同濟(jì)醫(yī)院騙保事件：醫(yī)?；鸨O(jiān)管之困

4月20日，國家醫(yī)保局公布了對同濟(jì)醫(yī)院開展專項飛行檢查的通報。通報顯示，2017年1月至2020年9月期間，同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?334萬余元。此事件讓人震驚，一家全國知名的大三甲醫(yī)院為何騙保？

“總是擔(dān)心骨科要出事”

? 同濟(jì)醫(yī)院1900年創(chuàng)建于上海，在20世紀(jì)三四十年代便成為國內(nèi)矚目的現(xiàn)代醫(yī)院。目前，同濟(jì)醫(yī)院作為國家衛(wèi)健委委屬委管的大型公立醫(yī)院，擁有8個國家重點學(xué)科和30個國家臨床重點?？啤Ｔ趶?fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《2020年度中國醫(yī)院綜合排行榜》中，同濟(jì)醫(yī)院位列全國醫(yī)院綜合排名第六。

? 通報顯示，國家醫(yī)保局之所以會對同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，是因為接到了舉報線索。飛行檢查，指的是醫(yī)保管理部門對定點醫(yī)療機構(gòu)開展的不事先告知的現(xiàn)場檢查。包括崔真在內(nèi)的多名受訪者猜測，舉報者或是與同濟(jì)醫(yī)院骨科合作過的耗材供應(yīng)商。

? “骨科和耗材供應(yīng)商是一條利益鏈上的。原本我們對骨科就不是很看得慣，他們的骨科耗材不是經(jīng)過醫(yī)院的器材科，骨科醫(yī)生要用什么，是直接打電話給供應(yīng)商，供應(yīng)商把東西送到手術(shù)室門口。骨科耗材利潤高，骨科的醫(yī)生也容易成為暴發(fā)戶?！贝拚嬲f，在同濟(jì)醫(yī)院，骨科算是有特權(quán)的，“我們總是擔(dān)心骨科要出事”。

? 同濟(jì)醫(yī)院此次是以串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材的方式騙取醫(yī)保基金。近兩年開始研究醫(yī)院騙保類型的秦文說，每一種醫(yī)用耗材都有單獨的計價碼，醫(yī)院掃碼計費，“串換”即醫(yī)生雖然使用了便宜的A耗材，但用了高價的B耗材的計價碼，高價耗材最后是病人出了一部分錢，醫(yī)保出了大頭。

? 此前一位舉報過醫(yī)院騙保的醫(yī)生認(rèn)為，這類違規(guī)行為十分隱蔽。在2021年鄭州市第六醫(yī)院騙保案中，該院一位醫(yī)生公開舉報骨科主任將低價值的內(nèi)植入物骨科螺釘替代高價值的微創(chuàng)釘植入病人體內(nèi)。舉報醫(yī)生當(dāng)時對媒體表示，患者及家屬并不了解專業(yè)的醫(yī)用耗材，術(shù)后復(fù)查時，其他醫(yī)生往往也不會注意這個細(xì)節(jié)，所以違規(guī)行為不太容易被發(fā)現(xiàn)。

? “這種違規(guī)行為，醫(yī)保局的工作人員很難發(fā)現(xiàn)，一般都需要有人舉報，而且只有懂行、懂內(nèi)情的人才能舉報?！鼻匚恼f。崔真認(rèn)為，同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金的事情如果不是有內(nèi)部人士舉報，“毒瘤還會膨脹下去”。

醫(yī)保管理應(yīng)步入法制化軌道

在國家醫(yī)保局于2018年5月31日掛牌成立前后，醫(yī)保基金監(jiān)管已經(jīng)面臨格外嚴(yán)峻的形勢。江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長蔡海清對記者說，從當(dāng)時已知的情況來看，通過違法、違規(guī)、違約行為套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，不是有沒有，而是多與少和大與小的問題，各式各樣的手段花樣翻新，奇招頻出。

? 中國社會科學(xué)院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖說，全國范圍內(nèi)醫(yī)院騙保整體上有所好轉(zhuǎn)。國家醫(yī)保局成立以來，已經(jīng)連續(xù)5年開展打擊欺詐騙保專項整治行動;根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2018年至2021年10月，全國共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫(yī)?；鸺s506億元。

? 至于醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸬母驹?，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲認(rèn)為，還是在于醫(yī)院有創(chuàng)收的壓力，“這涉及到醫(yī)院的利益、科室的利益、每個醫(yī)生的利益，而這是隨醫(yī)保制度而來的”。

? 蔡海清說，雖然國家在多個政策文件中一再強調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)“嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤”，但從實際情況來看，明里暗里醫(yī)務(wù)人員的個人收入還是與醫(yī)院創(chuàng)收額掛鉤。

? 在陳秋霖看來，醫(yī)院騙保之所以長期存在，除了醫(yī)院本身有動機外，醫(yī)保的機制也決定了醫(yī)療機構(gòu)有機會騙保。陳秋霖把醫(yī)院和患者比作汽車4S店和車主，把看病比作修車，“在有保險的情況下，4S店和車主都有動力多花錢修車，反正有保險公司報銷”。陳秋霖認(rèn)為，在現(xiàn)有的醫(yī)保制度下，一旦醫(yī)院有逐利的機制，要靠自己掙錢來發(fā)展，就很難杜絕騙保。

? 2021年5月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式實施，作為中國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門的行政法規(guī)，其被視為中國醫(yī)?；鸸芾黹_始步入法制化軌道的重要標(biāo)志。但僅有一部條例還不夠。從德國1883年制定《醫(yī)療保險法》、日本首部《社會保障法》即醫(yī)療保險法來看，醫(yī)療保障制度對法制的要求要高于其他制度。另外，在許多騙保行為較為隱蔽，有賴知情人舉報的情況下，蔡海清也建議完善舉報獎勵制度，鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督。

? 陳秋霖說，未來改革的方向是醫(yī)保能不能為公眾的健康付費，為促進(jìn)健康的行為付費，而不是當(dāng)公眾越來越健康時，醫(yī)院反而沒有收入，“要讓醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)提供者之間的博弈變成更有效的協(xié)作，這是探索的方向”。

（摘自《中國新聞周刊》張馨予）