雙鋼板垂直固定治療鎖骨中段粉碎性骨折患者的臨床效果

張朝陽(yáng)，吳樹(shù)文（通信作者），張彥超，牟婷

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院·天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院骨科 （天津 301800）

鎖骨骨折是骨科最常見(jiàn)的骨折之一，按其解剖部位可分為中段骨折、外1/3骨折及內(nèi)1/3骨折。其中，中段骨折約占鎖骨骨折的80%[1]。由于鎖骨的特殊解剖形態(tài)及其肌肉附著，大部分鎖骨中段骨折會(huì)發(fā)生不同程度的移位。隨著人們對(duì)骨折復(fù)位要求的提高及對(duì)保守治療耐受性的降低，加之具有早期功能鍛煉的需求，越來(lái)越多的鎖骨中段骨折需要進(jìn)行手術(shù)治療。但術(shù)后仍存在骨折延遲愈合、不愈合及肩關(guān)節(jié)功能丟失等風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。本研究將雙鋼板垂直固定技術(shù)應(yīng)用于鎖骨中段粉碎性骨折患者的臨床治療中，以我院收治的30例鎖骨中段粉碎性骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行隨訪分析，旨在探討雙鋼板垂直固定治療鎖骨中段粉碎性骨折患者的優(yōu)勢(shì)，以期為臨床進(jìn)一步的研究和應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年12月我院收治的30例鎖骨中段粉碎性骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組15例。試驗(yàn)組男9例，女6例；年齡18～78歲，平均（40.56±18.69）歲；左側(cè)鎖骨骨折7例，右側(cè)鎖骨骨折8例。對(duì)照組男5例，女10例；年齡18～68歲，平均（39.26±14.44）歲；左側(cè)鎖骨骨折11例，右側(cè)鎖骨骨折4例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；Robinson ⅡB 型且具備手術(shù)指征；閉合性骨折；隨訪時(shí)間1年以上且影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并其他肩部骨折或畸形；合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；陳舊性骨折。

1.2 方法

所有手術(shù)均由同一治療小組成員協(xié)作完成。

試驗(yàn)組應(yīng)用雙鋼板垂直固定技術(shù)完成手術(shù)：術(shù)前給予患者骨折處標(biāo)注體表像（圖1），攜帶原始AP位X線片（圖2）入手術(shù)室，給予患者頸叢或全身麻醉，選擇沙灘椅體位；將患者置于可透視手術(shù)床或普通手術(shù)床懸空端，以便術(shù)中透視，患側(cè)肩部稍墊高；消毒鋪單后，C型臂X線機(jī)透視上口位及下口位（圖3～4），了解骨折情況，以骨折處為中心，沿鎖骨中下緣切開(kāi)，注意保留斜行或垂直于鎖骨走行的3-5支鎖骨上神經(jīng)的分支，逐層切開(kāi)，暴露骨折斷端及遠(yuǎn)近端骨干，清理骨折斷端，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗；于鎖骨前下方銳性分離部分三角肌及胸大肌止點(diǎn)，暴露骨折線兩側(cè)鎖骨前下方骨干；簡(jiǎn)單骨折及粉碎骨折均需解剖復(fù)位，以點(diǎn)狀復(fù)位鉗及小齒狀持骨鉗維持復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視上口位（入口位）及下口位（出口位），觀察骨折復(fù)位滿意程度；復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折線長(zhǎng)度，于鎖骨上方以骨折線為中心放置2.7 mm微型鋼板，兩側(cè)各以2～3枚螺釘固定；對(duì)于粉碎性骨折，骨折塊位于上方者，以2.7 mm微型鋼板將骨折塊壓住固定，骨折塊位于下方者，一般有軟組織相連，以1/0可吸收線環(huán)扎固定或以后來(lái)計(jì)劃置入前下方的3.5 mm鋼板壓迫固定；C型臂X線機(jī)透視上口位（入口位）（圖5）及下口位（出口位）（圖6），提示骨折復(fù)位滿意，微型鋼板及螺釘位置、方向、長(zhǎng)度滿意；選擇合適長(zhǎng)度的3.5 mm重建鋼板按鎖骨前緣S形弧度預(yù)彎后，將鋼板置于鎖骨前下方，兩側(cè)主骨上各以3枚螺釘固定，鋼板外側(cè)應(yīng)達(dá)鎖骨遠(yuǎn)端前方，以使螺釘更長(zhǎng)，增加固定強(qiáng)度；C型臂X線機(jī)透視上口位及下口位，了解骨折復(fù)位情況及鋼板、螺釘?shù)奈恢?、方向及長(zhǎng)度，并在上口位確定遠(yuǎn)端螺釘未進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)。

