腫周邊高信號，中心等信號，血腫周圍水腫呈低信號，紅細(xì)胞膜完整，血腫T2WI表現(xiàn)低信號。

3 討論

新生兒顱內(nèi)出血，是因腦血管破裂造成血液外溢至顱腔所致，許多腦血管發(fā)育異常、腦顱內(nèi)外病變、血液疾病均可引發(fā)新生兒顱內(nèi)出血，臨床常見于新生兒產(chǎn)傷、顱腦外傷、缺氧致顱內(nèi)出血［5］。早期準(zhǔn)確診斷對爭取新生兒顱內(nèi)出血患兒治療時間窗尤為關(guān)鍵，若不及時診治，就會進(jìn)一步損傷腦細(xì)胞和神經(jīng)組織，造成腦癱，甚至死亡。目前，臨床主要采用腦脊液穿刺、硬膜下穿刺、顱腦超聲、顱腦CT和磁共振等技術(shù)綜合診斷，可提高新生兒顱內(nèi)出血診斷的準(zhǔn)確率。其中顱腦超聲與MRI是臨床診斷新生兒顱內(nèi)出血的最主要手段，超聲診斷多用于囟門未閉合的新生兒，觀察顱內(nèi)二維結(jié)構(gòu)，超聲對新生兒大腦中央?yún)^(qū)如基底節(jié)及其相鄰區(qū)域病變的識別率較高，根據(jù)回聲的改變顯示損傷區(qū)域的范圍，并動態(tài)觀察治療前后的轉(zhuǎn)歸變化；彩色多普勒超聲技術(shù)在顱腦疾病的檢查中的廣泛應(yīng)用，動態(tài)檢測腦血流各項參數(shù)情況能夠比較客觀、真實(shí)地反映顱內(nèi)出血發(fā)生后腦血流的變化，可以為臨床提供更詳細(xì)的大腦血流動力學(xué)信息。MRI是一種斷層成像技術(shù)，利用磁共振原理從人體組織中獲取電磁信號，將信號重建人體信息，該技術(shù)與CT有許多共同點(diǎn)，可以顯示顱內(nèi)水腫或血腫密度、分布，還能得到各方向的斷層圖像和三維圖像，對明確新生兒顱內(nèi)出血的病因與病灶位置具有較高的靈敏度［6］。

