基于前饋控制的護(hù)理措施對(duì)新生兒靜脈輸液外滲風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防研究

沈永珍，劉宴偉，黃曉睿，龍小球

廣東省婦幼保健院新生兒科，廣東 廣州 511400

靜脈輸液屬于新生兒治療的主要方法之一，然而新生兒由于血管呈網(wǎng)狀分布、靜脈管腔較小、四肢末梢循環(huán)不良，輸液過程中血管易發(fā)生滑動(dòng)，加之新生兒無法主動(dòng)配合、不易固定等原因，易導(dǎo)致輸液過程中發(fā)生外滲，引發(fā)局部炎癥、疼痛、組織壞死、感染，嚴(yán)重影響新生兒生命健康[1-2]。臨床有研究結(jié)果顯示，新生兒靜脈輸液外滲發(fā)生率約為30%[3]。因此，臨床上采取有效措施預(yù)防新生兒靜脈輸液外滲以減少局部并發(fā)癥具有重要意義。前饋控制理論是一種通過預(yù)計(jì)未來可能發(fā)生的問題提前采取相應(yīng)措施以消除偏差的新護(hù)理理論，將其應(yīng)用于新生兒靜脈輸液外滲能有效減少輸液差錯(cuò)事件發(fā)生[4]。本研究選取我院兒科近年來收治行輸液治療的足月新生兒納入研究，應(yīng)用基于前饋控制的護(hù)理措施，取得較好的預(yù)防靜脈輸液外滲效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月至2021 年2 月廣東省婦幼保健院新生兒科收治的214例行輸液治療的足月新生兒進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生臍帶結(jié)扎在28 d 以內(nèi)者；②臨床診斷體征、癥狀均符合靜脈輸液條件者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①危急重癥、驚厥、昏迷者；②不明原因外滲者。所有新生兒按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各107例。觀察組中男性59 例，女性48例；年齡5～28 d，平均(18.57±1.75)d；體質(zhì)量2～4 kg，平均(2.99±0.46)kg。對(duì)照組中男性60 例，女性47 例；年齡6～28 d，平均(18.62±1.90)d；體質(zhì)量2～4 kg，平均(2.97±0.43)kg。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，新生兒家屬均知情并簽署同意書。兩組新生兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組新生兒根據(jù)《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》[5]中密閉式靜脈輸液法常規(guī)進(jìn)行輸液，并行常規(guī)輸液護(hù)理，連續(xù)住院治療15 d。觀察組新生兒給予基于前饋控制的輸液護(hù)理，具體措施：(1)組建靜脈輸液護(hù)理小組。以前饋控制理論為指導(dǎo)成立安全靜脈輸液護(hù)理小組，組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，組員為護(hù)理組長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士，制定輸液過程中各層級(jí)護(hù)理人員工作職責(zé)，由護(hù)理組長(zhǎng)指導(dǎo)協(xié)助高級(jí)責(zé)任護(hù)士執(zhí)行操作，護(hù)士長(zhǎng)跟進(jìn)督導(dǎo)；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒靜脈輸液外滲情況，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)定期組織小組成員會(huì)議，分析并總結(jié)實(shí)際操作中存在問題，商議改進(jìn)措施，護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)上報(bào)資料。(2)護(hù)理人員培訓(xùn)。針對(duì)新生兒靜脈輸液滲出與外滲的獨(dú)立影響因素進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，使護(hù)理人員對(duì)實(shí)際操作中可能出現(xiàn)的偏差提前覺察并及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，培訓(xùn)內(nèi)容：相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)、前饋控制理論知識(shí)和應(yīng)用、藥物和輸液相關(guān)知識(shí)、輸液目的、靜脈輸液操作等，培訓(xùn)后行相應(yīng)考核。(3)輸液前血管評(píng)估。采用淺靜脈血管評(píng)級(jí)法進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估后確定穿刺難度，選擇相應(yīng)的護(hù)理人員。0級(jí)：靜脈血管張力較大且明顯；1級(jí)：靜脈血管略突出皮膚且皮膚下明顯可見；2級(jí)：靜脈血管不充盈且為淺靜脈；3 級(jí)：靜脈血管塌陷。評(píng)級(jí)0～1 級(jí)選擇高級(jí)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行穿刺，評(píng)級(jí)2～3 級(jí)選擇護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行穿刺，避免穿刺失敗。(4)輸液前健康教育。制定安全告知書，在告知家長(zhǎng)輸液風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)簽訂書面同意書，預(yù)見性管理輸液相關(guān)安全事項(xiàng)，提高家長(zhǎng)護(hù)理配合度。(5)改進(jìn)輸液穿刺方法，針對(duì)患者血管評(píng)估結(jié)果選擇不同的穿刺方法。①非握拳穿刺法：傳統(tǒng)輸液過程中的握緊拳頭會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生巨大壓力導(dǎo)致血管被壓迫而不易鼓起，實(shí)際操作中應(yīng)當(dāng)根據(jù)新生兒血管評(píng)估情況在扎止血帶后觀察血管，將新生兒手背向上自然平伸放于護(hù)士手背，護(hù)士通過握拳可帶動(dòng)新生兒握拳，從而牽拉手背皮膚，清楚暴露血管；②手持針柄法：應(yīng)用蝶形針柄進(jìn)行穿刺，護(hù)士在操作過程中繃緊新生兒皮膚，進(jìn)針時(shí)食指、拇指持針柄上下面，用力均勻，穩(wěn)定針頭，速度快，盡量擴(kuò)大接觸面，減輕新生兒疼痛；進(jìn)針后持針柄前后面，充分暴露針尾部，利于觀察靜脈回血。(6)穿刺固定后健康教育。穿刺成功后，固定輸液部位，指導(dǎo)家屬擺好新生兒體位，輸液過程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、巡視，嚴(yán)密觀察新生兒輸液情形(針頭是否脫落、液體是否通暢、輸液部位是否疼痛、腫脹等)，一旦發(fā)生異常及時(shí)采取相應(yīng)措施。(7)完善靜脈輸液外滲上報(bào)流程。靜脈輸液護(hù)理小組成員做好發(fā)生靜脈輸液外滲記錄，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行前饋控制，迅速處理外滲情況的同時(shí)，將情況逐級(jí)上報(bào)，使得分析發(fā)生外滲情況的原因更全面，改進(jìn)措施實(shí)施更有效。所有新生兒連續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)護(hù)理15 d后，記錄并比較兩組新生兒護(hù)理后靜脈輸液外滲情況、靜脈輸液外滲狀況，護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)情況。(2)應(yīng)用本院自制滿意度量表評(píng)估家屬對(duì)護(hù)理的滿意度，滿分為100 分。非常滿意：評(píng)分在90 分以上；一般滿意：評(píng)分在60～90 分；不滿意：評(píng)分在60分以下。滿意度為非常滿意率和一般滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，采用多因素Logistic 回歸分析法分析新生兒靜脈輸液外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒靜脈輸液外滲情況比較 護(hù)理后，觀察組新生兒的靜脈輸液外滲發(fā)生率為6.54%，明顯低于對(duì)照組新生兒的14.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.946，P=0.047＜0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒靜脈輸液外滲情況比較[例(%)]

