兒童吮指習慣導致前牙開的早期矯治的研究進展

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【摘要】 前牙開是兒童成長過程中常見的錯畸形，兒童吮指習慣已經(jīng)被證明是導致前牙開的病因之一。兒童吮指習慣導致的前牙開的治療重點是消除吮指習慣，允許前牙垂直發(fā)育，不受干擾，縮短上下頜切牙切嵴間的垂直距離，內(nèi)收和伸長前牙。本文介紹了吮指習慣的預防方法和前牙開早期矯治的矯治方法，對比了各種矯治方法的療效、優(yōu)缺點以及矯治效果的穩(wěn)定性，旨在為口腔醫(yī)生在針對吮指習慣引起的前牙開早期矯治中的臨床應用提供更多可參考的方法。

【關(guān)鍵詞】 前牙開 吮指習慣 早期矯治 腭屏

Research Progress in Early Orthodontic Treatment of Anterior Open Bite Due to Finger-sucking Habits in Children/SHAN Zerui， WANG Yumei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（15）： -188

[Abstract] Anterior open bite is a common malocclusion in growing children， finger-sucking habit in children has been shown to be one of the etiologies leading to anterior open bite. Treatment of anterior open bite due to finger-sucking habit in children focuses on eliminating finger-sucking habit， allowing vertical development of anterior teeth without interference， reducing overbite， and internalizing and extrusion anterior teeth. This article introduces the preventive methods of finger-sucking habit and the orthodontic methods of early orthodontic treatment of anterior open bite， comparing the efficacy， advantages and disadvantages of various orthodontic methods and the stability of the orthodontic effect， aiming to provide more referable methods for dentists in the clinical application of early orthodontic treatment of anterior open bite caused by finger-sucking habit.

[Key words] Anterior open bite Finger-sucking habit Early intervention Palatal crib

First-author’s address： Bengbu Medical College， Bengbu 233000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.15.044

兒童吮指習慣最開始出現(xiàn)在3～4個月左右的嬰兒中，會隨著年齡的增長自行消失，兒童持續(xù)性的吮指習慣，經(jīng)常將手指放在上頜前牙處，會導致前牙開。早期矯治是在錯畸形發(fā)生的早期進行干預，采用簡單的矯治器或矯治方法，阻斷畸形發(fā)展的過程，引導其自行調(diào)整，恢復正常的生長發(fā)育模式。文獻[1]中報道前牙開的患病率在不同種族和文化之間差異很大。如果兒童有長期的吮指習慣并且年齡超過4歲，則應當采取相應措施糾正不良吮指習慣;還有觀點認為當與吮吸拇指相關(guān)的問題開始出現(xiàn)和/或兒童向外界尋求幫助要求改正吮指習慣時也應當幫助兒童糾正不良習慣和矯正錯畸形。吮指習慣導致的不利影響往往取決于該習慣發(fā)生的頻率、強度、持續(xù)時間和手指放入口中的位置。

1 兒童吮指習慣導致前牙開的原因

吮吸拇指是最常見的口腔習慣，對兒童口腔頜面部發(fā)育有直接影響。當手指在吸吮過程中放入口腔時，牙齒和牙槽突的相對位置或多或少會被來自手指的異常外力所影響，長期吮吸拇指的習慣使口腔內(nèi)部呈負壓，頰部對后牙牙弓產(chǎn)生壓力且上頜前牙受到拇指向唇側(cè)的異常外力影響，上頜切牙會向唇側(cè)傾斜，腭部高拱，上頜后牙牙弓狹窄，由于吮吸拇指導致嘴唇封閉功能不全，唇封閉作用被打破，最終造成前牙開（anterior open bite，AOB）。長期的吮指習慣對牙齒的不利影響包括前牙開、后牙反和安氏Ⅱ類錯畸形。如果兒童能夠在混合牙列階段早期停止這種不良吮指習慣，無論是否使用口腔矯治器，通常都會引起前牙開的自發(fā)糾正[2]。消除吮指習慣，改善或至少控制增加的上下頜間垂直高度，將有利于兒童正常的口腔頜面部發(fā)育[3]。

