冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者住院費(fèi)用影響因素分析

李洪坤 王新生 李江峰 王巖青

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，山東 青島 266003)

近年來心血管疾病發(fā)病率和死亡率不斷上升，據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》數(shù)據(jù)顯示，心腦血管疾病已成為繼惡性腫瘤后，致死率最高的疾病。冠心病作為心腦血管疾病中的主要臨床類型，其治療方式主要包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。PCI手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，目前在冠心病治療中應(yīng)用廣泛[1]。但介入治療在提升療效的同時(shí)，其高額的住院費(fèi)用也給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于對(duì)住院費(fèi)用的影響因素多而復(fù)雜，資料類型也不統(tǒng)一，因此本研究借助于結(jié)構(gòu)方程模型，以青島大學(xué)附屬醫(yī)院為樣本，分析經(jīng)PCI治療冠心病患者住院總費(fèi)用的影響因素，為下一步制定針對(duì)性措施和有效控制患者住院費(fèi)用提供理論依據(jù)。 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.2 研究方法

收集經(jīng)PCI治療的冠心病患者的性別、年齡、婚姻狀況、付費(fèi)方式、入院途徑等基本信息，以及主要診斷結(jié)果、查爾森合并癥指數(shù)(CCI)評(píng)分[2-4]、支架數(shù)量、合并其他操作以及是否輸血以及住院時(shí)間等指標(biāo)，分析各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)患者住院費(fèi)用的影響情況。其中CCI評(píng)分按照文獻(xiàn)中CCI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]通過患者病案首頁的其他診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，共分為0分、1分、2分、≥3分4個(gè)級(jí)別，CCI評(píng)分越高代表患者合并癥程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)患者住院費(fèi)用進(jìn)行描述性分析，對(duì)非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，將其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后，組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)單因素分析的結(jié)果，使用AMOS 24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，采用極大似然法(ML)進(jìn)行參數(shù)估計(jì)并對(duì)初始模型進(jìn)行擬合修正，確定最佳模型，并計(jì)算模型擬合優(yōu)度評(píng)價(jià)指標(biāo)，與參考標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)模型的擬合效果。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

納入研究的6 339例患者中男4 386(69.19%)例，女1 953(30.81%)例；平均年齡為62.8歲；51～70歲年齡組占比為64.3%；付費(fèi)方式以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高，占所有患者的76.3%。

2.2 患者住院費(fèi)用及構(gòu)成情況

納入研究的患者住院費(fèi)用為45 273.00(36 077.00，58 143.00)元。將住院總費(fèi)用按照新病案首頁中的費(fèi)用分類方法進(jìn)行分類，各項(xiàng)費(fèi)用分別為：材料費(fèi)30 432.00(22 343.00，42 171.00)元，治療費(fèi)5 890.00(5 500.00，7 595.00)元，診斷費(fèi)3 602.00(2 491.00,5 041.00)元，藥品費(fèi)2 709.00(2 085.00,3 616.00)元，綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)954.00(686.00,1 415.00)元。

2.3 住院費(fèi)用影響因素的單因素分析

住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布。將患者的基本情況及住院費(fèi)用進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、付費(fèi)方式、主要診斷、CCI評(píng)分、支架數(shù)量、合并其他操作、是否輸血和住院時(shí)間8項(xiàng)變量對(duì)患者住院費(fèi)用均具有顯著影響(F=9.493～1 813.658，P<0.05)，性別、婚姻狀況、入院途徑對(duì)患者住院費(fèi)用無顯著影響(P>0.05)。見表1。

