冠狀動(dòng)脈痙攣致急性心肌梗死2例

董振宇

摘要：冠脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）是由于冠狀動(dòng)脈舒縮功能異常導(dǎo)致冠脈血管部分或完全堵塞的病理生理狀態(tài)，臨床表現(xiàn)包括典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死，猝死、各類(lèi)心律失常、心力衰竭和無(wú)癥狀性心肌缺血等。本病例報(bào)告通過(guò)對(duì)2例冠脈痙攣致急性心肌梗死病例的臨床表現(xiàn)、心電圖及冠脈造影結(jié)果分析及總結(jié)冠脈痙攣的可能病因，危險(xiǎn)因素、臨床特征、診斷、治療及預(yù)后。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈痙攣 急性心肌梗死 冠狀動(dòng)脈造影

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R747.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）12--02

病例1男性，75歲，突發(fā)胸痛2.5小時(shí)就診，伴胸悶、惡心，來(lái)院途中曾胸痛緩解，到達(dá)急診后再發(fā)胸痛，心電圖提示竇性心律，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，V2-4導(dǎo)聯(lián)0.1-0.2mv（見(jiàn)圖1）。既往高血壓病史，未予治療，吸煙史50余年，每日20支。啟動(dòng)胸痛中心導(dǎo)管室行急診冠脈造影提示左主干未見(jiàn)狹窄，前降支近中段以下冠脈細(xì)小，未見(jiàn)狹窄，回旋支未見(jiàn)狹窄，右冠脈細(xì)小，3#近中段75%狹窄，給予冠脈內(nèi)注入硝酸甘油100ug后復(fù)查造影，RCA粗大，狹窄消失，提示冠脈痙攣導(dǎo)致急性下壁心肌梗死。術(shù)后復(fù)查心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段回落至等電位線水平。

病例2男性，60歲，突發(fā)胸痛1小時(shí)來(lái)院，既往體健，吸煙史40余年，每日20支。急診查心電圖示竇性心律，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.1-0.2mv，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型下移。（圖5）

立即啟動(dòng)胸痛中心，繞行CCU行急診冠脈造影顯示左主干、前降支及回旋支均未見(jiàn)狹窄，右冠全程纖細(xì)，最重處2#近段90%左右狹窄，TIMI血流2級(jí)，給予冠脈內(nèi)注入硝酸甘油200ug后復(fù)查造影，右冠狹窄消失，TIMI血流3級(jí)。術(shù)后復(fù)查心電圖提示竇性心律，各導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)至等電位線水平，III導(dǎo)QS型，T波倒置（圖6）。

討論

冠狀動(dòng)脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）是由于受基因和環(huán)境的影響，冠狀動(dòng)脈舒縮功能異常出現(xiàn)異常收縮導(dǎo)致血管部分或完全堵塞的病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無(wú)側(cè)枝循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類(lèi)型，包括CAS引起的典型變異型心絞痛，非典型CAS性心絞痛，急性心肌梗死（AMI），猝死，各類(lèi)心律失常，心力衰竭和無(wú)癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（coronary artery spasm syndrome，CASS）。

CASS發(fā)病廣泛，但目前缺乏總體人群的流行病學(xué)資料，且可能由于入選人群的基本特征略有差異，不同研究的發(fā)生率差異較大。

CASS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。涉及自主神經(jīng)功能障礙、血管平滑肌細(xì)胞收縮高反應(yīng)性、血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)或機(jī)能異常等。目前普遍認(rèn)為冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素主要可分為三類(lèi)：（1）生理因素，包括勞累、應(yīng)激、寒冷刺激、鎂缺乏、過(guò)度通氣等;（2）藥理因素，如吸煙、飲酒、兒茶酚胺、組胺、麥角新堿、β受體阻滯劑、抗膽堿酯酶藥、可卡因 等 ;（3）環(huán)境因素，如空氣污染等。其中肯定的危險(xiǎn)因素包括吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使CASS風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍和1.3倍[1，2];使用含可卡因的毒品、酗酒亦是誘發(fā)CASS的重要危險(xiǎn)因素[1];冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌橋等則是CASS的易患因素[3]，但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病，則在多數(shù)臨床研究中未發(fā)現(xiàn)與CASS存在相關(guān)性[1，2]。

本文2例患者均突發(fā)胸痛，伴心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，心肌酶學(xué)升高，臨床明確診斷急性下壁心肌梗死，冠脈造影證實(shí)右冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致嚴(yán)重狹窄，給予冠脈內(nèi)注入硝酸甘油后痙攣解除，且未見(jiàn)明顯阻塞性病變，患者癥狀完全緩解，術(shù)后心電圖恢復(fù)正常，因此，符合冠脈痙攣導(dǎo)致急性心肌梗死。

相對(duì)于因血栓形成導(dǎo)致的急性冠脈閉塞，冠脈痙攣導(dǎo)致的急性心肌梗死有其特殊的臨床特征。CASS患者多于靜息狀態(tài)下、好發(fā)于夜間或清晨，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心絞痛多呈典型的勞累型心絞痛，因勞累誘發(fā)，休息可緩解。此外，發(fā)作時(shí)心電圖也有其相對(duì)特征性改變。冠脈痙攣時(shí)發(fā)生心室復(fù)極異常，ST段抬高與同一導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加及時(shí)限延長(zhǎng)有關(guān)，類(lèi)似于發(fā)作高峰期的單向曲線，這可能是有別于血栓病變引起急性心肌梗死的特殊診斷線索，但其產(chǎn)生的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚。新發(fā)的病理性Q波與T波的進(jìn)展性改變并未在冠脈痙攣后的心電圖中出現(xiàn)，而這往往是急性心肌梗死后最常見(jiàn)的心電圖改變。

