信息化中藥代煎代配送服務(wù)的現(xiàn)狀與思考

張建偉，林 震，劉 力，莊俊嶸，葛茂軍，楊廣州，荀培軍

0 引言

門診藥房是醫(yī)院直接面向患者的服務(wù)窗口，傳統(tǒng)中藥房的調(diào)劑工作量日益增加，患者排隊等候取藥時間較長[1-2]。藥房服務(wù)是評定醫(yī)院整體服務(wù)的關(guān)鍵指標之一，是醫(yī)療機構(gòu)診療活動的重要內(nèi)容，是促進合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)[3]。隨著信息化時代的到來，大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能(Artificial intelligence，AI)和物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的應(yīng)用，拓寬了醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)空間[4-5]。將信息技術(shù)用于開發(fā)中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)無需患者取藥、煎藥，藥品直接配送到家，不僅優(yōu)化患者就醫(yī)取藥環(huán)境，減少患者就醫(yī)排隊次數(shù)和等待時間，還可將藥師從繁重的調(diào)劑工作中解放出來，將更多的時間用于提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)。因此，文章從中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)的構(gòu)建背景、服務(wù)流程、存在的優(yōu)勢與劣勢及解決方法等方面進行總結(jié)，以推動互聯(lián)網(wǎng)與中藥服務(wù)融合發(fā)展。

1 中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)的構(gòu)建背景

1.1 傳統(tǒng)中藥房服務(wù)現(xiàn)狀 中藥處方一般由幾味、甚至幾十味中藥飲片組成。中藥處方因其藥味多、用量大、體積大、攜帶不便等特點，使得中藥飲片難以實現(xiàn)發(fā)藥機自動化調(diào)配，中藥房門診藥師調(diào)配工作量大，患者排隊取藥等待時間較長。有研究發(fā)現(xiàn)，采取醫(yī)院信息化管理模式后，患者從醫(yī)師開具出中藥處方至取出藥所用時間由(11.59±2.36)min縮短為(5.29±1.27)min[6]。雖然中藥處方調(diào)劑效率顯著提高，但患者仍需排隊取藥。

多數(shù)中藥處方需煎煮后服用，為患者提供代煎服務(wù)應(yīng)運而生。余緒明等[7]發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+中藥代煎自助服務(wù)體系”后，每個患者取藥平均等待時間由15 min縮短為10 min，但仍需排隊等藥。上海醫(yī)療機構(gòu)自2000年起逐漸開始委托飲片企業(yè)代煎中藥[8]，醫(yī)師開具處方，患者付費后，再到門診中藥房窗口登記配送地址，藥師打印配送信息，患者簽字確認后方可配送，存在著患者排隊登記等問題。因此，構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)，可同時解決患者排隊取藥、排隊登記配送地址等問題。

1.2 政府鼓勵發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，探索藥學(xué)服務(wù)新模式 國家陸續(xù)出臺一系列新醫(yī)改政策，鼓勵發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，探索構(gòu)建適應(yīng)患者需求的藥學(xué)服務(wù)體系，讓群眾足不出戶就能得到醫(yī)療服務(wù)，促進新時期藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。2018年4月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》中指出，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)和完善“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品供應(yīng)保障服務(wù)，提出構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。醫(yī)療機構(gòu)在實體醫(yī)院的基礎(chǔ)上，允許在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診，醫(yī)師掌握患者病歷資料后在線開具處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)可委托符合條件的第三方機構(gòu)配送[9]。2018年11月國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確要求醫(yī)院探索推進“智慧藥房”，充分利用信息化手段，實現(xiàn)處方系統(tǒng)與藥房配藥系統(tǒng)無縫對接，縮短患者取藥等候時間[3]。