表1 患者基本情況及住院費(fèi)用單因素分析

2.4 住院費(fèi)用影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

2.4.1結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建 為滿足結(jié)構(gòu)方程模型資料服從正態(tài)分布的條件，將住院費(fèi)用和住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，結(jié)合單因素分析結(jié)果，以對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的住院費(fèi)用和住院時(shí)間分別作為因變量和中介變量，以年齡、付費(fèi)方式、主要診斷、CCI評(píng)分、支架數(shù)量、合并其他操作以及是否輸血作為自變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型(圖1)。模型中自變量間雙向箭頭上的數(shù)值代表相關(guān)系數(shù)，自變量、中介變量與因變量間單向箭頭上數(shù)值代表路徑系數(shù)；影響住院費(fèi)用的路徑有兩種，分別是直接效應(yīng)和以住院時(shí)間作為中介的間接效應(yīng)，總效應(yīng)等于直接效應(yīng)和間接效應(yīng)之和，總效應(yīng)的絕對(duì)值越大，表明該變量對(duì)住院費(fèi)用影響的程度越大。

圖1 經(jīng)PCI治療冠心病患者住院費(fèi)用影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型路徑

2.4.2結(jié)構(gòu)方程模型擬合評(píng)價(jià) 借助一系列指標(biāo)來評(píng)價(jià)模型的擬合效果，其中殘差均方根(RMR)=0.002<0.05，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.998>0.90，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.971>0.90，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.997>0.90，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.999>0.90，近似誤差均方根(RMSEA)=0.052<0.08，各項(xiàng)指標(biāo)均在參考范圍內(nèi)，表明本結(jié)構(gòu)方程模型適配度良好。

2.4.3結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果分析 對(duì)患者住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行效應(yīng)分解，結(jié)果顯示，對(duì)住院費(fèi)用的影響程度從大到小依次是支架數(shù)量(0.676)、住院時(shí)間(0.277)、合并其他操作(0.203)、是否輸血(0.163)、CCI評(píng)分(0.025)、主要診斷結(jié)果(-0.021)、付費(fèi)方式(-0.020)和年齡(0.008)。其中支架數(shù)量、住院時(shí)間、合并其他操作和是否輸血4項(xiàng)變量對(duì)住院費(fèi)用影響的總效應(yīng)和直接效應(yīng)均較大；主要診斷結(jié)果和CCI評(píng)分對(duì)住院費(fèi)用影響的直接效應(yīng)較小，主要通過住院時(shí)間間接影響住院費(fèi)用；付費(fèi)方式和年齡對(duì)住院費(fèi)用影響的總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)均較小。見表2。

表2 患者住院費(fèi)用影響因素效應(yīng)分解

3 討 論

3.1 支架數(shù)量和住院時(shí)間對(duì)患者住院費(fèi)用的影響

模型分析顯示，支架數(shù)量和住院時(shí)間對(duì)患者住院費(fèi)用影響較大。首先，心臟支架作為高值耗材，住院費(fèi)用與支架置入數(shù)量呈現(xiàn)明顯正相關(guān)性，與馬冀等[5]的研究結(jié)果一致；其次，患者住院時(shí)間延長會(huì)造成住院費(fèi)用增加，與徐澤宇等[6]及于洗河等[7]的研究結(jié)論一致。住院時(shí)間不僅和患者年齡、疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，也能體現(xiàn)出醫(yī)院的管理和技術(shù)水平。建議從控制支架數(shù)量和住院時(shí)間兩方面著手降低患者住院費(fèi)用，醫(yī)院既要規(guī)范介入手術(shù)臨床路徑管理，督促醫(yī)師嚴(yán)格遵照臨床手術(shù)指征選擇耗材的數(shù)量和種類，減少過度醫(yī)療行為；也要加強(qiáng)對(duì)科室績效考核，促使其提高成本意識(shí)，借助疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)，制定平均住院日的單病種控制標(biāo)準(zhǔn)，提高診療過程的標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化[8]。