2 兒童吮指習慣的早期預防——正畸安撫奶嘴

隨著現(xiàn)代社會的進步，家長對孩子的口腔頜面部發(fā)育也越發(fā)重視，因此針對吮指習慣早期預防的用品應運而生——正畸安撫奶嘴，其設計采用扁平的奶嘴，以模擬母親的乳頭解剖，保持了舌頭對腭穹隆的適當壓力，并獲得唇部封閉，允許其生理發(fā)育，并減少與使用傳統(tǒng)安撫奶嘴相關(guān)的副作用。這種正畸安撫奶嘴的使用可以復制肌肉收縮、舌頭位置和鼻腔呼吸的模式，類似于母乳喂養(yǎng)時的模式，從而不會干擾面部和咬合的生長和發(fā)育。從0～3個月開始使用正畸安撫奶嘴的兒童，不太可能會養(yǎng)成吮吸手指的習慣，正畸安撫奶嘴在減少錯發(fā)生的同時，也降低了養(yǎng)成不良口腔習慣的風險。如果孩子從吮吸正畸奶嘴中獲得了足夠的滿足感，他就不會想要養(yǎng)成其他不良習慣。此外，由于正畸安撫奶嘴可以通過口腔的刺激來增強呼吸和吞咽間的協(xié)調(diào)性，達到防止兒童出現(xiàn)口呼吸[4]。早期（0～3個月）使用正畸安撫奶嘴可以降低吮指習慣發(fā)生的風險，但應進一步對正畸安撫奶嘴與錯畸形以及口腔不良習慣的關(guān)系做前瞻性對照試驗加以證實。

3 兒童吮指習慣導致前牙開的早期矯治方法

如果在兒童混合牙列的早期，父母和兒童自己能夠意識到這種口腔不良習慣會對口腔頜面部發(fā)育造成不利影響，在混合牙列早期開始改正吮指習慣，并且孩子的面部生長模式良好，那么即使不使用口腔矯治器，吮指習慣引起的前牙開也可以自發(fā)糾正?？谇怀C治器在治療由吮指習慣引起的前牙開方面明顯更優(yōu)越，在混合牙列時期由口腔正畸醫(yī)生用口腔矯治器進行早期矯治，去除不良吮指習慣，并阻斷前牙開狀態(tài)的持續(xù)，有利于建立長期穩(wěn)定的咬合關(guān)系[5]。

3.1 彈性繃帶 這種治療方法是每晚使用彈性繃帶纏繞在兒童的肘部，當孩子疲倦并入睡時，繃帶施加的壓力會將手指從嘴里移開。這種治療方法需要結(jié)合家長和醫(yī)生的提醒和獎勵措施，對于一些希望停止吮指習慣的學齡兒童，這種方法使一些孩子改掉他們的習慣，而無須求助于漫長而昂貴的矯治器治療。對于有興趣或至少愿意消除夜間吸吮手指習慣的學齡兒童，彈性繃帶治療方法是口腔矯治器療法的一種替代方法。它使孩子對吮指習慣的戒斷有責任感和控制力。如果這種療法不成功，應將口腔矯治器治療作為戒除習慣的另一種輔助手段[6]。

3.2 長袖睡衣 為了打破吮吸手指的習慣，有學者開發(fā)了一種名為“長袖睡衣”的新方法。這包括設計一件睡衣，它的袖子從孩子的手腕上解開，長度為正常睡衣的兩倍以蓋住手指，這種方法不會阻止手的移動，但會使孩子很難將他的手從袖子中拿出來，從而使孩子不能吮吸手指。在應用本方法的過程中，兒童無論如何都不能繼續(xù)在夜間吸吮手指，而且這種方法對睡眠的干擾非常小[7]。孩子穿長袖睡衣的意愿和動機以及父母的配合是治療成功的關(guān)鍵因素，在這種治療方法中，兒童的自我激勵是戒除吮指習慣不可缺少的動因[8]。長袖睡衣在糾正吮指習慣帶來的前牙開方面，確實存在一定程度上的治療效果，一部分改正不良吮指習慣意愿強烈的孩子通過這些方法成功了，但這些方法需要家長或醫(yī)生的正確心理干預和引導，也可以采取一定獎勵措施吸引孩子配合治療，這些方法需要孩子、家長和醫(yī)生的共同配合。