2.2 兩組新生兒靜脈輸液外滲狀況護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)情況比較 護(hù)理后，觀察組新生兒的靜脈輸液外滲狀況護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)率為92.52%，明顯高于對(duì)照組的74.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.331，P=0.000＜0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒靜脈輸液外滲狀況護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)情況比較[例(%)]

2.3 兩組新生兒家屬護(hù)理滿意度比較 護(hù)理后，觀察組新生兒家屬總護(hù)理滿意度為95.33%，顯著高于對(duì)照組的83.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.233，P=0.004＜0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒家屬對(duì)護(hù)理滿意度比較(例)

2.4 新生兒靜脈輸液外滲的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，血管彈性、置管材質(zhì)、輸注藥物、置管部位、穿刺護(hù)理人員工作年限與新生兒靜脈輸液外滲有關(guān)(P＜0.05)，見表4。

表4 新生兒靜脈輸液外滲的影響因素[±s，例(%)]

表4 新生兒靜脈輸液外滲的影響因素[±s，例(%)]

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2.5 影響新生兒靜脈輸液外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素 以新生兒靜脈輸液外滲作為因變量，以分布上存在顯著差異的血管彈性、置管材質(zhì)、輸注藥物、置管部位、穿刺護(hù)理人員工作年限作為變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，血管彈性、置管材質(zhì)、輸注藥物、置管部位、穿刺護(hù)理人員工作年限是導(dǎo)致新生兒靜脈輸液外滲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表5。

表5 新生兒靜脈輸液外滲因素的多因素Logistic回歸性分析

3 討論

置管血管不充盈、血管管腔纖細(xì)是導(dǎo)新生兒靜脈輸液穿刺難度較大的常見原因，而穿刺難度的增加將引發(fā)多次置管、錯(cuò)誤穿刺部位、推注藥物壓力、速度不均等不良事件，該類事件均會(huì)致使血管內(nèi)膜損傷，使得血管壁彈性下降，靜脈萎縮變細(xì)、變硬而發(fā)生外滲[6-7]。同時(shí)，新生兒由于酸化尿液能力和腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡能力不足，輸液藥物中常加入堿性藥物；為防止發(fā)生顱內(nèi)出血還會(huì)加入甘露醇等具有刺激血管收縮、痙攣的高滲性藥物[8-9]，這將導(dǎo)致新生兒血管擴(kuò)張、血管壓力上升，增加靜脈輸液外滲的可能性。因此，臨床上采取有效措施預(yù)防新生兒靜脈輸液外滲以減少局部并發(fā)癥具有重要意義。

