護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系的構(gòu)建

卞學(xué)莉，王君俏，王靜

認(rèn)知障礙又稱為認(rèn)知癥、失智癥、老年癡呆，是導(dǎo)致認(rèn)知功能減退的一類進(jìn)行性疾病。隨著疾病發(fā)展，患者逐漸喪失獨(dú)立生活能力，并可出現(xiàn)妄想、幻覺、拒絕照護(hù)、攻擊性語言與行為等精神行為癥狀(Beha-vioral and Psychological Symptom of Dementia，BPSD)，甚至入住精神病院。正確的照護(hù)可減少精神行為癥狀發(fā)生[1-2]，延緩認(rèn)知障礙發(fā)展[3]。臨床照護(hù)實(shí)踐指南指出，認(rèn)知障礙照護(hù)應(yīng)促進(jìn)和維持患者保持身體功能和社會角色的獨(dú)立性，最大化地讓患者參與日常生活活動[4]。目前我國護(hù)理員總體能力偏低，研究顯示，對護(hù)理員進(jìn)行認(rèn)知障礙照護(hù)能力培訓(xùn)，不僅可提升患者生活質(zhì)量，也可減輕護(hù)理員自身的工作壓力[5]。但目前對承擔(dān)認(rèn)知障礙照護(hù)的護(hù)理員應(yīng)具備哪些技能沒有可參考的標(biāo)準(zhǔn)，這在一定程度上影響相關(guān)培訓(xùn)項目的質(zhì)量，因此，有必要建立護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)的核心技能指標(biāo)體系。本研究于2021年1～4月通過2輪Delphi專家函詢確定護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系，為認(rèn)知障礙照護(hù)培訓(xùn)項目設(shè)計和護(hù)理員能力評價提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)研究目的，確定Delphi咨詢專家來源為三甲醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、高等院校、養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以及老年護(hù)理與照護(hù)行業(yè)學(xué)會等領(lǐng)域。入選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②從事的工作領(lǐng)域?yàn)槔夏曜o(hù)理、老年精神醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理教育或養(yǎng)老照護(hù)培訓(xùn)；③在三級甲等醫(yī)院、有認(rèn)知障礙照護(hù)專區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或高等院校工作；④有5年及以上與認(rèn)知障礙照護(hù)相關(guān)實(shí)踐、教育培訓(xùn)或研究經(jīng)歷；⑤愿意接受且有足夠時間參與函詢。納入15名專家，均為女性，年齡38～61(49.3±7.5)歲。工作年限10～年5人，20～30年10人。學(xué)歷：博士5人，碩士6人，本科4人。職稱：高級5人，副高級5人，中級5人。

1.2方法

1.2.1形成專家函詢問卷 “以人為中心”的照護(hù)理念由Kitwood等[6]于1988年引入認(rèn)知障礙照護(hù)領(lǐng)域，它強(qiáng)調(diào)了與患者溝通、建立關(guān)系等在照護(hù)中的重要性。Santana等[7]于2017年構(gòu)建“以人為中心”的照護(hù)實(shí)踐理論框架，提出應(yīng)重視培養(yǎng)護(hù)理員的溝通能力、尊重理解患者以及讓患者參與到照護(hù)活動中等。2018年美國阿爾茲海默癥協(xié)會提出將“以人為中心”的照護(hù)理念作為認(rèn)知障礙優(yōu)質(zhì)照護(hù)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，“以人為中心”的認(rèn)知障礙照護(hù)的關(guān)鍵要素，即與患者建立良好關(guān)系以支持患者的尊嚴(yán)和人格、制訂個性化有意義的活動增強(qiáng)患者參與感以及為護(hù)理員提供合適的培訓(xùn)提升認(rèn)知障礙照護(hù)質(zhì)量[8]。本研究參考認(rèn)知障礙照護(hù)中“以人為中心”的照護(hù)理論及其相關(guān)的關(guān)鍵要素和基本原則，借鑒國內(nèi)外認(rèn)知障礙照護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容，結(jié)合前期的質(zhì)性訪談結(jié)果，初步擬定護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系，包含5個一級指標(biāo)(溝通、環(huán)境支持、生活自理支持、安排與促進(jìn)活動、精神行為癥狀的管理)、16個二級指標(biāo)。經(jīng)過課題組討論、修改，確保各指標(biāo)的內(nèi)涵描述清晰，意思表達(dá)完整，編制成結(jié)構(gòu)化的專家函詢問卷。函詢問卷包括4部分。①說明詞：包括本研究目的、內(nèi)容、函詢所需的大約時間和方法等。②專家基本信息表：包括專家的一般資料和相關(guān)工作信息。③指標(biāo)函詢表：包括指標(biāo)層次、各指標(biāo)名稱、各指標(biāo)內(nèi)涵。指標(biāo)重要性程度采用Likert 5級評分法，“很重要”至“很不重要”依次賦5～1分；指標(biāo)內(nèi)涵的評價分為“合適”“較合適/需修改”“不合適”，分別賦3～1分。要求專家對每個指標(biāo)重要性和內(nèi)涵陳述的合適性打分，同時設(shè)置修改意見欄。④專家的熟悉度和判斷依據(jù)表：請專家填寫對認(rèn)知障礙照護(hù)的熟悉度以及填寫本次函詢問卷的判斷依據(jù)。

