D型人格對成人先天性心臟病患者死亡率影響的隊(duì)列研究

李 莉，白 璐，孫明裕，張世陽

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230001)

D型人格是一種負(fù)性情緒及社會(huì)抑制的結(jié)合，負(fù)性情緒是傾向于采取負(fù)面自我觀點(diǎn)處理消極情緒，社會(huì)抑制是指在社會(huì)交往中因害怕被拒絕或否定而抑制自我表達(dá)[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)全人群中有20%以及高達(dá)30%的后天性心臟病者具有D型人格[2]。具有D型人格的心臟病患者更容易表現(xiàn)出軀體不適癥狀并且缺乏鍛煉、有吸煙等不良生活習(xí)慣較多[3]。且多具有抑郁癥狀，單身狀態(tài)以及增高的炎癥水平[4-5]。業(yè)已證實(shí)具有D型人格的冠狀動(dòng)脈疾病患者罹患心肌梗死以及死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[4]。

先天性心臟病患者中D型人格者接近20%[6]。具有D型人格的成人先天性心臟病患者健康狀態(tài)及生活質(zhì)量差，但并不和疾病嚴(yán)重性相關(guān)聯(lián)[7]。D型人格與先天性心臟病患者長期預(yù)后關(guān)系未明。因?yàn)榇蠖鄶?shù)先天性心臟病患者反復(fù)發(fā)作，需要終身隨訪并及時(shí)干預(yù)，相關(guān)數(shù)據(jù)愈發(fā)重要。本研究主要探討D型人格對成人先天性心臟病患者生存率的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年4月到2020年4月心血管內(nèi)科(心內(nèi)科)門診接診及病房收治的先天性心臟病患者。入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)心臟彩色超聲等影像學(xué)檢查明確診斷的先天性心臟?。喊ǚ块g隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥及單心室等。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<18歲；認(rèn)知障礙者；存在精神異常者；文盲者；就診擬行先天性心臟病介入治療或外科手術(shù)根治者，最終入組287例。隨訪截止時(shí)間為2021年4月，隨訪期間患者死亡、失訪、行根治手術(shù)或達(dá)到截止時(shí)間終止隨訪。

1.2研究方法 收集患者心臟彩色超聲的左室射血分?jǐn)?shù)參數(shù)；生命體征如收縮壓、心室率等；基礎(chǔ)疾病史, 包括糖尿病史、慢性腎臟病史等；社會(huì)狀態(tài)如是否單身、目前的工作狀態(tài)以及是否存在抑郁狀態(tài)。

D型人格量表(Type D Personality Scale 14，DS-14)[8]是用于評(píng)估是否存在D型人格的一種問卷量表，該量表2006年經(jīng)中國科學(xué)院、荷蘭等相關(guān)領(lǐng)域研究者對原始DS-14進(jìn)行翻譯和修訂后成為目前國內(nèi)普遍應(yīng)用的中文版本。量表包含14個(gè)題目用于測試2個(gè)維度，即負(fù)性情緒及社會(huì)抑制，每個(gè)維度下包含7道題，每道題均采用5點(diǎn)計(jì)分法，從0分代表完全沒有到4分代表完全符合。診斷切點(diǎn)為10分，即2個(gè)維度下同時(shí)>10分者認(rèn)為存在D型人格。國內(nèi)的研究提示DS-14中文版負(fù)性情緒和社會(huì)抑制維度的內(nèi)部一致性信度Cronbach α 系數(shù)分別為0.832和0.720，重測信度相關(guān)系數(shù)分別為0.794和0.808[9]。

將患者依據(jù)先天性心臟病的不同病因分為輕微型和中、重度型；輕微型包括房間隔缺損、小的室間隔缺損及肺動(dòng)脈瓣狹窄；中、重度型主要包括所有青紫型先天性心臟病患者，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥及單心室等。研究結(jié)束后統(tǒng)計(jì)所有患者的生存情況。

2 結(jié) 果

本研究共納入患者287例，失訪24例，最終入組263例，其中124例為男性，占47.1%，平均(49.4±7.1)歲。D型人格者為62例，占23.6%。先天性心臟病嚴(yán)重性在D型人格組及無D型人格組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

D型人格組更容易出現(xiàn)NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)以上的心功能，罹患慢性腎臟病的比例升高(12.9% vs 4.5%，P=0.039)，并且D型人格組無業(yè)(32.3% vs 20.0%，P=0.043)及單身者(35.5% vs 20.1%，P=0.019)比例更高，見表1。

