全方位深層次冠脈介入培訓(xùn)探討

趙慧強++陳暉+李虹偉++王雷+李東寶+姚道闊

[摘要] 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院是國家衛(wèi)生和計劃生育委員會心血管介入治療培訓(xùn)基地，遵循介入指南和《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》要求，對冠脈基地學(xué)員進行嚴格培訓(xùn)，在培訓(xùn)中總結(jié)出一系列的培訓(xùn)方法和經(jīng)驗，效果顯著。經(jīng)過培訓(xùn)后所有學(xué)員都有了很大的進步，基本掌握冠脈介入診療技術(shù)，通過了國家資質(zhì)考試。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；冠狀動脈造影；冠心??；培訓(xùn)；教學(xué)

[中圖分類號] R5-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）23-0122-03

[Abstract] Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University was already certified as coronary interventional therapy training base of National Health and Family Planning Commission. According to the guideline and Management Standard of Coronary Interventional Therapy， we explored and summarized a series of training methods for the students in our base. All the students made much progress in coronary interventional therapy， and acquired the qualification of coronary interventional therapy.

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Coronary angiography； Coronary heart disease； Training； Education

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，我國心血管病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，而且今后10年心血管病患者仍將快速增長[1]。目前心血管病死亡已占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。與此相對應(yīng)，我國的冠心病介入治療也在迅猛發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病例數(shù)每年以5%～15%的速度增長[2]，2015年接受經(jīng)PCI病例數(shù)已超過50萬[3]。所以，規(guī)范心血管內(nèi)科專科醫(yī)師冠心病介入診療操作，提高他們的冠心病介入診療的認識和能力，是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的關(guān)鍵。國家衛(wèi)生部門也于2007年和2011年頒布了《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》[4]，并先后于2011年、2014年批準了全國101家冠心病介入診療培訓(xùn)基地[5]。參照國外指南，中華醫(yī)學(xué)會也于2009、2012、2016年推出我國的PCI指南[6-10]。嚴格遵循《指南》和《規(guī)范》要求，在介入培訓(xùn)基地對介入醫(yī)師進行規(guī)范化培訓(xùn)是今后介入醫(yī)師成長的必由之路。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管病中心是國家冠心病介入培訓(xùn)基地，在國內(nèi)率先建立急性心肌梗死治療的“綠色通道”，現(xiàn)每年P(guān)CI例數(shù)1500例以上，每年兩次招收介入培訓(xùn)學(xué)員。在學(xué)員的培訓(xùn)和教學(xué)方面取得了一些成績，也積累了一些經(jīng)驗和體會，總結(jié)起來主要是給予學(xué)員全面深入的綜合培養(yǎng)，包括思想認識、理論學(xué)習(xí)、實踐技能等多個方面，現(xiàn)分述如下。

1 端正學(xué)員對培訓(xùn)的態(tài)度，幫助學(xué)員深刻認識培訓(xùn)目標

針對不少學(xué)員對培訓(xùn)的認識不足，基地培訓(xùn)首先重在幫助他們認識培訓(xùn)的主要目的。培訓(xùn)的核心在于“規(guī)范”。不少學(xué)員自己做過一些介入診療工作，認為自己已經(jīng)掌握，只是來拿“證”，也有的學(xué)員認為來基地就是學(xué)習(xí)介入操作，學(xué)會操作導(dǎo)管等。在思想認識上存在偏頗。在入科培訓(xùn)和日常工作中，導(dǎo)師和基地負責(zé)人利用培訓(xùn)、授課、討論的機會，向?qū)W員灌輸正確的思想認識。培訓(xùn)的目的是規(guī)范自己的醫(yī)療操作行為，是通過在基地的學(xué)習(xí)，在導(dǎo)師的指導(dǎo)和監(jiān)督下，使操作更加規(guī)范化，規(guī)范化之后才是熟練和提高；而且規(guī)范不僅是手術(shù)操作，也包括了術(shù)前的討論、準備、手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證的掌握等，是整個醫(yī)療行為的規(guī)范化。一方面，只有規(guī)范化，才能保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量；另一方面，規(guī)范化是以后熟練和提高的基礎(chǔ)。通過教育，學(xué)員逐漸能端正認識，認真從基本的規(guī)范操作做起。