圖1 鎖骨骨折處體表像

圖2 原始AP 位X 線片

圖3 術(shù)前入口位透視像（顯示骨折前后移位情況）

圖4 術(shù)前出口位透視像（顯示骨折上下移位情況）

圖5 術(shù)后入口位透視像

圖6 術(shù)后出口位透視像

對(duì)照組應(yīng)用單一鎖定鋼板完成手術(shù)：手術(shù)麻醉方式、手術(shù)體位及手術(shù)入路同試驗(yàn)組；暴露骨折線兩側(cè)鎖骨前下方骨干；簡(jiǎn)單骨折及粉碎骨折均需解剖復(fù)位，以點(diǎn)狀復(fù)位鉗及小齒狀持骨鉗維持復(fù)位，C 型臂X 線機(jī)透視上口位（入口位）及下口位（出口位），觀察骨折復(fù)位滿意程度；復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折線長(zhǎng)度，于鎖骨上方以骨折線為中心放置3.5 mm 鋼板，兩側(cè)各以2～3枚螺釘固定，骨折塊位于下方者，一般有軟組織相連，以1/0可吸收線環(huán)扎固定；C 型臂X 線機(jī)透視上口位（入口位）及下口位（出口位），提示骨折復(fù)位滿意，微型鋼板及螺釘位置、方向、長(zhǎng)度滿意，術(shù)畢。

兩組術(shù)后予以三角巾懸吊4～6周；麻醉失效后，即可主動(dòng)練習(xí)肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及前臂旋轉(zhuǎn)和手部握拳活動(dòng)，術(shù)后3 d 開(kāi)始在健肢保護(hù)下練習(xí)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋活動(dòng)；術(shù)后2周主動(dòng)練習(xí)上述活動(dòng)；術(shù)后4周逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)全范圍的非負(fù)重活動(dòng)；以后定期門診復(fù)查、拍片，至X 線片顯示骨折線模糊，查體局部無(wú)壓痛及反常活動(dòng)，可逐步開(kāi)始負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及住院時(shí)間。（2）復(fù)位情況：術(shù)后第1天，復(fù)查患肢鎖骨正位X 線片，依據(jù)Burwell-Charnley 放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)復(fù)位質(zhì)量分為解剖復(fù)位、復(fù)位可及復(fù)位差。（3）術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后隨訪，記錄患者的骨性愈合時(shí)間；采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分評(píng)價(jià)兩組術(shù)后1年的肩關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，滿足方差齊性，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，鑒于樣本總量小于40，故使用Fisher確切概率法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 15 66.33±9.92 87.65±17.62 5.27±2.01 6.46±2.26對(duì)照組 15 61.78±9.58 80.72±14.72 4.91±2.59 7.52±2.57 t 1.2781.1690.4251.200 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中透視次數(shù)（次）

2.2 術(shù)后復(fù)位情況

術(shù)后第1天，兩組復(fù)位情況均較好，且試驗(yàn)組稍優(yōu)于對(duì)照組，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后復(fù)位情況比較（例）

2.3 術(shù)后指標(biāo)

試驗(yàn)組骨性愈合時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（分）試驗(yàn)組153.15±0.8189.72±5.26對(duì)照組154.26±1.1580.41±6.72 t 3.0564.225 P＜0.01＜0.01組別例數(shù)骨性愈合時(shí)間（個(gè)月）

