腔鏡全乳暈聯(lián)合腋窩入路與胸乳入路治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的對比分析*

廖觀生，吳聰，徐敏娜，李德祥（惠州市中心人民醫(yī)院甲狀腺外科，廣東 惠州 516000）

傳統(tǒng)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)切口較大，影響術(shù)后美觀，對女性患者的生活質(zhì)量造成了一定的不良影響［1-2］。隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腔鏡以其頸前無疤、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，在甲狀腺手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。腔鏡甲狀腺切除術(shù)有多種入路，胸乳入路最為常用，術(shù)野理想，但是由于操作間隙狹小，可能會出現(xiàn)較大腫物難以切除或標(biāo)本難以完整取出的情況，需要術(shù)中剪開腫物，分次取出，增加了腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［3］。此外胸前壁血運較差且組織致密，術(shù)后切口容易形成瘢痕組織，不僅給患者帶來瘙癢、隱痛等不適，且影響術(shù)后美觀。為了解決胸乳入路的不足之處，筆者將胸乳入路改良為全乳暈聯(lián)合腋窩入路，腋窩切口2～3 cm且隱蔽，可輔助術(shù)中操作，并兼顧較大腫物的完整取出和術(shù)后美容等需求。本研究擬對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者采取不同的腔鏡手術(shù)入路，探究全乳暈聯(lián)合腋窩入路在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年9月我院收治的85例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，按照手術(shù)入路的不同分為全乳暈聯(lián)合腋窩入路組40例和胸乳入路組45例。全乳暈聯(lián)合腋窩入路組中男2例、女38例；年齡25～40（34.51±4.57）歲；單側(cè)5例、雙側(cè)35例；腫物 直 徑3.4～5.8（4.14±0.63）cm；BMI：18.5～23.6（20.13±1.68）kg/m2。胸乳入路組中男3例、女42例；年齡27～39（32.46±5.12）歲；單側(cè)7例、雙側(cè)38例；腫物直徑3.0～5.5（4.27±0.79cm；BMI：18.0～23.0（20.68±1.37）kg/m2。兩組患者在年齡、腫物直徑、側(cè)別、BMI等一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；具有手術(shù)指征[5]（病理活檢高度懷疑惡性病變，患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀），腫物直徑3～6 cm，且18.5≤BMI<24.0 kg/m2；瘢痕體質(zhì)患者；患者有美容要求，自愿行全乳暈聯(lián)合腋窩入路或胸乳入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺腫瘤惡性病變的患者；合并甲亢者；合并凝血功能障礙；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.3 方法

1.3.1 全乳暈聯(lián)合腋窩入路 氣管插管全麻后，患者取改良截石位，將患者肩部墊高，使頭部后仰，充分外展患側(cè)上肢，常規(guī)消毒鋪單，分別于患者右側(cè)乳暈邊緣內(nèi)側(cè)、外側(cè)和左側(cè)乳暈邊緣內(nèi)側(cè)作弧形切口，切口長度分別為1 cm（觀察孔）、0.5 cm（輔助操作孔）、0.5 cm（主操作孔）。手術(shù)醫(yī)師通過皮下和深筋膜之間的組間腔隙插入相應(yīng)孔徑大小的trocar，再輔以超聲刀和電凝鉤，充分分離頸部筋膜層，建立皮下手術(shù)空間；然后在患側(cè)腋窩皺襞切開，長度2～3 cm，沿胸大肌表面、胸鎖乳突肌上方插入10 mm trocar，術(shù)中此插入抓鉗或分離鉗輔助手術(shù)，術(shù)中還需注意保護喉返神和甲狀旁腺，切除腫物、裝袋，腋窩trocar取出。止血、放置引流管，逐層閉合切口。

1.3.2 胸乳入路 氣管插管全麻后，患者取改良截石位，常規(guī)消毒鋪單，先在患者前胸的皮下組織注入約30 ml的“膨脹液”（腎上腺素生理鹽水1：500），分離棒呈扇形鈍性分離胸部、頸部的皮下組織。分別在患者胸前兩乳頭連線中點偏右1 cm處、左乳暈10～11位點、右乳暈1～2點做一弧形切口，長度分別為10 mm、5 mm、5 mm，然后插入相應(yīng)孔徑大小的trocar，CO2充氣，再輔以超聲刀和電凝鉤，分離甲狀腺腺葉，提起甲狀腺及腫物并切除。標(biāo)本切除后經(jīng)胸前切口取出，其他同全乳暈聯(lián)合腋窩入路。

1.3 術(shù)后 所有患者出院后1個月回門診復(fù)診，評估手術(shù)切口滿意度。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)和切口滿意度。

1.4.1 術(shù)中 相關(guān)指標(biāo)于術(shù)中記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)標(biāo)本完整取出率（手術(shù)標(biāo)本一次性完整取出，無需切開標(biāo)本）、術(shù)中有無中轉(zhuǎn)開放情況出現(xiàn)。

1.4.2 術(shù)后恢復(fù) 相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生情況于術(shù)后記錄兩組患者的飲食恢復(fù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管所需時間、術(shù)后12 h、24 h和48 h的疼痛情況和并發(fā)癥發(fā)生情況（如聲音嘶啞、手足麻木、術(shù)后出血等）。疼痛情況采用視覺模擬疼痛評分（VAS）［6］，總分為10分，得分越高，患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4.3 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo) 包含兩組患者的住院時間和住院總費用，于患者出院前記錄。