1.2.2實(shí)施專家函詢 采用電子郵件或微信進(jìn)行專家函詢。每輪函詢問卷收回后，研究者匯總專家意見，將變異系數(shù)>0.25、重要性評分均值<4.00的指標(biāo)予以刪除[9]。再次函詢時，向?qū)＜曳答伹拜喓兊男薷那闆r。第2輪函詢后專家意見基本統(tǒng)一，終止函詢。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。專家意見集中程度采用重要性賦值均數(shù)及變異系數(shù)評價；專家積極系數(shù)采用問卷回收率和提出修改意見頻次評價；專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)評價；專家意見權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)評價，權(quán)威系數(shù)計算是判斷系數(shù)和熟悉程度的算術(shù)均數(shù)。

2 結(jié)果

2.1專家積極性、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度 2輪函詢均發(fā)放15份問卷，回收15份，有效回收率均為100%。2輪函詢中15名專家共提出152條修改意見，其中包括96條對指標(biāo)內(nèi)涵的修訂意見。函詢專家判斷系數(shù)0.960，熟悉程度0.780，權(quán)威系數(shù)0.870。2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.189、0.318(均P<0.01)。

2.2專家函詢結(jié)果 第1輪函詢中專家對指標(biāo)內(nèi)涵的陳述提出63條修改意見。刪除“營造良好環(huán)境技術(shù)”“人生檔案建立技術(shù)”“回憶技術(shù)”等6個二級指標(biāo)；增加“接近技術(shù)”“現(xiàn)實(shí)引導(dǎo)技術(shù)”“認(rèn)可技術(shù)”“利用環(huán)境中有益刺激技術(shù)”等11個二級指標(biāo)；修改3個一級指標(biāo)名稱，如“溝通”改為“溝通與建立良好關(guān)系”，6個二級指標(biāo)名稱，如“減少安全隱患技術(shù)”改為“識別與排除安全隱患技術(shù)”等。第2輪無指標(biāo)刪除和新增，修改3個一級指標(biāo)名稱和2個二級指標(biāo)名稱，并對指標(biāo)內(nèi)涵的陳述提出33處修改。最終確定認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系，包括5個一級指標(biāo)、21個二級指標(biāo)，見表1。

表1 護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系

3 討論

本研究結(jié)合國外護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)能力要求和國內(nèi)照護(hù)現(xiàn)狀，采納我國認(rèn)知障礙護(hù)理與照護(hù)領(lǐng)域?qū)＜业慕ㄗh，形成護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系。該照護(hù)技能指標(biāo)體系基于“以人為本”的整體照護(hù)理念，以維持患者認(rèn)知與軀體功能，維護(hù)尊嚴(yán)與獨(dú)立性，減少和控制癡呆的精神行為癥狀為導(dǎo)向，包含溝通與建立良好關(guān)系、環(huán)境利用與保障安全、日常生活能力支持、參與計劃與促進(jìn)有益活動、精神行為癥狀管理5大類技能。研究結(jié)果顯示，本研究專家積極參與，專家權(quán)威系數(shù)0.870，第2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)0.318，說明函詢結(jié)果具有較好的可靠性和一致性。

