中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值聯(lián)合GRACE評(píng)分對(duì)急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)主要不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

王家琦，高 曼，張飛飛，李英肖，黨 懿，齊曉勇

(1.河北北方學(xué)院 研究生院, 河北 張家口 075000; 2.河北省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 河北 石家莊 050051)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是心血管疾病中的危重類型，盡早恢復(fù)患者冠狀動(dòng)脈血供以挽救缺血心肌是其治療的關(guān)鍵[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)再灌注治療是STEMI患者開通急性阻塞的冠狀動(dòng)脈、挽救缺血心肌細(xì)胞的首選治療策略[2-3]。由于靶血管遠(yuǎn)端出現(xiàn)再灌注損傷、微循環(huán)障礙，PCI術(shù)后院內(nèi)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)時(shí)有發(fā)生[4]。因此，MACE的早期預(yù)防及篩查是臨床研究的熱點(diǎn)。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(global registry of acute coronary events，GRACE)評(píng)分是目前全球公認(rèn)的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效預(yù)測(cè)工具，通過對(duì)ACS患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估及危險(xiǎn)分層，盡早干預(yù)以減少M(fèi)ACE的發(fā)生對(duì)臨床診治具有很高的指導(dǎo)意義[5]。但GRACE評(píng)分易受醫(yī)師主觀因素影響，且缺乏與病情相關(guān)的客觀化驗(yàn)指標(biāo)。炎癥在急性心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)作為一種炎癥指標(biāo)，對(duì)于PCI術(shù)后MACE的發(fā)生具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。本研究旨在探討NLR聯(lián)合GRACE評(píng)分對(duì)急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年9月1日-2019年12月31日就診于河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科接受直接PCI治療的急性STEMI患者275例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次診斷且符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病時(shí)間<12 h行急診PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；(2)接受溶栓治療的患者；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全，心肌病、心臟瓣膜病及惡性腫瘤晚期患者；(4)臨床資料不完整者。

1.2方法 患者均采用相同技術(shù)完成冠狀動(dòng)脈造影，由介入團(tuán)隊(duì)對(duì)其結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.2.1手術(shù)方法 所有患者于確診后立即給予300 mg氯吡格雷或180 mg替格瑞洛、300 mg阿司匹林嚼服及普通肝素(100 μg/kg)靜脈推注治療，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影并行直接PCI。根據(jù)具體情況決定是否應(yīng)用冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓、球囊預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張、置入支架以及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由介入團(tuán)隊(duì)至少兩名副主任醫(yī)師根據(jù)TIMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]共同評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)。根據(jù)患者病情，在指南基礎(chǔ)上，優(yōu)化術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物等常規(guī)藥物治療，并根據(jù)患者病情決定是否給予他汀類藥物、抗凝藥物、硝酸酯類藥物、螺內(nèi)酯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及β受體阻滯劑等藥物治療。

1.2.2臨床資料收集 包括一般資料、術(shù)中資料、化驗(yàn)檢查資料及術(shù)后用藥資料。一般資料包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、TIMI評(píng)分、CRUSADE評(píng)分、GRACE評(píng)分、糖尿病、高血壓、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、家族史、入院心率、入院舒張壓、入院收縮壓、總?cè)毖獣r(shí)間(TIT)、患者入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間(D2B時(shí)間)及Killip分級(jí)。術(shù)中臨床資料包括手術(shù)入路、球囊預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張、TIMI血流、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、血栓抽吸、支架數(shù)量、冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓及前降支病變?；?yàn)檢查資料包括血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、空腹血糖、總膽固醇(TC)、血小板計(jì)數(shù)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、尿酸、脂蛋白a及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。術(shù)后用藥資料包括ADP受體拮抗劑、阿司匹林、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、硝酸酯類藥物、他汀類藥物及抗凝藥物。根據(jù)年齡、心率、收縮壓、心電圖ST段改變、肌酐、Killip分級(jí)、心肌標(biāo)志物升高、是否有已知心臟事件等8項(xiàng)內(nèi)容，計(jì)算得出患者的GRACE評(píng)分。由首次接診醫(yī)師判斷患者Killip分級(jí)。院內(nèi)MACE包括：心源性休克、心臟驟停、惡性心律失常(室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯)、院內(nèi)再次血運(yùn)重建(支架內(nèi)血栓形成、非致死性心肌梗死)及全因死亡。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 本研究共納入STEMI直接行PCI治療的患者275例，發(fā)生院內(nèi)MACE(MACE組)35例，其中心力衰竭18例、非致死性心肌梗死6例、再次急性心肌梗死及靶血管再次血運(yùn)重建5例、心源性死亡6例，未發(fā)生MACE(非MACE組)240例。與非MACE組相比，MACE組年齡、CRUSADE評(píng)分及GRACE評(píng)分更高(均P<0.05)。兩組性別、BMI、TIMI評(píng)分、高脂血癥、高血壓、糖尿病、飲酒史、吸煙史、家族史、收縮壓、舒張壓、心率、D2B時(shí)間、TIT、Killip分級(jí)及院前心臟驟停等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2術(shù)中資料 兩組手術(shù)入路、預(yù)擴(kuò)張、后擴(kuò)張、術(shù)前TIMI血流、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、血栓抽吸、支架數(shù)量、冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓、前降支病變等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中資料比較[例(%)]