2 中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)的服務(wù)流程

為了積極響應(yīng)并落實國家一系列醫(yī)改政策，目前各大醫(yī)院都在利用信息技術(shù)，進行多個系統(tǒng)無縫對接的一體化平臺建設(shè)，實現(xiàn)各類數(shù)據(jù)即時同步共享，為患者、醫(yī)務(wù)人員、行政人員建立統(tǒng)一的信息化平臺，提高效率和服務(wù)水平[5]。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院在線上掛號、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢等便捷服務(wù)的基礎(chǔ)上，于2015年6月在全國率先啟動“智慧藥房”項目，實現(xiàn)中藥代煎、個體化加工、配送等服務(wù)[10]。2017年12月，杭州市衛(wèi)生健康委員會在下城區(qū)試點推出區(qū)域智慧云藥房平臺和杭州健康通APP，16種慢性疾病的長處方患者首次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心線下開具處方后，可簽約慢性病長期處方藥品配送服務(wù)，下次簽約患者線上申請，由家庭醫(yī)生在醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)開具慢性病長期處方，HIS系統(tǒng)將處方提交給智慧醫(yī)療平臺，簽約患者在平臺上交費成功，提供藥品的單位審方，合格處方由杭州智慧云藥房平臺的第三方免費配送至患者指定的取藥地點，深受患者歡迎[11]，為全國“互聯(lián)網(wǎng)+中藥房”的發(fā)展提供了借鑒。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院是一所三級甲等綜合型中醫(yī)院，每日門診調(diào)配中藥處方2 500多張，為了緩解中藥房窗口壓力，改善患者取藥環(huán)境，縮短患者排隊時間，開發(fā)了線上線下兩種模式相結(jié)合的中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)。線下使用就診卡借助自助服務(wù)機進行操作：患者自助機掛號繳費后就醫(yī)，醫(yī)生開具處方，患者自助機登記配送信息并繳費，藥師將合格處方和配送信息發(fā)送至中藥飲片公司，中藥飲片公司將調(diào)配好的處方由第三方配送公司配送至患者手中；線上通過手機端，關(guān)注醫(yī)院微信公眾號，綁定就診卡，掛號繳費后就醫(yī)，醫(yī)師開具處方，患者繳費后，在醫(yī)院微信自助服務(wù)“中藥代煎代配送”項下登記配送地址，藥師將合格處方和配送信息發(fā)送至中藥飲片公司，中藥飲片公司將調(diào)配好的處方由第三方配送公司配送至患者手中，流程見圖1。

圖1 中藥代煎代配送信息化流程圖

3 構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)存在的優(yōu)勢與問題

3.1 存在的優(yōu)勢

3.1.1 落實政府醫(yī)改政策 構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)，落實2018年11月國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，使藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?，從“以保障藥品供?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”，在疾病治療和疫情防控上發(fā)揮作用。

3.1.2 改善患者傳統(tǒng)就醫(yī)流程 醫(yī)療機構(gòu)依托自助服務(wù)機和微信公眾平臺，構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)后，患者通過微信、支付寶等多種付款方式在自助服務(wù)機和人工窗口繳費，并通過自助服務(wù)機或微信公眾平臺自助登記中藥代煎代配送地址，中藥飲片企業(yè)將藥品通過第三方直接配送到家，患者無需再到藥房排隊取藥或登記配送地址，可實現(xiàn)患者-醫(yī)師-藥師-中藥飲片公司-第三方配送公司一體化就診模式，減少中醫(yī)院傳統(tǒng)診療環(huán)節(jié)中排隊取藥、排隊登記配送地址等多次排隊現(xiàn)象，改善門診藥房排隊擁堵環(huán)境[12]。

3.1.3 減輕藥師調(diào)劑工作量，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量 由于醫(yī)院處方量大、點評方面多以及人員不足[13]，處方審核不到位，不合理處方流出是造成藥害事件層出不窮的重要原因之一[14]。陳威等[15]分析了中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院門診藥房用藥差錯，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師處方差錯占89.16%。唐甜甜等[16]報道醫(yī)療機構(gòu)用藥差錯占非手術(shù)差錯的48%。因此，構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)，可將藥師從繁重的調(diào)劑工作中解放出來，將工作重心轉(zhuǎn)移到處方審核和用藥咨詢等專業(yè)價值更高的藥學(xué)服務(wù)，藥師有更多的時間和精力進行用藥合理性評估，減少處方審核不到位而造成的藥害事件。

