脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測儀聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)在重癥感染性休克患者中的應(yīng)用

陳夢婷

九江市第一人民醫(yī)院 （江西九江 332000）

重癥感染性休克是臨床常見危急重癥，具有發(fā)病率高、發(fā)病急、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，會造成體內(nèi)微循環(huán)衰竭、組織灌注不足，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭[1-2]。目前，臨床針對重癥感染性休克患者主要采取液體復(fù)蘇治療，但患者血流動力學(xué)變化較為復(fù)雜，機(jī)體液體復(fù)蘇容量反應(yīng)差，盲目液體復(fù)蘇容易出現(xiàn)補(bǔ)液不足或補(bǔ)液過多，影響治療效果[3]。因此，治療期間應(yīng)加強(qiáng)對患者血流動力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測，判斷機(jī)體容量反應(yīng)，從而針對性地指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（pulse-induced contour cardiac output，PICCO）監(jiān)測是一種微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，能夠通過持續(xù)監(jiān)測心輸出量等指標(biāo)，為液體復(fù)蘇治療提供指導(dǎo)。聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)，通過多方面護(hù)理干預(yù)，更有利于患者治療的順利進(jìn)行?；诖耍狙芯刻接慞ICCO 監(jiān)測儀聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)在重癥感染性休克患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年7月我院ICU收治的68例重癥感染性休克患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各34例。觀察組男18例，女16例；年齡55～79歲，平均（63.87±1.52）歲；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分18～23分，平均（20.33±0.28）分；其中，腹腔感染7例，泌尿系統(tǒng)感染6例，胸腔術(shù)后感染9例，肺部感染12例。對照組男19例，女15例；年齡52～77歲，平均（63.63±1.49）歲；APACHEⅡ評分19～24分，平均（20.40±0.33）分；其中，腹腔感染8例，泌尿系統(tǒng)感染7例，胸腔術(shù)后感染6例，肺部感染13例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第2版《危重癥醫(yī)學(xué)》[4]重癥感染性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)30 min 以上；患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心腦血管疾??；惡性腫瘤；嚴(yán)重多發(fā)傷。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)抗感染、臟器功能保護(hù)、液體復(fù)蘇等治療。

對照組采用中心靜脈壓（central venous pressure，C V P）監(jiān)測聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)，具體如下。（1）CVP監(jiān)測：予以患者中心靜脈置管，監(jiān)測患者CVP、心率（heart rate，HR）、MAP等血流動力學(xué)指標(biāo)，并觀察患者CVP水平變化，將其作為補(bǔ)液指導(dǎo)依據(jù)，若CVP＜8 mmHg，則需快速補(bǔ)液，若CVP＞12 mmHg，則需限制補(bǔ)液，控制CVP在8～12 mmHg，維持MAP≥65 mmHg。（2）綜合護(hù)理干預(yù)：體位護(hù)理，協(xié)助患者取仰臥中凹位，將腿部、頭部抬高，避免翻動，若患者神志清晰、血壓平穩(wěn)，可更改為半臥位；意識觀察，觀察患者意識狀況，隨著病情進(jìn)展，感染性休克患者會逐漸出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷狀況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，提示可能病情加重，應(yīng)立即告知醫(yī)師進(jìn)行搶救；保溫、用藥及尿量護(hù)理，對患者進(jìn)行保溫護(hù)理，如提高室溫、添加被褥等，針對高熱患者予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑行藥物降溫，在予以患者血管活性藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格記錄給藥時(shí)間與劑量，同時(shí)記錄給藥時(shí)的血壓、HR等，此外，按時(shí)記錄患者尿量，觀察尿液性狀與顏色，若尿量＜20 ml/h，提示患者仍存在休克，應(yīng)立即行對癥處理，若尿量＞30 ml/h，則需調(diào)慢輸液速度；心理護(hù)理，向清醒患者詳細(xì)講解其目前狀況，加強(qiáng)護(hù)患溝通，予以鼓勵(lì)及支持；感染護(hù)理，加強(qiáng)病房衛(wèi)生管理，在開展各項(xiàng)護(hù)理操作前，嚴(yán)格進(jìn)行手部衛(wèi)生處理，盡量減少有創(chuàng)操作，此外，每日予以患者口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，及時(shí)清理患者呼吸道分泌物，針對破潰傷口，應(yīng)定時(shí)換藥。

