慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術(shù)后應(yīng)用 阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松的臨床效果

【摘要】 目的：探討慢性硬膜下血腫（CSDH）患者鉆孔引流術(shù)后應(yīng)用阿托伐他汀聯(lián)合地塞米松的臨床效果。方法：選取2018年2月-2021年6月福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)醫(yī)院收治的行鉆孔引流術(shù)的84例CSDH患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為單藥組（術(shù)后予以阿托伐他汀治療）和聯(lián)合組（術(shù)后予以阿托伐他汀和地塞米松治療），每組42例。比較兩組臨床療效、神經(jīng)功能、不良反應(yīng)。結(jié)果：聯(lián)合組總有效率為97.62%，高于單藥組的80.95%（P<0.05）。治療后，兩組中國(guó)卒中量表評(píng)分、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平均低于治療前，且聯(lián)合組均低于單藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%，單藥組為2.38%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：CSDH患者鉆孔引流術(shù)后予以阿托伐他汀及地塞米松聯(lián)合治療效果優(yōu)良，能改善神經(jīng)功能，且不增加不良反應(yīng)，值得神經(jīng)外科醫(yī)師參考借鑒。

【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫 鉆孔引流術(shù)后 地塞米松 阿托伐他汀 神經(jīng)功能

Clinical Effect of Atorvastatin Combined with Dexamethasone after Drilling and Drainage in Patients with Chronic Subdural Hematoma/LIN Cheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（15）： 0-041

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Atorvastatin combined with Dexamethasone after drilling and drainage in patients with chronic subdural hematoma （CSDH）. Method： A total of 84 patients with CSDH who underwent drilling and drainage admitted to Changle District Hospital of Fuzhou City from February 2018 to June 2021 were selected as the objects， they were divided into single-drug group （Atorvastatin after operation） and the combined group （Atorvastatin and Dexamethasone after operation） according to the random number table method， 42 cases in each group. The clinical efficacy， neurological function and adverse reactions of two groups were compared. Result： The total effective rate of the combined group was 97.62%， which was higher than 80.95% of the single-drug group （P<0.05）. After treatment， Chinese stroke scale scores， brain-derived neurotrophic factor （BDNF） and neuron-specific enolase （NSE） of two groups were lower than those before treatment， the combined group were lower than those of the single-drug group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The adverse reaction rate of the combined group was 4.76%， compared with 2.38% of the single-drug group， and there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： The combined treatment of Atorvastatin and Dexamethasone after drilling and drainage of CSDH patients has excellent clinical effects， it can improve neurological function and without increasing adverse reactions， it is worthy of reference for neurosurgeons.

[Key words] Chronic subdural hematoma After drilling and drainage Dexamethasone Atorvastatin Nerve function

First-authors address： Changle District Hospital of Fuzhou City， Fuzhou 350200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.15.01060E8B18F-8135-41C0-B415-FC739478CF19

