鼻內(nèi)鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練在耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

王文佳，于 丹，趙 胤，程金章，趙 暢，劉 巖，楊景樸

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,吉林 長(zhǎng)春 130041)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、視野清晰、美觀、減少痛苦、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本技能，全國(guó)各級(jí)單位通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)及解剖培訓(xùn)，大大縮短鼻科醫(yī)生內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線[1-2]。但對(duì)于接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師來(lái)講，鼻內(nèi)鏡技術(shù)仍有一定困難，并且受時(shí)間場(chǎng)地等客觀條件的制約,不易對(duì)住院醫(yī)師的進(jìn)行鼻內(nèi)鏡操作技能培訓(xùn)[3]。本文結(jié)合臨床技能培訓(xùn)方案和教師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，探討鼻內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練教學(xué)模式在耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年9月-2021年 9 月吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師(參加鼻內(nèi)鏡基本技術(shù)培訓(xùn)的學(xué)員20名)。指導(dǎo)教師由科室?guī)Ы探?jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任。

1.2 方法

1.2.1組建帶教師資隊(duì)伍

由我院鼻科高年主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師組成培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師組,鼻內(nèi)鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練按照指導(dǎo)醫(yī)師∶住院醫(yī)師=1∶3 的帶教比例配置,統(tǒng)一培訓(xùn)包括講解技術(shù)規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)操作。

1.2.2準(zhǔn)備培訓(xùn)設(shè)備

鼻內(nèi)鏡操作器械和訓(xùn)練耗材12套,鼻內(nèi)鏡手術(shù)訓(xùn)練系統(tǒng)4臺(tái)。

1.2.3模擬訓(xùn)練課程

按照漸進(jìn)式逐步深入的原則，鼻內(nèi)鏡基本操作技術(shù)分為內(nèi)鏡下手術(shù)器械練習(xí)、內(nèi)鏡下動(dòng)力工具練習(xí)，內(nèi)鏡下模擬鼻腔內(nèi)綜合練習(xí)3個(gè)培訓(xùn)模塊。訓(xùn)練項(xiàng)目之間有不同層次的區(qū)分，按照由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的步驟進(jìn)行分層訓(xùn)練，體現(xiàn)了循序漸進(jìn)的教學(xué)方式。課程模式以學(xué)員的實(shí)際操作為主，配合操作錄像及演示以及簡(jiǎn)單的講解。學(xué)員在觀看錄像和講解后在各種模型及標(biāo)本上進(jìn)行各種操作及模擬相關(guān)手術(shù)過(guò)程。不易掌握的內(nèi)容還可以進(jìn)行反復(fù)的操作訓(xùn)練，關(guān)注每一個(gè)學(xué)員學(xué)習(xí)曲線，并加以分析。

①建立青椒模型進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)器械練習(xí)

選用大小適中的成熟青椒50個(gè)。固定架固定，在青椒上部切開(kāi)1個(gè)直徑約1 cm大小的窗口，按照以下3個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行逐級(jí)訓(xùn)練。(1)內(nèi)鏡下手術(shù)器械手眼協(xié)調(diào)能力精準(zhǔn)分離：學(xué)員使用鼻內(nèi)鏡通過(guò)窗口進(jìn)入青椒內(nèi)部觀察各個(gè)分隔、腔隙及青椒籽的分布情況，用剝離子逐個(gè)剝離青椒籽，完整剝離，避免損傷辣椒分隔，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)15 min。(2)內(nèi)鏡下直鉗抓?。涸诒莾?nèi)鏡下，觀察剝離掉的辣椒籽，用直抓鉗逐個(gè)抓取青椒籽，內(nèi)鏡下觀察器械邊緣與辣椒籽邊緣關(guān)系，一顆顆夾取，不能碰觸辣椒壁，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)60 min。(3)內(nèi)鏡下角度鉗抓?。和ㄟ^(guò)操作孔，在青椒內(nèi)部腔隙中取籽，分別用45度抓鉗，及釣魚(yú)鉗夾取辣椒籽，避免損傷操作孔，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng) 60 min。

②建立番茄、雞蛋模型進(jìn)行內(nèi)鏡下動(dòng)力工具練習(xí)