3 討論

3.1 保守治療與手術(shù)治療的選擇

早在20世紀(jì)20年代，有報(bào)告指出，鎖骨骨折有200多種治療方法，大部分方法為保守治療[3]。保守治療的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）無(wú)手術(shù)切口瘢痕及手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥；（2）無(wú)需剝離骨膜組織及干擾骨折斷端，保留了骨折斷端血運(yùn)，在某種程度上有利于促進(jìn)骨折愈合。但保守治療亦存在不足之處：由于鎖骨解剖形態(tài)較為特殊（鎖骨中段與遠(yuǎn)1/3及近1/3交界處均有形態(tài)上的變化，使兩個(gè)交界處易發(fā)生骨折，且鎖骨中段為管狀結(jié)構(gòu)，以抵抗軸向應(yīng)力，故中段骨折后，易發(fā)生短縮移位）且有較多肌肉附著（胸大肌、三角肌、頸闊肌、斜方?。?，鎖骨骨折易發(fā)生成角畸形及短縮、側(cè)方移位；尤其是粉碎性骨折，骨折端很不穩(wěn)定，使保守治療難以對(duì)其進(jìn)行復(fù)位，即使得以臨時(shí)復(fù)位，亦難以維持，從而導(dǎo)致畸形愈合或不愈合，同時(shí)，保守治療會(huì)對(duì)患者造成痛苦，進(jìn)而可能導(dǎo)致其放棄治療，此外，外固定易引發(fā)皮膚褥瘡及神經(jīng)、血管壓迫等并發(fā)癥[4-5]；而骨折成角畸形及短縮、側(cè)方移位均會(huì)導(dǎo)致鎖骨長(zhǎng)度無(wú)法恢復(fù)，部分喪失其作為上肢帶骨連接軀干與上肢的作用；患肢長(zhǎng)期外固定制動(dòng)，患肢不能早期及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，易發(fā)生患側(cè)肩關(guān)節(jié)僵硬，使活動(dòng)受限。考慮到保守治療的缺點(diǎn)，近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于采用手術(shù)治療鎖骨骨折患者，且該療法在臨床實(shí)際應(yīng)用中取得了不錯(cuò)的療效。

3.2 手術(shù)方式的選擇

手術(shù)治療鎖骨骨折患者的方式較多，可分為閉合復(fù)位內(nèi)固定及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[4-6]。閉合復(fù)位內(nèi)固定只適合小部分簡(jiǎn)單、無(wú)移位骨折，適應(yīng)證較窄。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定包括髓內(nèi)固定及髓外固定。髓內(nèi)固定又可分為克氏針固定及髓內(nèi)螺釘固定。克氏針固定屬于彈性固定，不夠堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后患者不能早期活動(dòng)，且克氏針容易發(fā)生滑動(dòng)、移位，導(dǎo)致固定失效，針尾還可能對(duì)皮膚帶來(lái)不良刺激。另一種髓內(nèi)固定為螺釘固定，可分為空心螺釘固定及皮質(zhì)骨螺釘固定。但因鎖骨呈S 型，且中段骨折多為粉碎骨折或斜行、螺旋骨折，故髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度受到限制，影響了固定的穩(wěn)定性，并且入釘點(diǎn)不易掌握。髓外固定主要是鋼板固定。就傳統(tǒng)的鋼板固定而言，無(wú)論是鎖骨上方鋼板或鎖骨前下方鋼板，因鎖骨上方及前方均為張力側(cè)，故單純上方或前方鋼板均只能對(duì)抗一個(gè)方向的應(yīng)力，而不能有效對(duì)抗兩個(gè)互相垂直方向上的應(yīng)力[7-8]。本研究中試驗(yàn)組采用的是鎖骨上方加前下方鋼板垂直固定的方法，兩者相輔相成，可有效對(duì)抗鎖骨在兩個(gè)方向上的應(yīng)力，增強(qiáng)了固定強(qiáng)度，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，從而可促進(jìn)骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.3 雙鋼板垂直固定（3.5 mm 主力鋼板置于前下方，2.7 mm 微型鋼板置于鎖骨上方）的力學(xué)優(yōu)勢(shì)