2加強理論學(xué)習(xí)

理論知識是基礎(chǔ)，也是臨床實踐的升華，是用來指導(dǎo)實踐的。對學(xué)員加強理論學(xué)習(xí)是培訓(xùn)的重要部分[11]。我們從以下幾個方面來加強學(xué)員的理論學(xué)習(xí)。

2.1 為學(xué)員指定專業(yè)書籍進行閱讀學(xué)習(xí)

除了教材，我們在心血管基礎(chǔ)課程方面、冠脈造影方面、PCI方面以及復(fù)雜病變介入操作等方面，都指定了一些比較經(jīng)典而又有針對性的書籍供學(xué)員學(xué)習(xí)閱讀。

2.2 定期進行學(xué)術(shù)講座

對學(xué)員每周進行一次學(xué)術(shù)授課，授課內(nèi)容配合學(xué)員進度由淺入深，從冠狀動脈的基礎(chǔ)（包括解剖、生理）開始，然后過渡到基本的冠脈造影知識（包括手術(shù)的禁忌證與適應(yīng)證、造影劑、X線防護、造影的穿刺路徑、造影導(dǎo)管的操作、冠脈造影影像的閱讀等方面），再然后是冠脈介入治療的內(nèi)容（包括指引導(dǎo)管的操作、指引導(dǎo)絲的操作、球囊的預(yù)擴張和后擴張、支架的置入等），最后過渡到復(fù)雜病變的處理（如：左主干病變、慢性完全閉塞病變等）。

2.3 定期和不定期的考核[12]

對所學(xué)理論知識定期書面考核，要求學(xué)員把理論基礎(chǔ)打牢學(xué)扎實；另一方面，對學(xué)員進行不定期的口頭考核，考核滲透在術(shù)前討論、策略制定、術(shù)中操作、病例點評等每個環(huán)節(jié)和場所，不僅能更完全徹底地了解學(xué)員知識掌握的情況，還能促進學(xué)員學(xué)習(xí)和掌握理論知識。

3 在臨床介入實踐中全方位培養(yǎng)

在臨床實踐的培訓(xùn)中，始終貫徹“規(guī)范-熟練-提高”的原則。具體的培訓(xùn)特色為以下幾個方面。

3.1 注重在實踐中培養(yǎng)和教學(xué)

除了理論授課，更注重實踐中具體培養(yǎng)，但也不能放任學(xué)員自己去實踐摸索，而要在實踐中教學(xué)、隨時進行教學(xué)。①導(dǎo)師主持的精彩或疑難病例討論。每個手術(shù)工作日，導(dǎo)師對當日的精彩或疑難手術(shù)病例進行點評，組織學(xué)員發(fā)言討論，較單純講解和理論授課更容易掌握，且記憶深刻[13]。②特殊技巧技術(shù)講解。在手術(shù)操作中使用到的特殊技術(shù)、技巧或特殊器械，對學(xué)員進行講解。以上這些教學(xué)滲透在每天的手術(shù)中，在每次的講解傳授的同時也解答他們的問題，正所謂“傳道授業(yè)解惑”！而且，我們基地每天的手術(shù)日有不同的術(shù)者和導(dǎo)師，每位學(xué)員也可以跟不同的導(dǎo)師學(xué)習(xí)討論，博采眾長。③閱片，導(dǎo)師組織每周一次對一周內(nèi)的病例影像進行閱片，再進行一次復(fù)述和要點講解。