觀察組采用PICCO 監(jiān)測儀監(jiān)測聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)：選用德國PULSION 公司生產(chǎn)的PICCO 監(jiān)測儀指導(dǎo)補(bǔ)液治療，經(jīng)股動脈放置PICCO 導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測，若胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI） ≤1 000 ml/m2， 血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）≤40 ml/kg，則限制補(bǔ)液量，若收縮壓＜80 mmHg，則予以血管活性藥物而不擴(kuò)容，若EVLWI＞14 ml/kg，則限制補(bǔ)液，配合利尿治療；綜合護(hù)理干預(yù)方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄干預(yù)前、復(fù)蘇72 h 兩組的HR、CVP、MAP等血流動力學(xué)指標(biāo)變化，并比較兩組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)

干預(yù)前，兩組HR、CVP、MAP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇72 h，兩組HR、CVP均低于干預(yù)前，MAP 均高于干預(yù)前，且觀察組HR、CVP 低于對照組，MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；HR 為心率，CVP 為中心靜脈壓，MAP 為平均動脈壓

組別例數(shù)HR（次/min）干預(yù)前復(fù)蘇72 h觀察組34136.42±6.82103.51±7.18a對照組34135.85±7.23111.17±6.04a t 0.3344.751 P 0.7390.000組別例數(shù)CVP（mmHg）干預(yù)前復(fù)蘇72 h觀察組3414.39±2.338.10±1.26a對照組3414.52±2.709.67±1.38a t 0.2134.899 P 0.8320.000組別例數(shù)MAP（mmHg）干預(yù)前復(fù)蘇72 h觀察組3447.84±4.6673.13±3.81a對照組3446.87±4.3968.59±3.74a t 0.8844.958 P 0.3800.000

2.2 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間、住院時(shí)間

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

住院時(shí)間（d）觀察組 34 85.33±8.10 9.01±1.5312.82±2.44對照組 34101.64±9.1211.22±1.8616.02±2.47 t 7.7975.3515.374 P 0.0000.0000.000組別例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間（h）ICU 治療時(shí)間（d）

3 討論

重癥感染性休克患者伴有明顯的微循環(huán)異常，使組織器官出現(xiàn)低灌注、缺氧、血流動力學(xué)異常及代謝功能障礙[5-6]。改善組織灌注與缺氧是治療重癥感染性休克患者的前提，早期液體復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療是在患者發(fā)病6 h 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇的目標(biāo)，爭取盡早糾正患者異常血流動力學(xué)，預(yù)防機(jī)體炎癥反應(yīng)加重[7-8]。但是，若液體復(fù)蘇量不當(dāng)，會危及患者生命，因此，補(bǔ)液期間加強(qiáng)對患者血流動力學(xué)指標(biāo)與機(jī)體容量的監(jiān)測尤為重要。

既往臨床多通過監(jiān)測CVP 指導(dǎo)重癥感染性休克患者液體復(fù)蘇治療，雖能夠取得一定的效果，但CVP 監(jiān)測仍存在不足，如易受瓣膜反流、胸腔壓力、血管順應(yīng)性等因素的影響，出現(xiàn)容量負(fù)荷評估不足情況，進(jìn)而使補(bǔ)液復(fù)蘇治療效果受到影響[9]。PICCO監(jiān)測是一項(xiàng)全新的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用的技術(shù)，近年來被廣泛用于重癥患者血流動力學(xué)監(jiān)測中[10-11]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇72 h，觀察組HR、CVP 低于對照組，MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 治療時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)分析，原因可能為，PICCO 監(jiān)測儀可利用脈波輪廓與肺熱稀釋原理，準(zhǔn)確獲取血流動力學(xué)變化水平，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不受其他因素影響等優(yōu)勢[12]；應(yīng)用PICCO 監(jiān)測儀指導(dǎo)補(bǔ)液治療，可客觀反映機(jī)體體液容量、心臟前后負(fù)荷容量、心臟收縮功能與液體平衡量，保障液體復(fù)蘇治療效果，促進(jìn)患者病情恢復(fù)；此外，醫(yī)護(hù)人員在救治過程中還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者生理、心理變化，通過提供護(hù)理服務(wù)，保障治療的順利進(jìn)行，為改善患者預(yù)后創(chuàng)造良好條件；而綜合護(hù)理干預(yù)可在生理及心理層面上為患者提供全面的支持，使其充分信任醫(yī)護(hù)人員，更好地配合治療，從而減輕外界因素對治療的影響，利于治療措施的實(shí)施，促進(jìn)預(yù)后改善。

綜上所述，PICCO 監(jiān)測儀聯(lián)合綜合護(hù)理干預(yù)可改善重癥感染性休克患者的血流動力學(xué)指標(biāo)水平，增強(qiáng)液體復(fù)蘇效果，有利于患者病情恢復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。