對(duì)于冠脈痙攣的臨床檢測(cè)方法包括非激發(fā)試驗(yàn)、非創(chuàng)傷性激發(fā)及創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)。但由于其敏感性、特異性，循證醫(yī)學(xué)的支持及所使用藥物無(wú)法提供等原因，臨床難以開(kāi)展;因此在2015年發(fā)布的冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[4]中提供了冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征（CASS）診斷流程圖供臨床醫(yī)師參考。以便尋找提示 CAS 的證據(jù)， 而 CASS 的臨床類(lèi)型主要根據(jù)臨床表現(xiàn)確立。

對(duì)于冠脈痙攣綜合征的治療，包括急性發(fā)作期和穩(wěn)定期的治療，在急性發(fā)作期以迅速緩解持續(xù)性CAS狀態(tài)為原則，包括使用硝酸酯類(lèi)藥物，短效鈣離子拮抗劑（CCB），鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和抗血小板藥物，以及對(duì)AMI、惡性心律失?；蛐呐K驟停等急性并發(fā)癥的及時(shí)救治。在穩(wěn)定期要以長(zhǎng)期治療為原則，以防止復(fù)發(fā)，減少CAS引起的心絞痛或無(wú)癥狀性心肌缺血發(fā)作，避免或降低CAS誘發(fā)的急性心臟事件為目的。強(qiáng)調(diào)對(duì)可能引起和誘發(fā)冠脈痙攣的全身因素和疾病，如合并的內(nèi)分泌疾病，慢性炎癥和過(guò)敏狀態(tài)或情緒因素、不良生活方式等的處理為前提。結(jié)合給予合理的藥物治療的綜合防治方案。長(zhǎng)效CCB是預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的主要藥物，也可以和硝酸酯類(lèi)或尼可地爾聯(lián)合;若CASS合并顯著血管狹窄或心肌橋，在使用CCB 及硝酸酯類(lèi)無(wú)效的情況下，方可考慮CCB和（或）硝酸酯類(lèi)與β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用。所有CASS患者均不主張單用β受體阻滯劑治療?？寡“寮罢{(diào)脂治療需長(zhǎng)期應(yīng)用。CASS患者原則上不主張介入治療，個(gè)案報(bào)告顯示，中重度冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上合并CAS者可能從介入治療中獲益[5]。對(duì)于因CAS誘發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)等所導(dǎo)致的心臟驟停存活患者中在規(guī)范藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作者，可在進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上考慮植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）[6]。

此類(lèi)患者的預(yù)后主要取決于是否能去除危險(xiǎn)因素和堅(jiān)持藥物治療，在嚴(yán)格戒煙、戒酒等生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療的患者一般預(yù)后良好，日本和中國(guó)的長(zhǎng)期隨訪死亡率均在1%左右[7，8]。但以 AMI或心臟驟停為首次發(fā)病形式的CASS患者預(yù)后較差，且被排除在上述研究外。因此，盡管目前已發(fā)表的隨訪資料表明CASS患者預(yù)后相對(duì)良好，并不代表所有CASS人群的真實(shí)預(yù)后，因此，對(duì)于已經(jīng)確診或高度疑似CASS患者應(yīng)給予積極的生活方式干預(yù)及藥物干預(yù)，盡量避免不良心血管事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] Sueda S，Kohno H， el al. Frequency of provoked coronary spasms in patients undergoing coronary arteriography using a spasm provocation test via intracoronary administration of ergonovine. Angiology，2004，55：403-411.

[2] 向定成，Kleber FX.吸煙和高脂血癥是冠狀動(dòng)脈痙攣的重要危險(xiǎn)因子.中華心血管病雜志，2002，30：53-56

[3] 向定成，易紹東.冠狀動(dòng)脈痙攣的診斷與治療.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013.

[4] Teragawa H， Fukuda Y， Matsuda K， et al. Myocardial bridging increases the risk of coronary spasm. Clin Cardiol， 2003，26： 377-383

[5] 向定成，曾定尹，霍勇.冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。中國(guó)介人心臟病學(xué)雜志，2015，23：181-186.

[6] JCS Joint Working Group. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina （Coronary Spastic Angina） （JCS 2013）. Cire J， 2014，78：2779-2801.

[7] Chu G， Zhang G， Zhang z， et al. Clinical outcome of coronary stenting in patients with variant angina refractory to medical treatment： 2013，22：583-587.

[8] Nishigaki K， Inoue Y， Yamanouchi Y， et al.? Prognostic effects of calcium channel blockers in patients with vasospastic angina——a meta-analysis. Circ J， 2010， 74：1943-1950.

作者簡(jiǎn)介：1974年出生 男 漢族 籍貫 山東蓬萊 碩士學(xué)歷 主任醫(yī)師 研究方向 冠心病介入診療及心血管急危重癥救治