1.4.4 切口滿意度［7］于患者出院后1個月回門診復(fù)診時，采用數(shù)字評分系統(tǒng)（NSS）評估患者對手術(shù)切口的滿意度，總分為10分，得分越高，患者越滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，無術(shù)中中轉(zhuǎn)開放的情況出現(xiàn)；兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；全乳暈聯(lián)合腋窩入路組術(shù)中出血量多于胸乳入路組，手術(shù)標(biāo)本完整取出率高于胸乳入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別全乳暈聯(lián)合腋窩入路組胸乳入路組t/χ2 P n 40 45手術(shù)時間（min）146.41±10.15 148.34±12.41 0.935 0.351術(shù)中出血量（ml）24.15±6.54 16.48±4.96 6.131<0.01手術(shù)標(biāo)本完整取出例數(shù)[n（%）]40（100.00）34（80.00）4.504 0.033

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者飲食恢復(fù)時間、術(shù)后引流量和術(shù)后拔管所需時間、術(shù)后疼痛情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別全乳暈聯(lián)合腋窩入路組胸乳入路組t P n 40 45飲食恢復(fù)時間（h）15.41±2.68 14.86±2.54 0.308 0.758術(shù)后引流量（ml）61.23±5.21 60.89±4.96 0.652 0.515術(shù)后拔管所需時間（d）3.46±0.96 3.32±1.01 0.319 0.749 VAS評分（分）術(shù)后12 h 2.76±0.54 2.84±0.61 0.636 0.526術(shù)后24 h 2.54±0.64 2.43±0.75 0.722 0.471術(shù)后48 h 1.81±0.46 1.92±0.43 1.139 0.257

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者聲音嘶啞、手足麻木和術(shù)后出血等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)、NSS評分比較兩組患者住院時間、住院總費用等衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；全乳暈聯(lián)合腋窩入路組患者NSS評分高胸乳入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)、NSS評分比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)、NSS評分比較（±s）

組別全乳暈聯(lián)合腋窩入路組胸乳入路組t P n 40 45住院時間（d）5.16±1.54 5.27±1.62 0.319 0.749住院總費用（萬元）1.23±0.21 1.15±0.30 1.407 0.163 NSS評分（分）7.24±1.33 6.23±1.45 3.332 0.001

3 討論

近年來，隨著生活環(huán)境和人們生活方式的改變，甲狀腺疾病發(fā)病率也隨之增長，尤其是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，女性尤為多見。目前對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病機制尚未完全明確，主要與碘缺乏、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常、胰島素抵抗、TSHr基因突變的因素有關(guān)［8-9］。由于疾病的影響，患者可出現(xiàn)高代謝狀態(tài)、頸部疼痛、呼吸不暢、吞咽不適等臨床癥狀，或影響美觀，對患者日常生活造成不良影響。如若患者出現(xiàn)了局部壓迫癥狀且病理活檢提示疑似惡性病變，應(yīng)盡早采取手術(shù)切除為宜［10］。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)高清放大，視野清楚，創(chuàng)傷小，且術(shù)后頸部無瘢痕，手術(shù)切口疤痕較小，深受臨床醫(yī)師和患者的喜愛［11］。

本研究結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)均順利完成，無術(shù)中中轉(zhuǎn)開放的情況出現(xiàn)。兩組患者在術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)入路療效相當(dāng)，且全乳暈聯(lián)合腋窩入路無明顯并發(fā)癥和醫(yī)療費用的增加。全乳暈聯(lián)合腋窩入路是在胸乳入路的基礎(chǔ)上改良而來，將長度為10 mm的手術(shù)切口從胸口皮膚轉(zhuǎn)移至腋窩皮膚褶皺處，該處皮下組織疏松，有利于手術(shù)腔隙的建立，提高了手術(shù)標(biāo)本完整取出率。但是伴隨而來的手術(shù)損傷更大，因此全乳暈聯(lián)合腋窩入路術(shù)后出血量更大，但兩組手術(shù)時間整體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨訪時全乳暈聯(lián)合腋窩入路組患者NSS評分高于胸乳入路組患者NSS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩種入路均在前胸乳暈側(cè)有長度為5 mm的小切口。但因前胸乳暈皮膚有明顯的色素沉著，術(shù)后瘢痕不明顯，不影響美觀［12-13］。胸乳入路trocar入口位置位于前胸，該處皮膚張力較大且薄，容易形成瘢痕組織，且患者術(shù)后常覺手術(shù)瘢痕處瘙癢隱痛［14-15］。全乳暈聯(lián)合腋窩入路將trocar入口位置轉(zhuǎn)移至腋窩褶皺處，該處皮膚張力較低，術(shù)后手術(shù)瘢痕隱蔽，不容易被發(fā)現(xiàn)，且不會引起患者的不適。本研究尚存在一些不足之處，如樣本量太小，國內(nèi)外相似文獻太少，無法進行充分的對比論證等，未來將考慮擴大樣本量，進行深一步探討。

綜上所述，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療中，與胸乳入路相比，全乳暈聯(lián)合腋窩入路手術(shù)標(biāo)本完整取出率更高，在腫瘤切除的應(yīng)用中可有效防止種植；且切口更為隱蔽，患者滿意度更高。