慢性硬膜下血腫（CSDH）是指患者在受傷3周以上才出現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高、精神障礙為主癥的顱內(nèi)出血疾病。本病確診后果斷選擇鉆孔引流術(shù)干預(yù)，可及時(shí)解除腦組織受壓現(xiàn)狀，緩解臨床癥狀，但術(shù)后仍有部分患者血腫無(wú)法消失，阻礙神經(jīng)功能恢復(fù)[1]。故術(shù)后需應(yīng)用合適藥物預(yù)防或減少不良情況發(fā)生。阿托伐他汀是CSDH鉆孔引流術(shù)后常用輔助藥，依靠其維持凝血、促祖細(xì)胞分化等作用能使血腫有效吸收，但它卻無(wú)法解決一些患者面臨的腦萎縮等問(wèn)題[2]。然而，腦萎縮、腦梗死、腦受壓等均是CSDH鉆孔引流術(shù)無(wú)效的高危因素[3]。因此，術(shù)后加用具有清除游離基、減輕腦水腫作用的地塞米松，通過(guò)彌補(bǔ)阿托伐他汀單用時(shí)存在的腦復(fù)張不良，或?qū)SDH鉆孔引流術(shù)治療效果和患者神經(jīng)功能等產(chǎn)生更進(jìn)一步的有利影響?；诖耍疚闹荚谔接懓⑼蟹ニ÷?lián)合地塞米松對(duì)CSDH患者鉆孔引流術(shù)后的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月-2021年6月福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)醫(yī)院收治的行鉆孔引流術(shù)的84例CSDH患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合CSDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②符合鉆孔引流術(shù)指征且接受該治療;③多田公式計(jì)算血腫量為60～120 mL。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血糖;②凝血功能及肝功能異常;③近1個(gè)月有服用類(lèi)固醇激素史;④依從性差。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為單藥組和聯(lián)合組，每組42例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組均行鉆孔引流術(shù)，且手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，患者取仰臥位，局麻后切開(kāi)皮膚，于血腫最厚處鉆顱，隨后將暴露的硬膜十字切開(kāi)，同時(shí)將引流管置入并用生理鹽水徹底沖洗血腫腔，最后調(diào)整留置管位置并保留1～5 d。術(shù)后常規(guī)控制血壓、補(bǔ)液、預(yù)防感染。單藥組術(shù)后予以阿托伐他?。ㄉa(chǎn)廠家：山德士制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100053，規(guī)格：10 mg×7片/盒）治療。用法：20 mg/次，1次/d，連續(xù)口服8周。聯(lián)合組術(shù)后予以阿托伐他汀和地塞米松（生產(chǎn)廠家：蕪湖康齊制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34021688，規(guī)格：1 mL︰5 mg）治療。阿托伐他汀使用同單藥組，地塞米松使用9 d：第1～3天為3次/d靜注，第4～6天為2次/d靜注，第7～9天為1次/d靜注。兩組均觀察3個(gè)月，期間無(wú)脫落病例。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱CT以評(píng)估臨床療效。顯效：血腫消失>49%，臨床癥狀改善明顯;有效：血腫消失30%～49%，臨床癥狀改善輕微;無(wú)效：血腫消失<30%，臨床癥狀無(wú)改善或加重[5]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）神經(jīng)功能。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月分別抽取兩組外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平，同時(shí)比較中國(guó)卒中量表（分值0～45分，分值越高，神經(jīng)功能缺損程度越重[6]。（3）不良反應(yīng)。記錄兩組用藥期間肌痛、胃脹氣、肝酶升高發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 單藥組，男26例，女16例;年齡48～77歲，平均（67.15±8.19）歲;病程26～43 d，平均（33.01±6.12）d;雙側(cè)10例，單側(cè)32例;Graeb評(píng)分1～4分，平均（2.85±0.87）分;合并糖尿病6例。聯(lián)合組，男24例，女18例;年齡52～76歲，平均（68.10±7.87）歲;病程25～46 d，平均（33.84±6.22）d;雙側(cè)8例，單側(cè)34例;Graeb評(píng)分1～4分，平均（2.89±0.85）分;合并糖尿病4例。兩組性別、年齡、病程、血腫位置、Graeb評(píng)分、合并糖尿病患者例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率為97.62%，高于單藥組的80.95%（字2=6.098，P=0.014），見(jiàn)表1。

2.3 兩組神經(jīng)功能比較 治療前，兩組神經(jīng)功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組中國(guó)卒中量表評(píng)分、BDNF、NSE水平均低于治療前，且聯(lián)合組均低于單藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%，單藥組為2.38%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.346，P=0.557），見(jiàn)表3。

3 討論

CSDH常因頭部外傷致顱內(nèi)出血長(zhǎng)時(shí)間瘀滯液化，進(jìn)而引起嘔吐、癡呆、偏癱等表現(xiàn)的神經(jīng)外科疾病。目前，鉆孔引流術(shù)是CSDH治療首選方案，能消釋占位效應(yīng)，減弱纖溶活性，但術(shù)后仍有可達(dá)33%的患者血腫無(wú)法被有效吸收[7]。阿托伐他汀通過(guò)擴(kuò)張血管、平衡纖溶系統(tǒng)，可減少血小板聚集，改善顱腦血供，從而促進(jìn)血腫吸收清除[8]。但血腫吸收不佳不僅與凝血功能異常相關(guān)，還與腦萎縮、高顱內(nèi)壓密切相關(guān)[9]。因此，在阿托伐他汀基礎(chǔ)上協(xié)用能保護(hù)神經(jīng)元和降顱內(nèi)壓的地塞米松，或能達(dá)到促血腫吸收和神經(jīng)功能恢復(fù)的更佳效果。為此，本文將阿托伐他汀與地塞米松聯(lián)合用于CSDH鉆孔引流術(shù)后患者，以探討其進(jìn)一步價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率為97.62%，高于單藥組的80.95%（P<0.05）。說(shuō)明CSDH患者鉆孔引流術(shù)后予阿托伐他汀及地塞米松聯(lián)合治療能提高臨床療效。阿托伐他汀具有阻抑血小板聚集效能，能明顯降低血液黏度，有助于腦供血增加及腦血管擴(kuò)張，有效減少血栓形成和加速血腫吸收，同時(shí)，其促血管新生作用，也可促使血腫吸收。陳銳鋒等[10]的回顧性研究中，觀察組在CSDH鉆孔引流術(shù)后予阿托伐他?。?0 mg/d）治療2個(gè)月，其有效率可達(dá)83.33%，表明單用阿托伐他汀是完全有效的。但最近研究顯示，在CSDH患者中，阿托伐他汀+糖皮質(zhì)激素相比阿托伐他汀單用治療，前者血腫體積減少更明顯[11]。本研究中，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱CT同樣顯示聯(lián)合組血腫清除量高于單藥組，也證實(shí)了這一結(jié)論。其原因可能與糖皮質(zhì)激素的抗炎作用有關(guān)[12]。腦部形成的血腫，其外膜浸潤(rùn)著大量促炎癥進(jìn)展的嗜酸粒細(xì)胞，而糖皮質(zhì)激素則可對(duì)此起到抑制作用，從而減弱溶解酶原活性，有效控制慢性出血，提高治療效果[13]。此外，地塞米松的降顱內(nèi)壓作用，可通過(guò)收縮腦血管達(dá)到減少腦出血及減輕腦水腫效果，這也有助于腦復(fù)張，預(yù)防術(shù)后血腫增加。60E8B18F-8135-41C0-B415-FC739478CF19