表1 兩組基線資料比較

隨訪結(jié)束后，總共有16例患者死亡，其中有5例(8.1%)患者具有D型人格，11例(5.5%)患者無D型人格。隨訪結(jié)束后分析提示D型人格的先天性心臟病患者較無D型人格者的生存率明顯變差(82.2% vs 87.4%，P=0.014)，兩組間死亡時(shí)的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析中，D型人格是死亡的明顯預(yù)測因子(風(fēng)險(xiǎn)比1.85，95%置信區(qū)間1.12-3.04，P=0.015)，見圖1。

圖1 兩組生存率比較

兩組死亡原因分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.273)，因心血管事件死亡者在D型人格組中有4例，在無D型人格者中有6例，因惡性腫瘤死亡者中，D型人格者有0例，無D型人格者有3例。剩下的3例患者死亡原因不詳，其中1例具有D型人格，2例無D型人格。

3 討 論

本次隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)D型人格是先天性心臟病患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，提示在先天性心臟病患者中識(shí)別D型人格有助于發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良患者并可以針對性給予更嚴(yán)密的隨訪。既往研究發(fā)現(xiàn)D型人格患者抑郁十分常見，并與死亡率增加有關(guān)[10]。且基礎(chǔ)研究已證實(shí)部分信號(hào)通路會(huì)引起D型人格者血糖控制不佳，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)增高以及自主神經(jīng)失調(diào)，最終帶來死亡率的增加[11]。之前對后天性心臟病患者的研究發(fā)現(xiàn)具有D型人格者死亡率較高，研究者認(rèn)為可能與這部分患者不良生活方式有關(guān)，比如吸煙，酗酒，治療依從性差，缺乏運(yùn)動(dòng)等[3]。在先天性心臟病患者中，這些行為特征也被發(fā)現(xiàn)與較差的預(yù)后相聯(lián)系[12-13]。同樣存在D型人格的先天性心臟病與后天性心臟病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的增高是否存在相同的行為及生物學(xué)機(jī)制仍需未來繼續(xù)研究，因?yàn)檫@兩類人群的特征明顯不同，比如患病的年齡等。先天性心臟病患者通常年幼時(shí)便開始定期醫(yī)院隨訪治療，但后天性心臟病患者通常等到癥狀出現(xiàn)時(shí)才開始就醫(yī)。病程的不同導(dǎo)致死亡率以及心理狀態(tài)的不同，并帶來不同的隨訪及治療方式。

D型人格患者通常包含一些負(fù)面特征，例如不良生活行為以及負(fù)性情緒，需要更加特定的干預(yù)方式[3-4]。但如何具體干預(yù)D型人格者以增加健康的生活行為、提高治療依從性、提高生活質(zhì)量并最終改善長期預(yù)后的方法較少[14]。一項(xiàng)在冠狀動(dòng)脈心臟病患者中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)心理療法比起常規(guī)護(hù)理可以有效減少D型人格患者的抑郁癥狀[15]。近年來興起的手機(jī)移動(dòng)軟件如微信等可以遠(yuǎn)程隨訪患者并提高治療依從性及自我護(hù)理能力[16]，對于具有D型人格的先天性心臟病患者這些軟件或許同樣可以帶來巨大幫助。

本研究仍存在諸多局限性，首先我們只研究了D型人格并未繼續(xù)探索其他人格；其次，研究中患者的一般狀況都是基于自我報(bào)告，但據(jù)研究D型人格者傾向于報(bào)告更多的癥狀以及更差的健康狀態(tài)，可能會(huì)導(dǎo)致對真實(shí)狀態(tài)的低估[17]；再者，入選的患者主要因癥狀加重而進(jìn)入醫(yī)院就診，而更多癥狀控制滿意的社區(qū)隨訪患者未入選，可能會(huì)帶來一定的選擇偏倚。最后，研究中部分患者因未能提供明確死因，可能低估因心血管事件死亡所占比例。

本次研究發(fā)現(xiàn)具有D型人格的先天性心臟病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，并且罹患慢性腎臟病、失業(yè)以及單身的比例更高。提示對這部分患者早期進(jìn)行人格測試有助于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，針對性的開展個(gè)體化隨訪及干預(yù)，可能改善臨床預(yù)后。