選用大小適中的成熟番茄50個(gè)。固定架固定，在番茄上部切開(kāi)一個(gè)直徑約1 cm大小的窗口，按照以下環(huán)節(jié)進(jìn)行逐級(jí)訓(xùn)練。(1)內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)練習(xí)：學(xué)員使用鼻內(nèi)鏡通過(guò)窗口進(jìn)入番茄內(nèi)部，選擇單個(gè)腔隙，用動(dòng)力系統(tǒng)清理完畢，外壁不能有損傷，內(nèi)側(cè)壁完整切除。操作過(guò)程中不同角度刀頭自行調(diào)整。(2)直視下磨蛋：要求將生雞蛋蛋殼磨開(kāi)，內(nèi)膜保留完整，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)45 min。

③建立羊骨、柚子、雞肉模擬上頜竇息肉進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下綜合練習(xí)

選用羊頭，側(cè)面上頜竇竇口處塞滿柚子或雞肉，模擬上頜竇息肉。鼻內(nèi)鏡下羊頭鼻腔入路，進(jìn)入上頜竇，剝離、夾取，動(dòng)力系統(tǒng)清理竇內(nèi)模擬息肉，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)45 min。

④課程完成后進(jìn)行考核及評(píng)價(jià)

對(duì)所有參加課程培訓(xùn)的學(xué)員培訓(xùn)前及培訓(xùn)后進(jìn)行了嚴(yán)格的考核?？偡譃?00分。采取分項(xiàng)考核，對(duì)于培訓(xùn)的各個(gè)環(huán)節(jié)及手術(shù)器械操作按嚴(yán)格的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)分。成績(jī)具體分配如下：內(nèi)鏡下手術(shù)器械測(cè)試(70分)分三部分，第一部分內(nèi)鏡下精確分離、直鉗抓取、角度鉗抓取、上頜竇鉗抓取、操作孔尺寸、操作孔是否破損，每項(xiàng)5分，共30分;第二部分內(nèi)鏡下動(dòng)力工具操作孔尺寸、內(nèi)壁是否破損、操作孔是否破損、內(nèi)壁是否平整、內(nèi)容物是否吸切干凈、規(guī)定時(shí)間是否完成，每項(xiàng)5分共30分;第三部分磨蛋練習(xí)，蛋殼是否磨除干凈、蛋膜是否破損，每項(xiàng)5分共10分。內(nèi)鏡下模擬手術(shù)測(cè)試成績(jī)(30分)分為兩部分,第一部分鼻腔內(nèi)練習(xí)，通道清理、手術(shù)器械竇口清理、動(dòng)力系統(tǒng)竇口清理，每項(xiàng)5分，共15分；第二部分內(nèi)鏡下鼻顱底練習(xí)，15分。在操作考核的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，學(xué)員可以熟練使用手術(shù)器械和動(dòng)力工具，實(shí)現(xiàn)全部清除目標(biāo)及分隔目標(biāo)，且保證了模型外觀的完整性，即可得滿分，超時(shí)扣分，操作失誤不計(jì)分。考核完成后采用自制的問(wèn)卷調(diào)查讓學(xué)員對(duì)技能培訓(xùn)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)測(cè)試成績(jī)

20名學(xué)員進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)器械練習(xí)(手術(shù)器械及動(dòng)力工具)，內(nèi)鏡下模擬鼻腔內(nèi)手術(shù)綜合練習(xí)考核。成績(jī)分為內(nèi)鏡下手術(shù)器械測(cè)試成績(jī)(70分)和內(nèi)鏡下模擬手術(shù)測(cè)試成績(jī)(30分)，各項(xiàng)成績(jī)的及格率為75%，總成績(jī)75分及格。在內(nèi)鏡技能培訓(xùn)考核中全部通過(guò)考核，20名學(xué)員內(nèi)鏡下手術(shù)器械練習(xí)及格率100%,培訓(xùn)前后手術(shù)器械測(cè)試成績(jī)、內(nèi)鏡模擬手術(shù)測(cè)試成績(jī)、內(nèi)鏡技能考核總成績(jī)?cè)斠?jiàn)表1。