BDNF是廣泛在神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的具有維持和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育與再生作用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，在神經(jīng)元受損時(shí)表達(dá)增強(qiáng)[14]。NSE主要分布在腦組織細(xì)胞中，其血中含量在神經(jīng)元正常時(shí)較低，若神經(jīng)元損傷則含量增加[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組中國(guó)卒中量表評(píng)分、BDNF、NSE水平均低于治療前，且聯(lián)合組均低于單藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明CSDH患者鉆孔引流術(shù)后予阿托伐他汀及地塞米松聯(lián)合治療能改善神經(jīng)功能。一項(xiàng)臨床研究顯示，常規(guī)治療上加用阿托伐他汀的腦梗死患者，6個(gè)月后，其神經(jīng)功能評(píng)分較僅常規(guī)治療的明顯更低[16]。而其發(fā)揮作用一則是通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)及腦缺血再灌注損傷，從而降低神經(jīng)細(xì)胞及組織損傷，改善神經(jīng)功能;二則是通過(guò)減輕對(duì)血腫外膜血管的刺激，從而改善靜脈回流及血管內(nèi)皮功能，維持神經(jīng)血管單元，減輕神經(jīng)壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[17-18]。同時(shí)，地塞米松已被證實(shí)的減輕腦水腫、保護(hù)神經(jīng)元、修復(fù)血腦屏障等作用均有利于術(shù)后腦復(fù)張，有效避免腦組織受壓和發(fā)生萎縮，同樣能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[13]。故兩藥聯(lián)用能達(dá)到更好地改善神經(jīng)功能效果。

地塞米松可顯著提高阿托伐他汀的生物利用度[19]，故在兩藥協(xié)用時(shí)，會(huì)減少阿托伐他汀的用藥時(shí)長(zhǎng)，理論上可能會(huì)降低用藥不良反應(yīng)。但也有研究顯示，在阿托伐他汀上加用地塞米松后，聯(lián)合組出現(xiàn)了消化道潰瘍、低鉀血癥、胃腸脹氣等不良反應(yīng)，導(dǎo)致聯(lián)合組不良反應(yīng)率顯著高于單藥組[20]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.76%，雖高于單藥組的2.38%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明阿托伐他汀與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用于CSDH鉆孔引流術(shù)患者，并不會(huì)增加其不良反應(yīng)，這可能與樣本量少和觀察期短有關(guān)。此外，聯(lián)合組在觀察期間也未發(fā)現(xiàn)感染、體重增加、低鈉血癥水腫、高血糖等與地塞米松相關(guān)的其他不良反應(yīng)，進(jìn)一步說(shuō)明了CSDH患者鉆孔引流術(shù)后加用地塞米松的協(xié)同治療方案是較為安全的。

綜上所述，CSDH患者鉆孔引流術(shù)后予阿托伐他汀及地塞米松聯(lián)合治療能改善神經(jīng)功能，且不增加不良反應(yīng)，臨床效果更加可靠，值得神經(jīng)外科醫(yī)師參考借鑒。

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（收稿日期：2021-12-13） （本文編輯：程旭然）

①福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)醫(yī)院 福建 福州 350200

通信作者：林鋮60E8B18F-8135-41C0-B415-FC739478CF19