左束支起搏實(shí)現(xiàn)心臟再同步化治療對(duì)慢性心力衰竭患者左心房結(jié)構(gòu)及功能的影響

張鵬 趙青 劉文亨 孫品 王茂敬 蔡尚郎

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 心內(nèi)科； 2 心臟超聲科)

雙心室起搏(BVP)心臟再同步治療(CRT)是合并左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)的射血分?jǐn)?shù)下降型心力衰竭的重要器械治療方法，但術(shù)后有30%的患者無(wú)CRT應(yīng)答反應(yīng)[1]。外科經(jīng)胸壁小切口左心室心外膜起搏和希氏束起搏(HBP)CRT可作為BVP替代治療策略，但是左心室心外膜起搏的電極起搏參數(shù)常不穩(wěn)定[2]，HBP則有發(fā)生希氏束以下阻滯的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前左束支起搏(LBBP)技術(shù)已逐漸推廣到具有CRT指征的心力衰竭患者中，國(guó)內(nèi)外研究大多關(guān)注LBBP對(duì)心力衰竭患者左心室功能和心臟電機(jī)械同步性的影響[5]，但缺乏LBBP對(duì)左心房結(jié)構(gòu)以及功能影響的研究。本研究通過比較行LBBP-CRT及BVP-CRT的心力衰竭患者術(shù)前及術(shù)后的臨床心功能分級(jí)及十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟超聲相關(guān)指標(biāo)，在驗(yàn)證LBBP對(duì)左心室功能和心臟電機(jī)械同步性影響的同時(shí)，原創(chuàng)性地探討LBBP對(duì)慢性心力衰竭患者左心房結(jié)構(gòu)及功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性分析2018年6月—2020年8月于我院心內(nèi)科住院并行永久性CRT治療的慢性心力衰竭患者共30例，其中擴(kuò)張型心肌病(DCM)患者13例，缺血性心肌病(IHD)患者17例，所有患者均符合CRT的適應(yīng)證，所有患者根據(jù)起搏方式不同分為L(zhǎng)BBP-CRT組(15例)和BVP-CRT組(15例)，其中LBBP-CRT組的手術(shù)方法參考HUANG等[6]提出的LBBP手術(shù)操作流程。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前為竇性心律，QRS時(shí)間≥130 ms，心電圖呈LBBB形態(tài)，優(yōu)化抗心力衰竭藥物治療至少4個(gè)月后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)仍小于35%的癥狀性心力衰竭患者；②術(shù)前合并持續(xù)性室性心動(dòng)過速，需要植入心臟再同步除顫器(CRT-D)患者；③年齡>18歲患者；④預(yù)期生存期大于1年患者；⑤臨床資料完整，隨訪期間未失訪患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟瓣膜病患者；②合并室間隔缺損及法洛四聯(lián)癥患者；③肥厚型心肌病患者；④合并影響左心房結(jié)構(gòu)和功能疾病(如心房顫動(dòng))患者；⑤嚴(yán)重腎臟、肝臟疾病患者；⑥合并惡性腫瘤患者。

LBBP-CRT組有13例患者將LBBP作為初始治療策略(其中3例因合并持續(xù)性室性心動(dòng)過速，植入CRT-D，2例患者因BVP的左心室導(dǎo)線植入失敗而改行LBBP。BVP-CRT組4例患者因合并持續(xù)性室性心動(dòng)過速植入CRT-D實(shí)現(xiàn)BVP，余11例患者均成功完成BVP。兩組患者年齡、性別和病因無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 觀察指標(biāo)

收集和觀察研究對(duì)象術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)的指標(biāo)，包括：①臨床心功能：心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))；②十二導(dǎo)聯(lián)心電圖：QRS波時(shí)限；③左心房結(jié)構(gòu)功能參數(shù)：左心房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)、左心房容積指數(shù)(LAVI)、二尖瓣反流面積(MRA)；④左心室結(jié)構(gòu)功能參數(shù)：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)；⑤心臟機(jī)械同步性指標(biāo)：心室間機(jī)械延遲時(shí)間(IVMD)、室間隔與左心室后壁收縮期軸向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間(SPWMD)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后NYHA分級(jí)比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間對(duì)患者NYHA分級(jí)有明顯影響(F時(shí)間=21.03，P<0.01)，組別、時(shí)間與組別交互作用對(duì)患者NYHA分級(jí)無(wú)明顯影響(P>0.05)。單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果顯示，治療后1、3、6個(gè)月，LBBP-CRT組以及BVP-CRT組患者NYHA分級(jí)較術(shù)前1 d均顯著提高(F組內(nèi)=24.16、15.89，P<0.01)。見表1。