本研究結(jié)果顯示，顱腦超聲對新生兒顱內(nèi)出血檢出率為71.67%，MRI對新生兒顱內(nèi)出血檢出率為76.67%，兩者單獨(dú)診斷新生兒顱內(nèi)出血檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；顱腦超聲與MRI聯(lián)合診斷新生兒顱內(nèi)出血檢出率為91.67%，高于兩者單獨(dú)診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。繆雨田等［7］研究也一致認(rèn)為顱腦超聲與MRI均可診斷不同病因類型的新生兒顱內(nèi)出血，同時聯(lián)合診斷可以減少漏診情況。顱腦超聲是新生兒顱內(nèi)出血的常用手段，床旁持續(xù)頭顱超聲檢查可以記錄患兒顱內(nèi)出血開始時間、出血分布情況和嚴(yán)重程度，便于實(shí)時監(jiān)測患兒的病情，無需搬動患兒，具有便捷性和可重復(fù)操作性，但是超聲檢查伴中線移位的大腦表面硬膜下血腫，對幕下出血診斷分辨力較差，故而顱腦診斷新生兒顱內(nèi)出血還是存在應(yīng)用局限性。相比于超聲診斷，MRI對顱腦軟組織結(jié)構(gòu)顯示清晰度較高，多序列成像可以提供更豐富的影像信息，有利于提高新生兒顱內(nèi)出血準(zhǔn)確率。但MRI也存在一定的缺陷，如無法床旁開展檢查、需要充分鎮(zhèn)靜、所需時間較長、檢查費(fèi)用昂貴、檢查空間封閉、噪音較大等。因此，兩者互補(bǔ)可以更全面觀察新生兒蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、腦室內(nèi)出血情況，有效提高不同類型顱內(nèi)出血準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果顯示顱腦超聲診斷腦室周圍-腦室內(nèi)出血準(zhǔn)確率高于MRI，這是因為超聲對血紅蛋白量極低的吸收期出血灶敏感度較高，而MRI對腦脊液和出血灶信號差異并不明顯，故而超聲診斷腦室周圍-腦室內(nèi)出血準(zhǔn)確率較高；此外，超聲可以高度清晰顯示顱腦中心部位的出血，對蝶鞍區(qū)、丘腦區(qū)域的出血檢出率較高，同時超聲探頭可以探及直徑2 mm的出血灶，因此對腦室周圍及腦室內(nèi)出血診斷敏感性較高［8］。MRI對微小出血病灶顯示清晰度較低，尤其是出血時間<2天的急性期出血和超急性期出血的腦室周圍及腦室內(nèi)出血，該時期患兒出血流動性較小，與腦室內(nèi)腦脊液在磁共振成像顯示的信號差異較小，所以MRI對腦室周圍-腦室內(nèi)出血漏診例數(shù)較多［9-10］。本研究結(jié)果顯示，不同類型顱內(nèi)出血在超聲與MRI檢查上的圖像表現(xiàn)均存在較大的差異，提示采用超聲與MRI診斷不同類型顱內(nèi)出血的特異性較高，無誤診情況。俞秋雨［11］研究也認(rèn)為超聲與MRI在診斷不同類型新生兒顱內(nèi)出血中均有較高的應(yīng)用價值。這是因為顱內(nèi)出血增多時通常伴側(cè)腦室、脈絡(luò)叢增寬，隨著出血時期的不同，出血灶超聲表現(xiàn)也隨之改變；若顱內(nèi)出血早期的出血量較少，病灶呈淡薄且低的強(qiáng)回聲；出血吸收期時，病灶在高回聲內(nèi)呈囊腔或液暗區(qū)；出血穩(wěn)定期時，出血灶超聲表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)，邊界清晰，回聲均勻。不同類型顱內(nèi)出血的MRI表現(xiàn)也各有所異，主要根據(jù)不同出血時期表現(xiàn)不同信號。超急性期出血患兒表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號；急性期出血表現(xiàn)T1WI周圍高中央低信號，T2WI低信號。根據(jù)不同出血位置，MRI表現(xiàn)也不同，腦實(shí)質(zhì)出血表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)信號異常，硬膜下出血表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下信號異常，蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為腦溝內(nèi)信號異常，腦室周圍及腦室內(nèi)出血表現(xiàn)為腦室內(nèi)信號異常且伴有腦室擴(kuò)張。值得注意的是，超聲檢查在腦實(shí)質(zhì)出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下出血均存在漏診情況。這可能是因為顱腦邊緣超聲波物理特性和顱骨遮擋，導(dǎo)致超聲不易鑒別顱腦外圍組織和出血情況，所以對顱腦邊緣的腦實(shí)質(zhì)出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷準(zhǔn)確度較低［12］。MRI可以多方位、多序列、多軸向檢查，掃描范圍較廣，而且空間分辨率高，可以清晰顯示硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血情況，對上述顱內(nèi)出血檢出率較高。因此，受到顱內(nèi)出血范圍大小、部位和出血時期不同等因素的影響，顱腦超聲與MRI診斷均會出現(xiàn)漏診病例，故而本研究建議根據(jù)實(shí)際情況，采取顱腦超聲與MRI聯(lián)合診斷，取長補(bǔ)短，更清晰、全面顯示新生兒顱內(nèi)出血患兒不同出血位置、出血時期和出血程度，有利于提升該疾病診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，采用顱腦超聲與MRI可以有效診斷不同類型顱內(nèi)出血，超聲對腦室周圍-腦室內(nèi)出血診斷具有優(yōu)勢，MRI對硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷具有優(yōu)勢。