3.3 非正畸干預（non-orthodontic intervention，NOI） 矯正前牙開的非正畸干預手段是將直徑為5 mm的穿孔粘性薄片放在兒童的切牙乳頭上，在父母的監(jiān)督和幫助下，孩子們每天按照指示用舌尖去觸碰切牙乳頭上的帶孔薄片，這有助于前牙開患者的唇部封閉。在切牙乳頭上附著的帶孔薄片，為舌腭部接觸位置提供了清晰的指導，由于切牙乳頭上有異物的感覺，舌尖下意識的會去接觸，這個行為會分散患者想要吮吸手指的注意力。作為一種提醒和支持的形式，孩子和父母定期打電話給專業(yè)的口腔醫(yī)生，這些可能增強了NOI治療的影響。在4個月的NOI期結(jié)束時，患者的前牙開狀況消失。這表明NOI在矯正4～12歲患者的前牙開方面具有良好的療效[9]。前牙開的非正畸干預可能適合一些經(jīng)濟條件欠發(fā)達地區(qū)正處于混合牙列階段的孩子，在無法獲得正畸服務的地區(qū)，如農(nóng)村和偏遠地區(qū)，針對吮指習慣和隨之帶來的前牙開，可能也可以獲得較好的療效，這些研究尚屬于初步調(diào)查，因此需要進一步研究和臨床試驗來證明其效果。

3.4 腭屏 近年來，各種研究證明腭屏對于矯正由吮指習慣引起的前牙開有明顯療效，腭屏在短期和長期內(nèi)都有利于改善兒童吮指習慣和建立正常咬合關(guān)系。為了進一步提高腭屏的矯治能力以及保持其矯治效果的穩(wěn)定性，學者們又發(fā)明了各種改良的腭屏口腔矯治器，推動了腭屏矯治的進一步發(fā)展。

3.4.1 常規(guī)固定腭屏 使用常規(guī)固定腭屏矯正前牙開，可以觀察到上下頜切牙切緣間垂直距離的明顯縮小，在伸長前牙的同時會導致前牙的覆蓋加深，前牙反得到糾正，可以發(fā)現(xiàn)固定腭屏矯正后前牙覆蓋增加。各種研究表明，常規(guī)固定腭屏矯正對于上下頜切牙間垂直距離的增大效果顯著，從而矯正前牙反，且在前牙區(qū)，隨著牙槽弓的改變，覆蓋增加[10-11]。接受常規(guī)固定腭屏治療的前牙開患者在治療結(jié)束一年后咬合矯正方面表現(xiàn)出令人滿意的穩(wěn)定性[12]。有學者比較了常規(guī)固定腭屏和活動式腭屏的矯正效果，發(fā)現(xiàn)常規(guī)固定腭屏的矯正成功率高，矯正中斷率低，常規(guī)固定腭屏的高矯正成功率，可能與其卓越的前牙伸長效果有關(guān)，但還需要進一步的研究實驗來證實[13]。

此外，應用常規(guī)固定腭屏并輔以一定的心理干預，對于兒童前牙開的矯治以及兒童心理健康都有更進一步程度上的改善，有助于孩子更快的改掉不良習慣。研究人員發(fā)現(xiàn)接受固定腭屏治療的患者比未接受治療的患者在口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量上（oral health-related quality of life，OHRQoL）有一定程度的增加[14]。

3.4.2 固定腭屏聯(lián)合頦兜的治療 固定腭屏聯(lián)合頦兜的干預措施能夠有效糾正前牙開[15]，固定腭屏聯(lián)合頦兜的治療對上下頜切牙間垂直距離的改善顯著，前牙區(qū)改變明顯，出現(xiàn)了明顯的上頜切牙的內(nèi)收和直立，隨著上頜前牙的內(nèi)收和垂直方向上的伸長移動，建立了良好的覆[16-17]。