表1 兩組NYHA分級(jí)比較

2.2 兩組患者LAVI、LAEF和MRA的比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間對(duì)患者LAEF、MRA有明顯影響(F時(shí)間=3.81、39.67，P<0.05)，對(duì)LAVI無(wú)明顯影響(P>0.05)；組別、時(shí)間與組別交互作用對(duì)患者LAEF、LAVI、MRA均無(wú)明顯影響(P>0.05)。單獨(dú)效應(yīng)的分析結(jié)果顯示，LBBP-CRT組術(shù)后6個(gè)月LAEF較術(shù)前1 d明顯升高(F組內(nèi)=5.54，P<0.05)，兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月MRA與術(shù)前1 d比較均明顯減小(F組內(nèi)=43.59、31.74，P<0.01)。見表2。

表2 兩組LAVI、LAEF和MRA的比較

2.3 兩組患者LVEED和LVEF的比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間對(duì)患者LVEF有明顯影響(F時(shí)間=4.67，P<0.05)，對(duì)LVEED無(wú)明顯影響(P>0.05)；組別、時(shí)間與組別交互作用對(duì)患者的LVEDD、LVEF均無(wú)明顯影響(P>0.05)。單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果顯示，LBBP-CRT組患者術(shù)后3、6個(gè)月的LVEF較術(shù)前1 d有明顯提高(F組內(nèi)=6.72，P<0.01)。見表3。

表3 兩組LVEED和LVEF的比較

2.4 兩組患者QRS波時(shí)限、IVMD和SPWMD的比較

重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間對(duì)患者QRS波時(shí)限、IVMD、SPWMD有明顯影響(F時(shí)間=33.46～102.86，P<0.01)；組別對(duì)患者QRS波時(shí)限、IVMD、SPWMD具有明顯影響(F組別=5.12～60.33，P<0.05)；時(shí)間與組別的交互作用對(duì)IVMD及SPWMD有明顯影響(F交互=41.24、81.60，P<0.01)。單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的QRS波時(shí)限、IVMD和SPWMD較術(shù)前1 d均縮短(F組內(nèi)=23.53～149.93，P<0.01)；治療后1、3、6個(gè)月，LBBP-CRT組患者QRS波時(shí)限、IVMD、SPWMD均短于BVP-CRT組(F組間=6.43～100.71，P<0.05)。見表4。

表4 兩組QRS波時(shí)限、IVMD和SPWMD的比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于具有CRT適應(yīng)證的慢性心力衰竭的患者，行LBBP-CRT后可緩解心力衰竭癥狀，可提高患者的LAEF以及LVEF。相比較于BVP-CRT，LBBP-CRT可顯著縮短QRS波時(shí)限，明顯改善左右心室之間和左心室壁機(jī)械運(yùn)動(dòng)失同步問題。雖然隨訪過程中LBBP-CRT組和BVP-CRT組均未見左心房、左心室顯著逆重構(gòu)，但兩組的LAVI、LVEDD均較術(shù)前呈下降趨勢(shì)。

2017年有學(xué)者首次報(bào)道LBBP，以較低起搏閾值成功糾正HBP無(wú)法糾正的LBBB，短期隨訪過程中LBBP導(dǎo)線起搏參數(shù)穩(wěn)定[7]。隨后即有研究將LBBP-CRT應(yīng)用于BVP-CRT左心室導(dǎo)線植入失敗的患者，或?qū)BBP-CRT作為具有CRT適應(yīng)證的心力衰竭患者的初始治療策略，行LBBP-CRT的患者均顯示出良好的心臟電機(jī)械同步性，LVEF明顯提高，臨床心功能亦得到相應(yīng)改善[8-10]。由此可見LBBP-CRT是較為安全有效的BVP-CRT替代或補(bǔ)充治療策略。

