帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片在腦卒中后失眠患者中的應(yīng)用

韓笑，楊雪（.天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院；.天津市薊州區(qū)安定醫(yī)院，天津 30900）

失眠是一種由多種因素引起的睡眠障礙，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、日間功能受損等，腦卒中患者經(jīng)治療后通常存在不同程度的神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙、情緒障礙等癥狀，對(duì)患者學(xué)習(xí)、工作均帶來(lái)較大影響［1］。且長(zhǎng)時(shí)間的睡眠、情緒障礙，容易導(dǎo)致患者進(jìn)一步發(fā)展為抑郁癥。因此，采取有效方法治療腦卒中后失眠患者十分必要。氟哌噻噸美利曲辛片是一種三環(huán)類抗抑郁藥物，可有效作用大腦神經(jīng)中樞，改善患者神經(jīng)衰弱、焦慮等情緒，改善患者睡眠質(zhì)量［2］。但腦卒中后失眠病因復(fù)雜，單一用藥療效有限，需聯(lián)合其他藥物以強(qiáng)化療效。帕羅西汀具有改善驚恐障礙、焦慮癥、抗抑郁和鎮(zhèn)靜的作用，多被用于腦卒中合并抑郁或失眠患者中［3］。本研究將重點(diǎn)觀察帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中后失眠的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月治2018年3月我院收治的80例腦卒中后失眠患者。根據(jù)門診號(hào)單雙號(hào)分為對(duì)照組和觀察組各40例。觀察組中男20例、女20例；年齡50～70（56.82±6.15）歲；腦梗死部位：基底核區(qū)側(cè)腦室體旁16例、丘腦15例、腦干9例；梗死面積：4.21～7.14（5.64±0.23）cm2；病程1～8（3.42±1.05）個(gè)月；失眠程度：輕度7例、中度23例、重度10例。對(duì)照組中男21例、女19例；年齡50～70（57.12±6.41）歲；腦梗死部位：基底核區(qū)側(cè)腦室體旁15例、丘腦15例、腦干10例；梗死面積：4.23～7.12（5.65±0.22）cm2；病程1～7（3.36±1.02）個(gè)月；失眠程度：輕度8例、中度24例、重度8例。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性?；颊呋蚣覍倬橥獠⒑炇鹜鈺?shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查確診；失眠癥符合《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》［5］中診斷標(biāo)準(zhǔn)。②腦卒中發(fā)病前睡眠質(zhì)量正常。③入院前未接受相關(guān)治療；④依從性好，可耐受本研究用藥。⑤腦卒中經(jīng)治療后病情穩(wěn)定；⑥臨床資料完整，包括本次研究所需資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器疾病者；②有精神病史者；③合并良惡性腫瘤者。

1.3 方法 兩組患者入院后均行抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、改善腦循環(huán)代謝、控制血壓等常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，口服氟哌噻噸美利曲辛片（生產(chǎn)廠家：H.Lundbeck A/S，注冊(cè)證號(hào)H20171104），口服，2片/天，早晨和中午各1片，嚴(yán)重者早晨劑量可增至2片，每日最多4片，療程為1個(gè)月。觀察組加用帕羅西?。ㄉa(chǎn)廠家；中美天津史克制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043），口服，1次/天，初始劑量為20 mg/次，早餐時(shí)服用，連續(xù)服用2周，根據(jù)患者情況，若需增加劑量，可按照10 mg/周遞增，每日服用最大劑量不得高于50 mg，療程為1個(gè)月。

1.4 臨床觀察指標(biāo)（1）療效：治療1個(gè)月后，參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］判定。痊愈：患者夜間睡眠時(shí)間超過(guò)6 h，醒后充滿精力。顯效：患者有效睡眠時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)3 h，睡眠深度明顯加深。有效：患者有效睡眠時(shí)間延長(zhǎng)不足3 h，睡眠深度有所改善。無(wú)效：患者的有效睡眠時(shí)間、睡眠深度均無(wú)明顯變化，甚至加重。總有效=痊愈+顯效+有效。（2）睡眠質(zhì)量評(píng)估：分別于治療前、治療1個(gè)月時(shí)，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）［7］評(píng)估兩組患者睡眠質(zhì)量：該量表由18個(gè)條目、7個(gè)因子組成，每條按0～3分4個(gè)等級(jí)計(jì)分，累計(jì)得分為總分，總分21分，分值越低，代表睡眠質(zhì)量越好。（3）焦慮程度：分別于治療前、治療1個(gè)月時(shí)，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［8］評(píng)估兩組患者焦慮程度。SAS量表包含20個(gè)條目，所有條目均采用采用4級(jí)評(píng)分法（1～4分），總分共計(jì)80分，總分范圍為20～80分，得分越高，表明焦慮程度越嚴(yán)重。（4）不良反應(yīng)：包括惡心，頭暈，口干。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。所有計(jì)量資料均采用Shapiro-Wlik正態(tài)分布檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療1個(gè)月，觀察組總有效率為92.50%，高于對(duì)照組的75.00%（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組睡眠質(zhì)量比較 治療前，兩組PSQI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1個(gè)月，兩組PSQI評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組PSQI評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組PSQI評(píng)分比較（±s，分）