3.4.3 活動式腭屏 活動式腭屏對前牙開的矯正效果很出色，幾乎所有前牙開患者都可以得到改善[18]。通過比較常規(guī)固定腭屏和活動式腭屏，兩者對前牙開矯正的效果相似，都是通過移動牙齒來實現(xiàn)矯正，常規(guī)固定腭屏使前牙垂直方向上發(fā)生改變，前牙伸長，覆增加顯著，活動式腭屏使覆蓋量稍減小，前牙明顯內(nèi)收，調(diào)整了上下頜前牙的傾斜度[11]。與常規(guī)固定腭屏相比，活動式腭屏對于牙齒上下頜間距離的減少更顯著，特別是前牙，隨著切牙的內(nèi)收和伸長，導致覆蓋增加明顯，這是活動式腭屏糾正前牙開的主要原因?；顒邮诫衿翆η醒牢恢玫母淖冏畲螅乔把篱_早期矯治的較好選擇[10，12-18]。與活動式腭屏相比，常規(guī)固定腭屏可能會造成更多的軟組織損傷，活動式腭屏是可拆卸的，可以在就餐時取下，將治療過程中發(fā)生損傷的可能性降至最低，但正是由于活動式腭屏的可拆卸性，其對患者的依從性要求也更高，因此會有一部分患者因不配合而放棄治療[19]。活動式腭屏的矯正依賴于患者的依從性，患者的依從性對早期矯治的成功性至關(guān)重要，但這也是最難控制的變量。

3.4.4 活動式腭屏聯(lián)合頦兜的矯治 一些學者發(fā)現(xiàn)頦兜對于前牙開患者垂直方向上的控制有著積極的影響，因此將活動式腭屏與頦兜相結(jié)合用于戒斷吮指習慣和早期矯正前牙開。但事實上，活動式腭屏聯(lián)合頦兜的矯治對上下頜骨的位置或垂直面部結(jié)構(gòu)方面沒有產(chǎn)生顯著變化?？偟膩碚f，活動式腭屏聯(lián)合頦兜的矯治僅限于牙齒的移動，可以使上下頜之間的垂直距離縮小約5 mm。這種矯正方法對混合牙列前牙開患者的垂直面部模式?jīng)]有積極的骨性影響，但活動式腭屏聯(lián)合頦兜引導上下頜切牙調(diào)整到正確的傾斜度，從而形成了更合理合適的覆蓋[17，20]。

3.4.5 腭屏聯(lián)合肌功能訓練 腭屏矯正前牙開時，會使舌頭處于低位，并保持在上頜切牙舌側(cè)的位置，可能會導致前牙開的復發(fā)。在腭屏完成前牙開的矯正后，進行大約半年的肌功能訓練，能有效地糾正因腭屏而導致的舌位置異常，使舌頭回到正常位置。肌功能療法為正常舌位提供了更好的控制，增強了前牙開矯正的穩(wěn)定性。腭屏聯(lián)合肌功能訓練治療方法在糾正前牙開和保持結(jié)果的穩(wěn)定性方面表現(xiàn)出很高的功效[21]。

3.4.6 微型螺釘支撐的腭屏 微型螺釘支撐的腭屏是一種可行的治療方法，其治療效果與常規(guī)固定腭屏相當，通過改善上下頜切牙間的垂直距離來矯正前牙開，上下頜切牙間的間隙消失，覆蓋增加。7～9個微型螺釘已被證明是一種有效的錨固方式，這種微型螺釘支撐的腭屏矯正技術(shù)的優(yōu)勢在于它不依賴于磨牙提供支持力，因此它可以用于在磨牙上制作修復體的病例、打算進行磨牙移動的病例，或多顆牙缺失的患者。而常規(guī)固定腭屏往往會造成上頜第一磨牙的近中移動[22]。

3.4.7 四眼圈簧式腭屏 四眼圈簧式擴弓器由0.036英寸不銹鋼絲制成，焊接在第二乳磨牙或第一恒磨牙的帶環(huán)上。四眼圈簧矯治器的舌臂向近中延伸至乳前牙或恒切牙，其前端在腭部盡可能伸展。防止拇指吸吮的腭屏是由3段0.036英寸不銹鋼絲焊接到四眼圈簧矯治器上形成的。四眼圈簧式腭屏是一種有效的治療方案，旨在消除吮吸手指的習慣，并糾正患者的前牙骨性開和上頜后牙牙弓狹窄[23]。四眼圈簧式腭屏治療在短期內(nèi)對垂直維度上達到了良好的控制，它對前牙開的整體矯正有顯著的貢獻，它對上頜切牙伸長、內(nèi)收和覆的改善有明顯效果，上下頜前牙間的垂直距離平均減少了約5 mm，也引起了上唇的后縮，有利于唇的封閉效果，而且四眼圈簧式腭屏還會導致患者腭平面向下旋轉(zhuǎn)。這一結(jié)果顯著地促進了前牙開放咬合的整體矯正，改善了上下頜骨的垂直關(guān)系，同時腭平面的向下旋轉(zhuǎn)可能有助于上唇軟組織側(cè)貌的顯著改變。所有接受四眼圈簧式腭屏治療的患者都停止了不良的吮指習慣。在治療后的一段時間里，沒有患者恢復原有的吮指習慣。研究結(jié)果表明，從長遠來看，口腔習慣的消除使口腔功能正?；欣诟纳泼娌吭谑笭罘较蚝痛怪狈较蛏系纳L[24-27]。四眼圈簧式腭屏是近年來應用較廣的一種改良腭屏，它能夠使腭平面向下旋轉(zhuǎn)，對于骨性前牙開患者療效更好，其治療長期穩(wěn)定性較好，很少有患者復發(fā)。