2.3化驗(yàn)檢查資料 與非MACE組相比，MACE組NLR較高，eGFR較低(均P<0.05)。兩組血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、血小板計(jì)數(shù)、TC、HDL-C、TG、LDL-C、脂蛋白a、CK-MB、NT-pProBNP、尿酸及LVEF等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組化驗(yàn)檢查資料比較[M(P25, P75)]

2.4術(shù)后用藥資料 兩組應(yīng)用阿司匹林、ADP受體拮抗劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、硝酸酯類藥物、他汀類藥物及抗凝藥物等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后用藥資料比較[例(%)]

2.5多因素Logistic回歸分析 以急性STEMI患者PCI術(shù)后是否發(fā)生院內(nèi)MACE作為因變量，以年齡、GRACE評(píng)分、CRUSADE評(píng)分、NLR、eGFR為自變量，納入模型的因素均不存在多重共線性，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，GRACE評(píng)分及NLR為急性STEMI患者PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析

2.6GRACE評(píng)分、NLR及二者聯(lián)合對(duì)急性STEMI患者PCI術(shù)后是否發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值 GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后是否發(fā)生院內(nèi)MACE的敏感度為80.0%，特異度為57.9%；NLR預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后是否發(fā)生院內(nèi)MACE的敏感度為97.1%，特異度為41.2%。兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值高于兩者單獨(dú)預(yù)測(cè)的價(jià)值，可以較好地預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后是否發(fā)生院內(nèi)MACE，見圖1、表6。

圖1 GRACE評(píng)分、NLR及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的ROC曲線

表6 GRACE 評(píng)分、NLR及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的價(jià)值

2.7GRACE評(píng)分、NLR及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值比較 兩者聯(lián)合與GRACE評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩者聯(lián)合與NLR相比、GRACE評(píng)分與NLR相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表7。

表7 GRACE評(píng)分、NLR及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值比較

3 討 論

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重且致命的心血管急癥，其病理過程為冠狀動(dòng)脈易損、斑塊破裂并血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或完全閉塞，心肌發(fā)生缺血或壞死，發(fā)病率和死亡率較高，給患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-9]。早期診斷和及時(shí)再灌注治療是挽救缺血心肌、減小梗死面積的最有效方法，PCI治療已成為急性STEMI患者的首選再灌注治療策略[10]。

NLR是反映ACS患者全身炎癥情況的指標(biāo)，與冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度、心肌梗死的梗死面積呈正相關(guān)，且對(duì)MACE有一定的預(yù)測(cè)作用[11-12]。中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞在STEMI患者斑塊破裂后繼發(fā)血栓形成過程中起重要作用。中性粒細(xì)胞可通過花生四烯酸衍生物、超負(fù)氧離子自由基和蛋白水解酶觸發(fā)冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，并可分泌促炎介質(zhì)以形成中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(neutrophil extracellular traps，NETs)，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成[13]。淋巴細(xì)胞通過產(chǎn)生促炎介質(zhì)，可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定和血栓形成，但是當(dāng)急性心肌梗死發(fā)生時(shí)，隨著交感神經(jīng)激活、皮質(zhì)醇水平升高及炎癥出現(xiàn)，淋巴細(xì)胞凋亡增加、計(jì)數(shù)減少[14]。既往研究表明，入院后24小時(shí)內(nèi)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)是急性心肌梗死患者死亡和發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，淋巴細(xì)胞水平降低也與心血管疾病病死率相關(guān)[15]。此外，有研究顯示，NLR與STEMI患者的住院心血管死亡率及長(zhǎng)期死亡率相關(guān)[9, 16]。

GRACE評(píng)分由心率、年齡、肌酐、收縮壓、心肌酶是否升高、Killip分級(jí)、入院前有無心臟驟停及心電圖ST段變化等8項(xiàng)內(nèi)容計(jì)算得到[17]。目前，GRACE評(píng)分被廣泛應(yīng)用于ACS患者的危險(xiǎn)分層，對(duì)患者預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[18-19]。但GRACE評(píng)分不能反映包括機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度在內(nèi)的其他能影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[20]。因此，如能聯(lián)合較敏感的炎癥反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，或可提高對(duì)STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，我們將GRACE評(píng)分納入本研究，并進(jìn)一步分析GRACE評(píng)分聯(lián)合NLR對(duì)急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)NLR和GRACE評(píng)分是急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)ROC曲線，NLR聯(lián)合GRACE評(píng)分具有更大的曲線下面積，表明其對(duì)急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE有較好的預(yù)測(cè)能力，兩者聯(lián)合與NLR單獨(dú)預(yù)測(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與GRACE評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)出更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，NLR聯(lián)合GRACE評(píng)分對(duì)于急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可用于篩選高?；颊撸?jù)此提前預(yù)防MACE的發(fā)生。NLR和GRACE評(píng)分簡(jiǎn)單易行，兩者聯(lián)合對(duì)于STEMI患者病情評(píng)估、危險(xiǎn)分層及短期預(yù)后評(píng)估提供了新方法。但本研究為單中心回顧性研究且樣本數(shù)量有限，仍存在一定局限性，還需多中心、大樣本、前瞻性臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。