傳統(tǒng)護(hù)理以終末管理模式為主，護(hù)士長(zhǎng)管理職能較大，因此導(dǎo)致護(hù)理過程中對(duì)職責(zé)劃分不明確，對(duì)工作定位不清晰，存在較多薄弱環(huán)節(jié)。以前饋控制理論為主題的靜脈輸液護(hù)理措施分為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士三級(jí)，明確其在輸液過程中的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)理人員靜脈輸液專業(yè)技能進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)新生兒輸液前血管狀況進(jìn)行有效評(píng)估，輸液過程的穿刺、置管、監(jiān)測(cè)等均制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，極大程度上減少了輸液過程中外滲情況發(fā)生[10-11]。通過分析影響因素發(fā)現(xiàn)，血管彈性、置管材質(zhì)、輸注藥物、置管部位、穿刺護(hù)理人員工作年限是新生兒靜脈輸液滲出和外滲的影響因素。進(jìn)一步分析顯示，血管彈性、置管材質(zhì)、輸注藥物、置管部位、穿刺護(hù)理人員工作年限與新生兒靜脈輸液滲出和外滲有關(guān)，是導(dǎo)致新生兒靜脈輸液滲出和外滲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示在護(hù)理過程中想要減少外滲發(fā)生應(yīng)著重注意相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用前饋控制護(hù)理措施的新生兒靜脈輸液外滲發(fā)生率為6.54%，明顯低于應(yīng)用常規(guī)輸液護(hù)理新生兒的14.95%，提示前饋控制護(hù)理措施能有效降低新生兒靜脈輸液外滲發(fā)生率。這可能是因?yàn)榍梆伩刂评碚撝笇?dǎo)的護(hù)理措施對(duì)新生兒靜脈輸液外滲發(fā)生后有相應(yīng)的處理流程和處理措施，并對(duì)護(hù)理人員有相關(guān)專業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)，對(duì)于提高護(hù)理人員處理技能具有重要意義，因此在遇到新生兒輸液外滲時(shí)能及時(shí)有效進(jìn)行處理，同時(shí)能準(zhǔn)確選擇固定方法、穿刺部位、輸液器材，有效減少外滲發(fā)生[12-13]。同時(shí)，本研究結(jié)果表明，應(yīng)用前饋控制護(hù)理措施的新生兒2、3、4級(jí)外滲程度發(fā)生率均顯著低于應(yīng)用常規(guī)輸液護(hù)理的新生兒，提示前饋控制理論可有效規(guī)范輸液外滲處理流程，降低新生兒外滲發(fā)生率，從而減輕外滲對(duì)組織的損傷。

此外，應(yīng)用前饋控制護(hù)理措施的新生兒靜脈輸液外滲狀況護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)率為92.52%，明顯高于應(yīng)用常規(guī)輸液護(hù)理新生兒的74.77%，這可能是因?yàn)榍梆伩刂评碚撟o(hù)理措施的實(shí)施使得護(hù)理人員能夠動(dòng)態(tài)掌握新生兒的病情變化，保證護(hù)理人員對(duì)新生兒提供整體連續(xù)的護(hù)理，增強(qiáng)其責(zé)任心；定期對(duì)輸液外滲發(fā)生因素分析則對(duì)輸液外滲發(fā)生環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，探討外滲發(fā)生原因并積極改進(jìn)，改變了既往懲戒、追究護(hù)理人員執(zhí)行過程中的錯(cuò)誤、責(zé)任，利于改善護(hù)理人員對(duì)輸液外滲的上報(bào)率[14-15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前饋控制護(hù)理措施的新生兒靜脈輸液外滲狀況護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)率為92.52%，明顯高于應(yīng)用常規(guī)輸液護(hù)理新生兒的74.77%，表明通過護(hù)理指導(dǎo)理論的改變，護(hù)理人員不再畏懼上報(bào)負(fù)性事件，而是積極上報(bào)并參與到預(yù)防工作中來，使得護(hù)理效果顯著，從而提高新生兒家長(zhǎng)滿意度。

綜上所述，基于前饋控制的護(hù)理措施對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素具有一定預(yù)防作用，不僅能有效降低新生兒靜脈輸液外滲率，減輕外滲發(fā)生程度，保證新生兒用藥安全，還能明顯提高護(hù)理人員對(duì)外滲發(fā)生情況的上報(bào)率，提高家屬滿意度。