3.2 合并其他操作和是否輸血對(duì)患者住院費(fèi)用的影響

經(jīng)PCI治療的冠心病患者常見的其他操作有冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血栓抽吸術(shù)等[9-11]。研究表明，具有彌漫性長病變、鈣化和分叉等病變特征的患者介入治療操作時(shí)需要更多的導(dǎo)管導(dǎo)絲和旋磨系統(tǒng)等，更高的設(shè)備成本會(huì)增加患者住院費(fèi)用[12]。出血是PCI手術(shù)常見并發(fā)癥之一，由于PCI術(shù)后大出血而停止抗血栓治療可能會(huì)導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死以及支架血栓形成，重復(fù)手術(shù)既延長了住院時(shí)間，也增加了醫(yī)療支出[13]。醫(yī)保局下一步要擴(kuò)大醫(yī)用耗材集采范圍，將臨床用量大的介入類球囊、導(dǎo)管導(dǎo)絲等納入集采，不斷壓縮耗材價(jià)格。同時(shí)醫(yī)院也要提高診療技術(shù)和護(hù)理水平，以減少患者切口出血、心衰等并發(fā)癥和非計(jì)劃手術(shù)的發(fā)生。

3.3 主要診斷結(jié)果和CCI評(píng)分通過住院時(shí)間對(duì)患者住院費(fèi)用的影響

急性心肌梗死患者住院費(fèi)用明顯高于不穩(wěn)定型心絞痛患者，這與COTS等[14]的研究結(jié)果一致。原因是心肌梗死患者起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差，住院時(shí)間和住院費(fèi)用都處于較高的水平。CCI評(píng)分越高，患者住院費(fèi)用則越高，這與LONDON等[15]和張倩等[16]的研究結(jié)論一致。合并癥負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重，意味著患者病情越復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，臨床醫(yī)生為尋求最佳治療方案往往需要多學(xué)科會(huì)診，從而增加了術(shù)前住院時(shí)間和住院費(fèi)用[17]。鑒于冠心病發(fā)病率和合并癥與高血壓、高糖血癥和高脂血癥等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。為此，個(gè)人要養(yǎng)成健康的生活方式，注重飲食平衡，經(jīng)常鍛煉，定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以降低住院費(fèi)用[18]。

3.4 年齡和付費(fèi)方式對(duì)住院費(fèi)用的影響

年齡對(duì)患者住院費(fèi)用影響的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)方向不一致，總效應(yīng)存在抵減關(guān)系，即并非年齡越高，住院費(fèi)用越高，這與梁鋅等[19]的研究結(jié)論不同?？赡苁请S年齡的增長，合并癥的復(fù)雜性增加，加劇了疾病診斷的不確定性，進(jìn)而延長了患者術(shù)前住院時(shí)間[20]。但考慮到高齡患者身體功能較差，醫(yī)生更傾向于較保守的治療方式，使得年齡和住院費(fèi)用并非呈完全正相關(guān)。付費(fèi)方式對(duì)住院費(fèi)用的影響僅有直接效應(yīng)，首先，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的比全自費(fèi)的患者住院費(fèi)用更高，這與李田等[21]的結(jié)論一致，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者考慮到醫(yī)療費(fèi)用由第三方支付，可能更易出現(xiàn)過度醫(yī)療行為；其次，由于青島市對(duì)不同醫(yī)療保險(xiǎn)的管理在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例上有所不同，導(dǎo)致參加新農(nóng)合保險(xiǎn)的患者住院費(fèi)用略高。下一步應(yīng)提高新農(nóng)合的報(bào)銷水平，使不同參保人群盡可能享受公平的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)政府應(yīng)持續(xù)重視醫(yī)療費(fèi)用異地報(bào)銷和大病醫(yī)改的實(shí)施，以降低患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，本研究使用結(jié)構(gòu)方程模型代替?zhèn)鹘y(tǒng)線性回歸方法探討冠心病PCI患者住院費(fèi)用的影響因素，考慮到了變量間的直接、間接效應(yīng)以及可能存在的相關(guān)關(guān)系，模型擬合良好，可以有效反映出各變量對(duì)患者住院費(fèi)用的影響情況。但受研究條件的限制，本研究僅以一家醫(yī)院患者為研究對(duì)象，得出的結(jié)論有一定局限性，下一步應(yīng)擴(kuò)大研究范圍，將地域、醫(yī)院層級(jí)、醫(yī)生診療行為等可能的影響因素納入模型進(jìn)行研究，保證研究結(jié)論的可靠性，為控制患者住院費(fèi)用不合理增長提供參考依據(jù)。