組別 n觀察組 40對(duì)照組 40 t P治療前17.36±1.21 17.32±1.22 0.147 0.883治療1個(gè)月6.27±0.35 8.37±0.41 24.638<0.01 t 55.684 43.980 P<0.01<0.01

2.2 兩組焦慮程度比較 治療前，兩組SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1個(gè)月，兩組SAS評(píng)分較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組SAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組SAS評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t P n 40 40治療前55.67±3.41 55.56±3.45 0.143 0.886治療1個(gè)月33.21±2.36 38.93±2.52 10.478<0.01 t 34.254 24.618 P<0.01<0.01

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組有3例發(fā)生不良反應(yīng)，其中1例惡心，1例頭暈，1例口干，總發(fā)生率7.50%；觀察組有5例發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例惡心，2例頭暈，1例口干，總發(fā)生率12.50%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.139，P=0.709）。

3 討論

腦卒中后常伴有不同程度的偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)異常等功能性障礙，對(duì)患者軀體和身心造成極大影響，機(jī)體疲倦、神經(jīng)緊張引起早醒、入睡難、夢(mèng)魘等，進(jìn)而發(fā)展為失眠。氟哌噻噸美利曲辛片有一定的鎮(zhèn)靜安眠作用，可在一定程度上改善失眠癥狀［2］。但腦卒中后失眠由多種因素引起，單獨(dú)使用氟哌噻噸美利曲辛片治療效果并不理想，需尋求其他藥物聯(lián)合治療。帕羅西汀是臨床常用于抗抑郁的藥物，具有起效快，耐受性好等特點(diǎn)，可有效改善大腦系統(tǒng)紊亂等癥狀，改善患者睡眠質(zhì)量［9］。

本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月，觀察組SAS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片可有效改善患者焦慮程度。有研究顯示，焦慮可通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，阻礙神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，進(jìn)而影響患者的睡眠質(zhì)量［10-11］。分析原因在于，帕羅西汀進(jìn)入機(jī)體后，可修復(fù)因腦卒中導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)傳輸通路的阻礙，維持5-HT和去甲腎上腺素的軸突通過(guò)深層皮質(zhì)到達(dá)額葉皮質(zhì)傳遞通路的通暢，保證了神經(jīng)信號(hào)傳遞的穩(wěn)定，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)平衡，進(jìn)而改善焦慮癥狀；且帕羅西汀可與神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的變構(gòu)位點(diǎn)結(jié)合，減少神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，提高突觸間隙對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的吸收，改善神經(jīng)遞質(zhì)的有效含量，從而促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞功能恢復(fù)，維持大腦正常的生理功能，以此達(dá)到緩解焦慮癥狀、改善睡眠質(zhì)量作用［12］。而氟哌噻噸美利曲辛片通過(guò)刺激突觸前膜中多巴胺受體，可促進(jìn)多巴胺合成與釋放，提升其在突觸間隙的濃度，并抑制突觸前膜對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，提高突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)的含量，從而改善患者大腦神經(jīng)中樞功能，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)興奮性，利于改善患者的情緒，緩解患者的焦慮癥狀，進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量［13］。因此，帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片用于腦卒中后失眠患者中，可通過(guò)有效緩解焦慮，改善睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果還顯示，治療1個(gè)月，觀察組總有效率高于對(duì)照組，PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片可提高腦卒中后失眠患者臨床療效，有效改善患者睡眠質(zhì)量。分析原因在于，帕羅西汀作為選擇性5-HT再攝取抑制劑，可作用于中樞神經(jīng)，修復(fù)因腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，改善大腦中樞神經(jīng)功能，有效抑制患者抑郁情緒，焦慮情緒，緩解患者神經(jīng)衰弱、焦躁等，進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量［14］。氟哌噻噸美利曲辛片可作用于多巴胺能神經(jīng)元，降低其活性，起鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用；并可調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，進(jìn)而調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)中樞功能，可有效改善抑郁、焦慮等，從而消除睡眠障礙的誘因［15］。因此，帕羅西汀與氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合更利于改善腦卒中后失眠患者睡眠，臨床療效更佳。

此外，本研究結(jié)果中兩組不良反應(yīng)比較，無(wú)顯著差異，說(shuō)明腦卒中失眠癥患者在服用氟哌噻噸美利曲辛片治療基礎(chǔ)上加用帕羅西汀不增加不良反應(yīng)，安全性較好。分析原因在于，帕羅西汀對(duì)膽堿能、組胺或腎上腺能受體的親和力低，且不會(huì)對(duì)植物神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的造成較大影響，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，安全性較好。但本研究也有局限，如僅觀察帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中后失眠患者1個(gè)月療效，未深入探究?jī)烧呗?lián)合治療的遠(yuǎn)期效果；此外，本研究未觀察兩種藥物聯(lián)合治療對(duì)腦卒中后失眠患者炎性因子的影響，關(guān)于帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中后失眠的具體價(jià)值還需今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療腦卒中失眠患者療效顯著，可有效減輕患者焦慮，提升睡眠質(zhì)量，安全性較好。