消化內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)與外科胸腔鏡切除術(shù)治療食管平滑肌瘤療效差異的研究*

李恒，陳瑰榮，陳宗浩(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524002)

食管平滑肌瘤起源于食管壁固有肌層，是食管常見的黏膜下腫瘤。若腫瘤體積較小時，絕大多數(shù)無癥狀，或有輕度吞咽梗咽感、胸骨后疼痛等表現(xiàn)。雖然食管平滑肌瘤為良性腫瘤，但存在惡變傾向，故多認(rèn)為應(yīng)盡早手術(shù)切除［1］。在上個世紀(jì)90年代初，電視胸腔鏡技術(shù)自開展以來，以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已逐步取代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為了治療食管平滑肌瘤的首選術(shù)式［2］。然而，在食管平滑肌瘤未引起明顯臨床癥狀和惡變以前，是否有行外科手術(shù)切除的必要性，一直是困擾臨床醫(yī)生的問題。隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)不斷發(fā)展和提高，消化內(nèi)鏡治療食管平滑肌瘤是安全可行的［3］。但至今國內(nèi)關(guān)于這兩種微創(chuàng)手術(shù)獨立治療食管平滑肌瘤的臨床對比研究報道甚少。本文選取2012年2月至2020年2月我院接受消化內(nèi)鏡下食管平滑肌瘤剝離術(shù)或切除術(shù)，或外科胸腔鏡切除術(shù)，治療直徑<2.5 cm且邊界清晰食管平滑肌瘤的病例，探討兩種治療方法之間的差異，進(jìn)一步探討消化內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)是否可取代胸腔鏡手術(shù)，為食管平滑肌瘤患者最佳的手術(shù)方式。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2020年2月在我院分別接受消化內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)或切除術(shù)，和外科胸腔鏡切除術(shù)治療直徑<2.5 cm且邊界清晰食管平滑肌瘤患者71例。將接受消化內(nèi)鏡下食管平滑肌瘤剝離術(shù)或切除術(shù)的63例患者納入試驗組，將8例接受外科胸腔鏡切除術(shù)治療的患者納入對照組。試驗組中男38例、女25例；年齡25～67（51.9±8.4）歲。對照組中男5例、女3例；年齡21～61（42.3±12.2）歲。兩組患者性別、年齡等比較，無顯著差異(P<0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲內(nèi)鏡檢查提示食管腫瘤起源于固有肌層或黏膜肌層且邊界清晰無轉(zhuǎn)移；（2）腫瘤直徑為0.5～2.5 cm之間；（3）干預(yù)措施：獨立行消化內(nèi)鏡治療或胸腔鏡手術(shù)切除；（4）術(shù)后病理及免疫組化確診為平滑肌瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時合并其他部位腫瘤切除病例；（2）腫瘤直徑<2.5 cm或<0.5 cm；（3）患者年齡<18歲或<80歲者；（4）術(shù)后病理診斷為非平滑肌瘤。

1.3 方法 所有患者術(shù)前先行超聲胃鏡檢查，確定食管腫瘤的位置處于固有肌層或黏膜肌層，大小為直徑在0.5～2.5 cm之間，且邊界清晰。試驗組患者接受消化內(nèi)鏡下食管平滑肌瘤剝離術(shù)（ESD）或切除術(shù)（EMR）。ESD：于距腫瘤周圍0.5 cm處做環(huán)形標(biāo)記，在標(biāo)記處黏膜下注射含美蘭的1∶10萬腎上腺素生理鹽水，或者靛胭脂、玻璃酸鈉、甘油果糖及生理鹽水混合液，使腫瘤抬起，在標(biāo)記范圍內(nèi)進(jìn)行反復(fù)剝離，同時應(yīng)用電凝術(shù)及止血鉗止血，完整剝離腫物，予以氬氣刀處理創(chuàng)面，最后用鈦夾封閉創(chuàng)面，創(chuàng)面處理完成后緩慢退鏡。EMR：標(biāo)記及注射方法同ESD術(shù)，腫瘤抬起后，用圈套器切除腫瘤，切除后創(chuàng)面處理同ESD術(shù)。對照組患者接受胸腔鏡切除術(shù)治療食管平滑肌瘤。患者取左側(cè)臥位90°，按常規(guī)消毒、鋪巾、切口膠。取右腋中線第7肋間做一小切口置入胸腔鏡。于右側(cè)腋前線第4肋間做一小切口為操作孔。探查胸腔內(nèi)無積液，無黏連。游離食管部分，切開肌層，在黏膜層外以鈍性、銳性相結(jié)合沿食管腫瘤表面分離腫瘤，完整摘除并取出，予4號可吸收線縫合肌層。再次檢查胸腔內(nèi)有無明顯積液，檢查食管表面及胸腔內(nèi)創(chuàng)面無活動性出血和異物殘留。于胸腔鏡入口置入一20F胸管引流，縫合胸壁切口。所有患者術(shù)后禁食、胃腸外營養(yǎng)，按病情需要留置胃管、抗感染治療。