鎖骨上方為張力側(cè)，大部分的鎖骨骨折存在向上方的成角畸形。微型鋼板置于上方有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）抵消鎖骨骨折向上的張力及成角畸形；（2）對(duì)上方的骨碎塊形成壓迫復(fù)位作用，加強(qiáng)了對(duì)骨片及骨塊的固定作用，增強(qiáng)了斷端的穩(wěn)定性[9-11]；（3）起到類似于斷端拉力螺釘?shù)淖饔?，可以穩(wěn)定骨折斷端，便于術(shù)者放置前下方主力鋼板，相對(duì)于微型鋼板的拉力螺釘作用，主力鋼板類似于中和鋼板的作用；（4）微型鋼板對(duì)鎖骨上方的軟組織剝離很少，不會(huì)破壞骨折斷端血運(yùn)[12]；（5）尤其適用于骨折斷端粉碎，不適合行拉力螺釘固定的患者。

鎖骨內(nèi)側(cè)2/3呈向前的弓形結(jié)構(gòu)，加之胸大肌及三角肌的牽拉作用，鎖骨中段骨折后一般存在近折端向前下方的移位趨勢(shì)，故在鎖骨入口位，鎖骨前方為張力側(cè)，而且鎖骨肩峰端為扁平結(jié)構(gòu)（薄而寬大），從而使主力鋼板置于前下方顯示出以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可以抵抗骨折端向前下方的移位趨勢(shì)，形成類似張力帶（或Buttress）鋼板的作用；（2）對(duì)鎖骨前下方的骨折塊起到壓迫復(fù)位作用，加強(qiáng)了對(duì)骨折塊的固定，增強(qiáng)了斷端的穩(wěn)定性；（3）相對(duì)于鎖骨上方的微型鋼板，起到了類似中和鋼板的作用，對(duì)微型鋼板的局部穩(wěn)定作用起到了保護(hù)作用；（4）基于鎖骨肩峰端呈薄而寬大的扁平形態(tài)的特點(diǎn)，如果鋼板置于鎖骨上方，垂直固定的螺釘長(zhǎng)度一般僅為12～16 mm，而鋼板置于前下方，肩峰端的螺釘長(zhǎng)度可以達(dá)到30 mm 或更長(zhǎng)，從而使固定更加堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定[13-14]；（5）主力鋼板的螺釘從前向后打入，減少了鎖骨下動(dòng)靜脈、神經(jīng)及胸膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 雙鋼板垂直固定的手術(shù)技巧

手術(shù)切口應(yīng)稍偏前下方，暴露過(guò)程中注意保護(hù)斜行及垂直鎖骨走行的鎖骨下神經(jīng)的分支[14]；術(shù)中盡量保護(hù)骨膜等軟組織，減少剝離，保護(hù)骨折端血運(yùn)；微小骨折塊盡量以鋼板壓迫固定，減少剝離，避免影響血運(yùn)；閉合手術(shù)切口時(shí)注意重建三角肌前束及胸大肌鎖骨部止點(diǎn)，避免影響兩者的肌力；保證鋼板的精確塑形，加強(qiáng)固定作用，避免術(shù)后骨折復(fù)位丟失；保證螺釘長(zhǎng)度，加強(qiáng)固定作用；術(shù)中注意透視入口位及出口位，觀察骨折復(fù)位情況及螺釘方向、長(zhǎng)度，避免螺釘進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)，避免螺釘刺激鎖骨下神經(jīng)、血管。

綜上所述，雙鋼板垂直固定治療鎖骨骨折患者可以在入口位及出口位兩個(gè)平面穩(wěn)定骨折，上方的微型鋼板對(duì)抗向上的應(yīng)力，起到局部穩(wěn)定的作用，便于醫(yī)師從容放置主力鋼板，主力鋼板對(duì)微型鋼板起到保護(hù)作用，并對(duì)抗向前的應(yīng)力，增強(qiáng)了固定強(qiáng)度，術(shù)后可開(kāi)展早期功能鍛煉，有利于骨折愈合及患肢功能恢復(fù)，是一種可行的治療鎖骨中段骨折患者的方法。微型鋼板基本不增加骨膜剝離及軟組織暴露。主力鋼板置于前下方可以使鎖骨遠(yuǎn)端螺釘更長(zhǎng)，增強(qiáng)了力學(xué)穩(wěn)定性。雖然術(shù)中需要?jiǎng)冸x部分三角肌及胸大肌止點(diǎn)，但通過(guò)重建并不影響三角肌及胸大肌肌力。