3.5 三環(huán)矯治器 三環(huán)矯治器是一種簡單的吮指習慣控制裝置。在一根0.036英寸的鋼絲上彎曲三個連續(xù)的環(huán)就可以非常容易地制造出來，這個鋼絲被設計成與上第一磨牙帶環(huán)的形狀相吻合，就像常規(guī)的橫腭弓一樣。制作三環(huán)矯治器只需要3～5 min的椅旁時間，非常簡單就可以彎制出來，并且可以調(diào)整到覆蓋患者的整個口腔，但它既不會撞擊軟組織，也不會干擾正常的咬合，使拇指難以放入口腔[28]。研究表明三環(huán)矯治器減少與拇指吮吸習慣相關(guān)的覆蓋和前牙開方面具有良好的效果[5]。

3.6 哈斯式腭部擴張器 使用哈斯式腭部擴張器，消除在上頜前牙處的拇指吸吮習慣，即吮指習慣，在口腔內(nèi)安裝一個固定的哈斯式腭部擴張器矯治器，以實現(xiàn)腭部擴張，并作為一種抑制吮指習慣的提醒，間接促進前牙開的矯正。哈斯式腭部擴張器固定在第一磨牙上，并在磨牙和乳牙的腭側(cè)表面進行粘接。哈斯式腭部擴張器停止吮指習慣是通過咬合功能的重建來實現(xiàn)的，隨著咬合功能的重建，上頜擴張和停止吮指習慣的目標結(jié)果完全實現(xiàn)。在使用腭擴張器的最初幾周和隨后的幾個月的保持階段，患者停止了吮指習慣，并觀察到前牙開的自發(fā)糾正。然而，在移除哈斯式腭擴張器幾個月后，吮指習慣復發(fā)[29]。哈斯式腭部擴張器是利用上頜后部擴張實現(xiàn)前牙開的矯治，上頜擴張的理想年齡是混合牙列時期，在這段時期進行治療能降低損傷風險，隨著患者年齡的增長，支持組織受損的風險會增加，這可能也是其容易復發(fā)的原因之一。

4 小結(jié)

大量研究表明，各種腭屏都可以有效幫助兒童戒斷吮指習慣和糾正前牙開，但腭屏的使用感不好，舒適度差，需要經(jīng)過一定的適應調(diào)整階段，患者也會出現(xiàn)言語困難和進食困難。利用腭屏解決不良吮指習慣和前牙開的同時進行積極正向的心理輔導，可能有助于縮短治療時間和一定程度上保證治療效果的穩(wěn)定性?？谇会t(yī)生花時間與兒童建立融洽的關(guān)系，并向孩子和父母解釋口腔矯治器治療的程序，可能會有利于減少不良吮指習慣的發(fā)生和有利于增強患者的依從性，進而提高治療效果。特別需要引起注意的是，所有由于兒童吮指習慣導致的前牙開的早期矯治中，自己有強烈愿望想要改正這個不良習慣的兒童往往可以取得更加理想的矯正效果。對于前牙開的早期矯治，仍然有必要進一步長期開展治療后隨訪評估，以創(chuàng)造更多證據(jù)來支持前牙開早期矯治的治療效果。

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（收稿日期：2022-04-06） （本文編輯：姬思雨）

①蚌埠醫(yī)學院 安徽 蚌埠 233000

②南方科技大學第三附屬醫(yī)院

通信作者：王玉梅