1.4 臨床觀察指標(biāo)（1）對比兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)后胃管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥；（2）對比兩組患者術(shù)后半年復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)耗時、術(shù)后胃管留置時間、術(shù)后住院時間比較 試驗組患者手術(shù)平均耗時為（49.76±14.43）min，明顯短于對照組的（83.75±14.08）min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組患者術(shù)后平均留置胃管時間為（1.13±1.90）天，術(shù)后平均住院時間為（5.84±1.49）天，均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)后留置胃管時間、術(shù)后住院時間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)后留置胃管時間、術(shù)后住院時間比較(±s)

組別試驗組對照組n 63 8手術(shù)平均耗時(min)49.76±14.43 83.75±14.08術(shù)后平均留置胃管時間（天）1.13±1.90 3.75±2.77術(shù)后平均住院時間(天)5.84±1.49 8.38±1.77

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組患者發(fā)生術(shù)后出血3例，術(shù)后穿孔及急性腹膜炎1例；對照組均無術(shù)后出血、穿孔、急性腹膜炎的并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者術(shù)后半年均復(fù)查胃鏡，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

3 討論

食管平滑肌瘤占所有食管良性病變的70%～80%，絕大多數(shù)食管平滑肌瘤起源于固有肌層，少數(shù)起源于黏膜肌層，以單發(fā)多見，可呈類圓形、馬蹄形、啞鈴狀及螺旋形盤繞等不規(guī)則形狀，質(zhì)地較韌，有較為完整的纖維包裹，可向食管腔內(nèi)或腔外緩慢生長。隨著電子胃鏡的普及及超聲胃鏡的開展，食管平滑肌瘤發(fā)現(xiàn)率越來越高。雖然大部分患者沒有癥狀，但李曉明等報道，食管平滑肌瘤的惡變率為16.7%［4］。因此即使無臨床癥狀，一旦診斷明確，均應(yīng)建議手術(shù)治療。

有學(xué)者認(rèn)為［5］，電視輔助胸腔鏡手術(shù)，相對傳統(tǒng)開胸手術(shù)，具有手術(shù)切口更小、手術(shù)時間更短，出血量更少、住院時間更短、炎癥反應(yīng)更輕的優(yōu)點，尤其是對于治療直徑<5 cm的食管平滑肌瘤［6］。而對于直徑<1 cm食管平滑肌瘤，張瑞杰［7］認(rèn)為若患者個人意愿強烈，也可行胸腔鏡手術(shù)切除。但潘海彬等［8］認(rèn)為胸腔鏡難以在術(shù)中對食管小腫瘤進(jìn)行定位，無法進(jìn)行食管黏膜的觀察，應(yīng)行胃鏡協(xié)助定位及觀察。本研究中，行外科胸腔鏡切除食管平滑肌瘤的患者均無發(fā)生術(shù)后出血、穿孔、急性腹膜炎的并發(fā)癥，術(shù)后半年胃鏡未見復(fù)發(fā)，胸腔鏡治療食管平滑肌瘤是安全有效的。因此，對于直徑較小的食管平滑肌瘤，胸腔鏡手術(shù)有優(yōu)點，也有不足。

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EMR和ESD治療食管平滑肌瘤，取得了較好的治療效果［9］。EMR和ESD術(shù)均是在黏膜下注射使腫物抬起后，進(jìn)行腫物切除。兩者不同在于，EMR直接使用電圈套器切除，用于處理直徑小于2 cm或黏膜下層以上的腫物，ESD則是在視野范圍下，進(jìn)行黏膜下逐層剝離，對判斷電切深度、病變分界、處理術(shù)中出血有較大優(yōu)勢，可切除直徑<2 cm或深度超過黏膜下層的腫物［10］，故現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于切除粘膜下層腫瘤。創(chuàng)面潰瘍、出血及穿孔是內(nèi)鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥，其中出血最常見。有研究指出［11］，術(shù)中靈活使用熱活檢鉗和高頻電刀及時止血是防止出血的關(guān)鍵。本研究中，使用內(nèi)鏡手術(shù)的患者術(shù)后出血發(fā)生率為4.76%，穿孔及急性腹膜炎發(fā)生率為1.59%。術(shù)后出血的患者經(jīng)內(nèi)鏡下電凝及氬氣止血治療后，創(chuàng)面無再出血，也無遲發(fā)性出血，術(shù)后恢復(fù)好。發(fā)生術(shù)后穿孔及急性腹膜炎的1例患者需行外科開胸切除穿孔食管段，予積極抗感染2周，恢復(fù)良好出院。對比試驗組及對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。消化內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)切除食管平滑肌瘤是安全的。

本研究中試驗組患者術(shù)后半年復(fù)查胃鏡均無復(fù)發(fā)，消化內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)能有效切除食管平滑肌瘤。對比兩組患者的術(shù)中耗時、留置胃管天數(shù)及住院天數(shù)，試驗組均明顯短于對照組。在同樣是低風(fēng)險及完整切除的前提下，消化內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)比胸腔鏡切除食管平滑肌瘤，操作更簡單，更利于患者的恢復(fù)。

綜上所述，與外科胸腔鏡手術(shù)相比，消化內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)切除直徑<2.5 cm且邊界清晰的食管平滑肌瘤同樣是安全有效，而且操作更簡單，創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)更快，應(yīng)作為臨床上的首選方法推廣使用。