3.1.4 有助疫情防控 2019 年12 月以來，全球各地相繼出現(xiàn)“新型冠狀病毒肺炎” (Coronavirus Disease，COVID-19)疫情，湖北多家醫(yī)院成功開展了線上問診及藥品郵寄服務(wù)，是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的成功嘗試[17]。中國智慧藥學(xué)聯(lián)盟專家認為，智慧藥學(xué)全流程、信息化管理理念和系統(tǒng)建設(shè)的推廣可有效減少醫(yī)療物資損耗，預(yù)防和降低交叉感染風(fēng)險，保障藥品高效、安全供應(yīng)，提升藥學(xué)服務(wù)效率和質(zhì)量[4]。因此，中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)的構(gòu)建，可以減少不必要的面對面接觸，有利于防控以呼吸道飛沫傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播等人群易感的疫情傳播。

3.2 存在問題及解決策略

3.2.1 處方調(diào)劑差錯 藥品調(diào)劑是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分。中藥生用與熟用的功效不同[18]。中藥飲片顏色相近、性狀相似、藥名相似、小包裝相似等調(diào)配差錯率最高[19]。楊林萍[20]對185例門診藥房差錯處方進行分析，發(fā)現(xiàn)藥師素質(zhì)引起的處方差錯占68.11%，其中藥物錯配、漏配、少配現(xiàn)象較多。中藥代煎代配送使得繁重的調(diào)劑工作轉(zhuǎn)移到中藥飲片企業(yè)，中藥飲片企業(yè)中從事調(diào)劑工作的藥學(xué)專業(yè)人員少，對中藥飲片認識不足，加之勞動強度大、工作條件差、待遇低等原因，導(dǎo)致從事中藥調(diào)劑人員隊伍不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)調(diào)劑錯誤[21]。因此，需要采取以下措施：①受委托的中藥企業(yè)應(yīng)強化中藥飲片的管理工作，對容易出現(xiàn)差錯的中藥飲片分開放置，并粘貼明顯的警示標簽；②調(diào)配小包裝飲片，并實行雙人核對制度；③對調(diào)劑人員定期開展各種藥學(xué)專業(yè)知識、調(diào)劑技能培訓(xùn)活動，提高調(diào)劑技能；④完善調(diào)劑差錯管理制度，調(diào)動調(diào)劑人員的責任心和積極性；⑤中藥飲片調(diào)劑人員要不斷加強自身中藥飲片知識學(xué)習(xí)，按照各地《中藥飲片炮制規(guī)范》的“處方應(yīng)付匯總表”調(diào)劑中藥飲片，減少處方調(diào)劑錯誤。

3.2.2 代煎藥質(zhì)量控制 湯劑煎煮質(zhì)量的好壞直接影響藥效，故應(yīng)注意煎藥的用具、加水量、火候、時間及須特殊處理的品種等幾個方面[22]。對上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療機構(gòu)中藥外包煎藥現(xiàn)狀的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，存在中藥浸泡時間不足，代煎人員不能根據(jù)處方功效調(diào)整加水量和煎煮時間，中藥煎藥機不能實現(xiàn)中藥飲片先煎、后下功能及代煎藥質(zhì)量控制和包裝等都存在一定問題[8,21,23]。針對代煎發(fā)現(xiàn)的問題：①浙江省人民醫(yī)院聯(lián)合代煎公司開發(fā)了智能化煎藥機，可以做到先煎、后下等，煎藥過程可控，很好地保證了煎藥質(zhì)量。②上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院聯(lián)合企業(yè)也開發(fā)了中藥房監(jiān)管信息化平臺，實現(xiàn)了中藥飲片代煎代配生產(chǎn)過程的遠程監(jiān)控，提升了醫(yī)療機構(gòu)對委托代煎藥質(zhì)量的監(jiān)控能力[24]。③還應(yīng)加強代煎人員的中藥飲片相關(guān)知識、煎藥技能培訓(xùn)和考核，熟悉先煎、后下及包煎品種(見表1)，盡量避免煎煮不當而影響藥效。