“以人為中心”的照護(hù)要求在照護(hù)過程中關(guān)注認(rèn)知障礙患者的生活習(xí)慣、喜好及其生活的周圍環(huán)境，并據(jù)此為患者提供個性化照護(hù)。與患者建立良好關(guān)系是“以人為中心”照護(hù)的基礎(chǔ)[10]。Polacsek等[11]發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理員在照護(hù)過程中往往缺乏與認(rèn)知障礙患者建立融洽關(guān)系的溝通技巧。一級指標(biāo)“溝通與建立良好關(guān)系”下包含6個二級指標(biāo)，細(xì)化了與認(rèn)知障礙患者的溝通技巧，而且既包含傳統(tǒng)的常用的溝通技巧，也包含溝通新技術(shù)如“接近技術(shù)”“認(rèn)可技術(shù)”“注意力轉(zhuǎn)移技術(shù)”等，擴(kuò)充了護(hù)理員在認(rèn)知障礙照護(hù)中可采用特殊溝通方法，提高其有效性。

生活場景中環(huán)境因素被認(rèn)為對認(rèn)知障礙患者日常生活和精神行為癥狀有重要影響。護(hù)理員關(guān)注環(huán)境的改變，利用環(huán)境中的有益刺激、避免不適刺激、排除安全隱患是照護(hù)過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)[12]。第1輪函詢中，專家普遍認(rèn)為護(hù)理員對環(huán)境的改造超出了職責(zé)范圍。因此，結(jié)合實(shí)踐，第2輪函詢中，將環(huán)境改造改為環(huán)境利用，通過充分利用環(huán)境中的有益因素以及避免不適刺激，來預(yù)防精神行為癥狀和意外，并盡可能地維持患者軀體和認(rèn)知功能。

個性化活動的開展是“以人為中心”照護(hù)的重要內(nèi)容，已被證明能有效減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知障礙患者的躁動癥狀[13]。適當(dāng)?shù)募覄?wù)類活動和娛樂活動既能豐富認(rèn)知障礙患者的日常生活，也可延緩疾病發(fā)展。“參與計劃與促進(jìn)有益活動”包含協(xié)助計劃和鼓勵參與兩大技術(shù)，活動類別包括家務(wù)類活動與興趣類/康復(fù)類活動。護(hù)理員掌握這類技術(shù)，能夠在日常照護(hù)中更主動和有意識地安排及引導(dǎo)患者參與家務(wù)類活動和興趣類/康復(fù)類活動，此對維持認(rèn)知障礙患者的活力和預(yù)防精神行為癥狀具有積極意義。

補(bǔ)償性照護(hù)對維持認(rèn)知障礙患者的功能極其重要，因此，護(hù)理員應(yīng)掌握維持與促進(jìn)患者日常生活能力的技能，即能夠基于患者的尚存能力，在評估其日常生活照護(hù)需求后，提供個性化的支持性照護(hù)，維護(hù)患者對生活的掌控感及其身心功能。本研究構(gòu)建的護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能體系包含對不同失能程度患者的補(bǔ)償性照護(hù)方法，包括對完全失能患者，通過手把手帶動技術(shù)讓患者體驗(yàn)到參與自己生活活動的愉悅感。

精神行為癥狀的管理技能是機(jī)構(gòu)認(rèn)知障礙照護(hù)中難度最高但又必須掌握的技能。目前對認(rèn)知障礙患者精神行為癥狀的管理大多采用“誘因-行為-結(jié)果”的照護(hù)模式[14]，即識別和判斷精神行為癥狀的誘因，采取有效的個性化應(yīng)對措施，記錄精神行為癥狀對患者造成的后果和護(hù)理員處理后的變化。本精神行為癥狀的管理的二級指標(biāo)參考該照護(hù)模式的邏輯，形成的技能可幫助護(hù)理員有效應(yīng)對精神行為癥狀。

4 小結(jié)

本研究采用Delphi專家函詢，突出認(rèn)知障礙照護(hù)技能的特異性和全面性，形成護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系，體現(xiàn)了“以人為中心”的照護(hù)理念，具有較好的專家認(rèn)可度。但本研究尚未發(fā)展相應(yīng)的培訓(xùn)項目和特異性能力評價工具，通過一定規(guī)模的應(yīng)用和效果評價，為機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理員的認(rèn)知障礙照護(hù)提供指引，也為認(rèn)知障礙照護(hù)服務(wù)的發(fā)展提供借鑒。