表1 住培學(xué)員練習(xí)前后測(cè)試得分情況

2.2 鼻內(nèi)鏡模擬培訓(xùn)課程住院醫(yī)師調(diào)查反饋

培訓(xùn)結(jié)束后采用問(wèn)卷調(diào)查形式評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。此次參與培訓(xùn)的20名學(xué)員中，12名學(xué)員參與過(guò)鼻科手術(shù)過(guò)程，對(duì)鼻科及鼻內(nèi)鏡手術(shù)有較強(qiáng)的理論基礎(chǔ)及鼻竇解剖理論基礎(chǔ)。8名學(xué)員了解鼻竇疾病的理論。15名學(xué)員選擇自我評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果非常滿意，5名學(xué)員對(duì)培訓(xùn)效果滿意。對(duì)培訓(xùn)課程需求調(diào)查:全部學(xué)員要求參加鼻內(nèi)鏡基本操作技術(shù)模擬培訓(xùn)。對(duì)于培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)要求，12人要求培訓(xùn)8學(xué)時(shí),8人要求培訓(xùn)更長(zhǎng)時(shí)間。

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種技巧性與專(zhuān)科性均要求較高的手術(shù)技術(shù)，因?yàn)榇蟛糠直莾?nèi)鏡手術(shù)都是由術(shù)者1人完成主要操作。多數(shù)臨床院校都存在著住院醫(yī)師大部分工作時(shí)間在進(jìn)行病例撰寫(xiě)、各種醫(yī)患溝通及基礎(chǔ)科研研究，住院醫(yī)師缺少操作和練習(xí)的機(jī)會(huì)。多數(shù)醫(yī)院實(shí)踐操作訓(xùn)練教學(xué)被手術(shù)演示教學(xué)所替代,因此大大限制了住院醫(yī)師手術(shù)能力的培養(yǎng)[4]。為了更好更快地讓住院醫(yī)師掌握鼻內(nèi)鏡基本操作技術(shù)，模擬訓(xùn)練提供了一個(gè)行之有效的培訓(xùn)模式[2-4]。住院醫(yī)師在最初接觸鼻內(nèi)鏡技術(shù)時(shí)會(huì)有明顯不適應(yīng),存在手眼不配合、手術(shù)配合不到位、手感和直觀識(shí)別缺失等問(wèn)題,開(kāi)展針對(duì)性教學(xué)及高效的利用教學(xué)資源是鼻科臨床教學(xué)急需解決的問(wèn)題[5],通過(guò)實(shí)踐證明是手術(shù)模擬訓(xùn)練能大大提高住院醫(yī)師的臨床操作技能。

通過(guò)簡(jiǎn)易培訓(xùn)模型進(jìn)行鼻內(nèi)鏡基本操作技術(shù)、內(nèi)鏡動(dòng)力系統(tǒng)及鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作培訓(xùn)，通過(guò)規(guī)范化的青椒模型訓(xùn)練，學(xué)員可以培養(yǎng)鼻內(nèi)鏡操作手感，初步掌握內(nèi)鏡手術(shù)操作基本技巧，為熟練掌握臨床神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)各項(xiàng)輔助操作打下了良好基礎(chǔ)。青椒番茄模型取材簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉，可反復(fù)重復(fù)充分練習(xí)，全面地訓(xùn)練學(xué)員鼻內(nèi)鏡下使用各項(xiàng)常用器械及動(dòng)力系統(tǒng)。其他訓(xùn)練模型與青椒模型優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可共同作為內(nèi)鏡培訓(xùn)的組成部分，更好地提高內(nèi)鏡培訓(xùn)效果。

通過(guò)本次培訓(xùn)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，雖然培訓(xùn)前學(xué)員的理論水平、鼻科臨床實(shí)踐能力、鼻竇解剖理論水平有顯著差別，但是通過(guò)培訓(xùn)，全部達(dá)到了培訓(xùn)效果，提高了鼻內(nèi)鏡下手術(shù)基本技術(shù)操作能力。說(shuō)明模擬手術(shù)訓(xùn)練對(duì)于不同理論基礎(chǔ)的學(xué)員均有很好的培訓(xùn)效果。