3.2.3 中藥配送環(huán)節(jié) 中藥是特殊商品，儲存運輸都有專門要求。①代煎代配送的湯劑，不能長時間放置，應(yīng)選擇配送能力強、具有冷鏈藥品配送資質(zhì)的第三方物流公司，保證藥品的全程監(jiān)管和安全運輸。②醫(yī)療機構(gòu)、中藥飲片公司、第三方配送公司要建立藥品配送質(zhì)量評估體系，對配送時效、配送破損率、配送錯誤率、缺藥配送相應(yīng)速度、配送人員服務(wù)態(tài)度等定期進行考核[26]，保障配送質(zhì)量。③出現(xiàn)藥物配送錯誤等現(xiàn)象時，醫(yī)療機構(gòu)、中藥飲片公司、第三方配送公司協(xié)商溝通，查明原因，及時將正確的藥物配送到患者手中。

表1 2020版《中國藥典》[25]和2018版《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》[22]收錄的先煎、后下、包煎中藥飲片

3.2.4 患者自助操作 溫華斌等[27]對南昌市門診患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的情況進行分析，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的使用率高達73.04%，使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的人群中26～45歲占56.64%，45歲以上占11.06%，具有大專及以上文化程度的人群占73.89%，由此看出，部分患者對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)接受能力、學(xué)習(xí)能力存在一定困難。新冠肺炎疫情期間，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院基于線上問診平臺，增加線上處方和藥物郵寄服務(wù)，并對線上藥學(xué)服務(wù)進行分析，發(fā)現(xiàn)74.30%的患者年齡在35歲以上，表明中老年患者在家人的幫助下能很好地使用線上服務(wù)[17]。因此，中老年或文化層次較低的患者，可在醫(yī)院工作人員、家人的幫助下操作中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)；構(gòu)建的系統(tǒng)要實現(xiàn)患者第2次就診時無需再次填寫快遞信息，軟件自動跳出快遞信息，患者只需確認配送信息，無需重新錄入。

3.3.5 藥師與患者溝通 與傳統(tǒng)的就醫(yī)流程相比，中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)的使用，缺乏與藥師面對面核對藥品、咨詢用藥等過程。針對這一問題：①在微信公眾平臺增設(shè)線上藥學(xué)服務(wù)，可解決新藥學(xué)服務(wù)模式下患者和藥師溝通問題。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部開通了微信公眾號，成功開展了安全用藥知識推送、藥品信息查詢、在線用藥咨詢、在線處方點評、專業(yè)資源共享、慢病管理等欄目，開展全程化藥學(xué)服務(wù)，患者滿意度高[28]。武漢市第一醫(yī)院在新型冠狀病毒肺炎防治期間也成功開展一系列線上藥學(xué)服務(wù)，借助醫(yī)院微信平臺，開展了線上藥學(xué)問診、合理用藥、用藥教育及公眾科普等藥學(xué)服務(wù)[29]。②開設(shè)藥學(xué)門診，藥師為患者提供專業(yè)、詳細的用藥咨詢等藥學(xué)服務(wù)。

4 結(jié)論

隨著一系列新醫(yī)改政策措施的出臺和人民生活健康的需求，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+藥房”成為必然趨勢[30]。國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)藥房的信息化建設(shè)尚未成熟，與傳統(tǒng)藥房相比較有明顯的優(yōu)勢，但也存在一些問題。醫(yī)療機構(gòu)可借鑒國內(nèi)同行的成功經(jīng)驗，構(gòu)建中藥代煎代配送信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)患者掛號、就診、繳費、自助登記配送信息、線上藥學(xué)服務(wù)咨詢等一體化，解決患者掛號排隊、繳費排隊、登記排隊和取藥排隊等多次排隊問題；同時，醫(yī)療機構(gòu)是中藥代煎代配送的管理主體，對內(nèi)要加強藥師、收費處、醫(yī)務(wù)處等多個學(xué)科交流與協(xié)作，對外加強對中藥飲片公司、第三方配送企業(yè)的監(jiān)督，保障代煎代配送藥品的質(zhì)量和時效。藥師要不斷加強藥學(xué)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高處方審核和為患者提供線上藥學(xué)服務(wù)的能力，保障患者用藥的安全性和有效性。