既往尚未有研究探討LBBP對(duì)慢性心力衰竭患者左心房功能和結(jié)構(gòu)的影響，左心房的功能和結(jié)構(gòu)對(duì)心功能不全患者有重要作用，對(duì)于心力衰竭患者，左心房收縮可貢獻(xiàn)約40%的心室充盈量[11]，且有研究發(fā)現(xiàn)左心房容積是影響CRT應(yīng)答率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果顯示，LBBP-CRT可以明顯提高患者的LAEF，且術(shù)后隨訪過程中LAVI有減小的趨勢(shì)，結(jié)合MRA、IVMD、SPWMD的隨訪結(jié)果，考慮其機(jī)制為L(zhǎng)BBP直接激動(dòng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，使左心室各節(jié)段機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性更高，從而減小MRA，降低左心室充盈壓，進(jìn)而降低左心房收縮后負(fù)荷，使患者LAEF得到明顯改善。BVP-CRT雖然可同時(shí)起搏左右心室，但并未直接激動(dòng)心臟自身傳導(dǎo)系統(tǒng)，其實(shí)質(zhì)是左右心室兩個(gè)非生理性起搏位點(diǎn)的聯(lián)合起搏，因此MRA減少程度相對(duì)較小，左心房收縮后負(fù)荷仍比較大，LAEF升高并不明顯。既往有關(guān)BVP-CRT對(duì)左心房結(jié)構(gòu)影響的研究發(fā)現(xiàn)，BVP術(shù)后6個(gè)月患者可表現(xiàn)出良好的左心房逆重構(gòu)作用[13]，而本研究經(jīng)6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)BVP-CRT組LAVI雖有減小趨勢(shì)，但與術(shù)前相比差異無(wú)顯著性。上述差異考慮因既往研究納入心房顫動(dòng)患者，BVP術(shù)后有患者可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，左心房較容易逆重構(gòu)，而本研究未納入心房顫動(dòng)患者。有學(xué)者通過程控使傳統(tǒng)CRT的左心室起搏激動(dòng)與右心室生理性傳導(dǎo)激動(dòng)相融合，從而實(shí)現(xiàn)單左心室起搏(LUVP)，亦可明顯改善患者左心房的結(jié)構(gòu)和功能[14]。雖然LUVP的右心室激動(dòng)通過右束支下傳，在一定程度上實(shí)現(xiàn)生理性起搏，但左心室的起搏方式仍然是非生理性的，而LBBP-CRT可通過合理程控使左右束支同時(shí)激動(dòng)，理論上是較LUVP更加生理的起搏模式。但目前尚無(wú)研究直接比較LBBP-CRT與LUVP對(duì)左心房結(jié)構(gòu)與功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，LBBP-CRT組術(shù)后6個(gè)月時(shí)LVEF較術(shù)前明顯升高，NYHA分級(jí)亦得到明顯改善，與既往研究結(jié)果一致[9,15]。但是在隨訪過程中，LBBP-CRT組與BVP-CRT組間的NYHA分級(jí)以及LVEF的差異均無(wú)顯著意義。有研究結(jié)果顯示，LBBP-CRT與BVP-CRT相比在改善心力衰竭患者NYHA分級(jí)和LVEF方面更有優(yōu)勢(shì)[16]。本研究與該研究結(jié)果差異的主要原因考慮為納入心力衰竭患者的病因不同，該研究納入的研究對(duì)象多為DCM患者，本研究納入對(duì)象多為IHD患者。與DCM患者相比，IHD患者心肌病變分布較不均勻，且心肌纖維化更加明顯，即使應(yīng)用LBBP仍合并一定程度心臟運(yùn)動(dòng)失同步，從而影響患者的左心室功能，亦使患者臨床癥狀的改善較不明顯。

同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，LBBP-CRT組術(shù)后1、3、6個(gè)月QRS波時(shí)限較術(shù)前以及BVP-CRT組術(shù)后1、3、6個(gè)月均明顯縮短，這與既往研究結(jié)果相一致[9,17]。這提示LBBP-CRT具有更好的心臟電同步性。但LBBP直接激動(dòng)左束支區(qū)域可能導(dǎo)致右束支激動(dòng)相對(duì)延遲，使左右心室激動(dòng)不同步，體表心電圖可表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)，而有研究顯示RBBB是促進(jìn)慢性心力衰竭病情進(jìn)展的因素之一[18]。有學(xué)者通過程控使LBBP與右束支生理性激動(dòng)相融合從而消除RBBB，QRS波時(shí)限比程控前更短[7,9]。另有學(xué)者植入左束支導(dǎo)線后通過雙極導(dǎo)線同時(shí)起搏左右束支從而成功消除RBBB[19]，理論上此種雙束支起搏技術(shù)是較LBBP更加生理化的起搏方式，但目前該技術(shù)尚無(wú)應(yīng)用于心力衰竭患者的報(bào)道。本研究應(yīng)用IVMD、SPWMD兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估心臟運(yùn)動(dòng)的機(jī)械同步性，可見LBBP-CRT能夠更好地維持左右心室之間和左心室壁機(jī)械運(yùn)動(dòng)的同步性。既往有研究應(yīng)用三維心臟超聲或者靜息心肌斷層顯像技術(shù)來(lái)評(píng)估LBBP-CRT術(shù)后心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性，雖然測(cè)量方法與本研究不同，亦得出與本研究相一致的結(jié)論[20-21]。

綜上所述，慢性心力衰竭患者左心房、左心室功能在LBBP后得到明顯改善，在改善心臟電機(jī)械同步性方面LBBP較BVP更有優(yōu)勢(shì)。