3.2 結(jié)合臨床，注重學(xué)員的綜合培養(yǎng)，避免“手術(shù)匠人”式的培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)是整體，患者也是一個有機的整體，介入診斷和治療是為了解決臨床問題，而不是為了處理病變而處理。以患者為主體、為核心，術(shù)前術(shù)中要結(jié)合所有臨床資料整體全面地評估患者，制定治療策略，這才是醫(yī)者，而不是匠人。所以我們要求學(xué)員：①術(shù)前要求看患者，充分了解患者情況。②參加術(shù)前討論，了解患者的特點和注意事項，做好術(shù)前準備。③術(shù)中要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、客觀檢查、造影結(jié)果制定治療策略，是介入干預(yù)，還是藥物治療或外科手術(shù)，即使介入治療，我們采取何種策略，先處理哪個血管，因為什么，一次處理兩支以上的血管還是分次，依據(jù)在哪？治療策略是介入培訓(xùn)中的重點，因為不管進行什么檢查和操作，最終是為了治療，治療策略的是否得當對患者的預(yù)后至關(guān)重要，甚至超過了具體的手術(shù)方式和具體使用器械（比如選擇什么支架，置入幾個支架）。④參加北京市每季度的死亡病例討論，在每季度死亡病例討論中，各位專家的點評、介入醫(yī)師的討論，死亡原因的分析、治療策略的選擇、手術(shù)操作的缺陷和不足、并發(fā)癥的發(fā)生和處理，都是學(xué)習(xí)的大好時機。⑤參加冠心病監(jiān)護病房（CCU）交班和科內(nèi)的疑難病例討論，也能對心血管危重癥、疑難病的診治有一個學(xué)習(xí)的機會，幫助學(xué)員全面發(fā)展。

3.3 注重學(xué)員個體化培養(yǎng)

每位學(xué)員的基礎(chǔ)不同，有的對介入有了初步接觸（如完成冠脈造影），有的已經(jīng)能完成簡單的PCI，也有的學(xué)員還沒有接觸過介入操作，對待不同基礎(chǔ)的學(xué)員，區(qū)別對待。如：無介入基礎(chǔ)的學(xué)員，觀摩參觀1～2個月，之后學(xué)習(xí)動脈穿刺1個月，然后再操作導(dǎo)管；對已經(jīng)有操作基礎(chǔ)的學(xué)員，在熟悉2～3周后就可以在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成造影。每位學(xué)員的特點也不同，有的善于思考動作操作較為遲緩，有的操作熟練但不善于思考，有的喜歡上臺操作而不注意總結(jié)經(jīng)驗，有的理論學(xué)習(xí)很好但實踐主動性差等，針對每位學(xué)員不同特點，培訓(xùn)中側(cè)重點不同，注意幫助他們改正缺點、發(fā)揚優(yōu)點。總之，培訓(xùn)學(xué)員也是教育的一種，要做到因材施教，就是個體化。

3.4 激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，使被動學(xué)習(xí)成為主動學(xué)習(xí)

①采用互動式學(xué)習(xí)，調(diào)動積極性：在培訓(xùn)教學(xué)中采用提問式和討論式等多種方式互動，調(diào)動學(xué)員積極性；②要求學(xué)員建立自己的介入數(shù)據(jù)庫：包括作為助手和術(shù)者完成的造影、PCI等數(shù)據(jù)庫，便于學(xué)員自己總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)；③鼓勵學(xué)員撰寫臨床介入論文：鼓勵和引導(dǎo)學(xué)員對導(dǎo)管室的相關(guān)手術(shù)資料進行總結(jié)，包括病例或影像特點、診療經(jīng)驗和體會，以及對一些特殊病例和現(xiàn)象的總結(jié)和認識。經(jīng)過我們基地導(dǎo)師的努力和嘗試，許多學(xué)員發(fā)表了論文，在總結(jié)經(jīng)驗的同時，也鍛煉了總結(jié)分析能力，培養(yǎng)了學(xué)員的臨床科研意識。

3.5 面向基層醫(yī)院和基層患者，注重急診PCI的培訓(xùn)

基地學(xué)員大多來自基層，包括地市級醫(yī)院和區(qū)縣級醫(yī)院，急診PCI的學(xué)習(xí)非常重要[14-16]，所以要求學(xué)員必須參加急診綠色通道。在急診PCI的過程中，從患者的病情判斷、策略制定、手術(shù)操作、術(shù)中搶救、術(shù)后處理等多個方面對學(xué)員進行教學(xué)指導(dǎo)，讓學(xué)員對整個工作流程、工作的每個環(huán)節(jié)都能熟練掌握。另外，也可以對一些特殊器械和操作，如：主動脈氣囊反搏術(shù)（IABP），臨時起搏進行操作和學(xué)習(xí)。

4 嚴格要求與生活關(guān)心并重

規(guī)范化的培養(yǎng)目標是合格的心血管介入醫(yī)師，嚴格要求、嚴格管理是實現(xiàn)培訓(xùn)目標的前提。不僅要對介入診療操作中嚴格要求，在日常工作中，包括勞動紀律、遵守導(dǎo)管室內(nèi)的工作制度等方面也嚴格管理，使學(xué)員養(yǎng)成一個正確的工作程序和良好的工作習(xí)慣。在生活上，對學(xué)員要和本科工作人員一樣要給予關(guān)心[11]。對手術(shù)加班，尤其是夜間和節(jié)假日參加急診的學(xué)員進行獎勵；工作中要善于發(fā)現(xiàn)學(xué)員的亮點，及時給予肯定、鼓勵和表揚，增加學(xué)員積極性；鼓勵學(xué)員和本科人員一起參加學(xué)術(shù)會議、小型介入沙龍，參加科室組織的休閑娛樂活動，讓學(xué)員有歸屬感和融入感。

5 培訓(xùn)成績

我科現(xiàn)有培訓(xùn)導(dǎo)師6名，目前已招收各地學(xué)員30余名，均取得了較好的培訓(xùn)成績。①基本理論知識方面，學(xué)員經(jīng)過一年的學(xué)習(xí)，在冠脈介入理論知識方面有巨大的進步和提高，入基地時理論考試一般在60～75分，結(jié)業(yè)考試一般在80～96分；②介入操作方面，學(xué)員培訓(xùn)期滿均可以按照教學(xué)大綱要求掌握經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈的冠脈造影，可以進行簡單病變或較為復(fù)雜病變的PCI治療，對復(fù)雜病變的處理有一定的認識和處理能力；③學(xué)科和技術(shù)進展方面，學(xué)員通過在基地一年的學(xué)習(xí)，視野更加開闊，知識不斷更新：熟悉和了解冠脈介入治療領(lǐng)域相關(guān)的新技術(shù)、新器械，如：光學(xué)相干掃描技術(shù)、慢性完全閉塞病變的逆向開通技術(shù)等；對國內(nèi)外該領(lǐng)域指南的更新也能做到熟悉和掌握；對該學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)影響較大的循證研究臨床試驗也有了較多的了解。④結(jié)業(yè)考試方面，目前所有結(jié)業(yè)學(xué)員均已通過相應(yīng)國家衛(wèi)生部門的介入資質(zhì)考試，由相關(guān)部門發(fā)放合格證書，在本單位開始從事介入診療工作，大多成為單位的骨干力量。

學(xué)員群體對基地的培訓(xùn)反映良好，均表示在基地培訓(xùn)的一年對自己的成長非常關(guān)鍵和必要。學(xué)員培訓(xùn)結(jié)束回到本單位之后也長期與我科保持融洽和緊密的學(xué)術(shù)、業(yè)務(wù)和友情聯(lián)系，如：經(jīng)常聘請我科專家到其單位進行手術(shù)指導(dǎo)、學(xué)術(shù)講座、疑難病例討論；推薦復(fù)雜的重癥患者來我科接受介入治療；定期和我科舉行小型學(xué)術(shù)沙龍和會議等。

綜上所述，合格的心血管介入醫(yī)師是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)，而規(guī)范化培訓(xùn)則是合格心血管介入醫(yī)師成長的必由之路。在我國這樣一個人口大國，在介入治療技術(shù)飛速發(fā)展的當今時代，規(guī)范化培訓(xùn)顯得更為重要突出。只有從介入學(xué)員的思想認識、理論學(xué)習(xí)、實踐操作、日常工作和生活等各個環(huán)節(jié)和方面給予規(guī)范化的、全方位的、個體化的、更人性化的培訓(xùn)、教育和管理，才能保證培訓(xùn)學(xué)員的健康成長和快速進步，才能培養(yǎng)和塑造出合格甚至優(yōu)秀的心血管介入醫(yī)師。

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（收稿日期：2016-07-01）