超聲引導(dǎo)Seldinger法腹膜透析置管術(shù)在終末期腎病中的應(yīng)用

彭曉楓，林建帆，許進(jìn)雄

汕尾市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 汕尾 516600

腹膜透析作為一種臨床上治療終末期腎病的常見透析方式，將腹膜作為透析膜清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，具有保護(hù)殘余腎臟功能、穩(wěn)定血流動力、提供更好的生活質(zhì)量和減少治療費用等諸多優(yōu)點[1-2]。開腹手術(shù)法作為目前臨床最為常用的腹膜透析穿刺置管方式，其優(yōu)點在于能夠在直視下進(jìn)行置管操作，解剖結(jié)構(gòu)清晰，發(fā)生腸穿孔和出血的風(fēng)險較小。Seldinger法經(jīng)皮穿刺置管與直視下手術(shù)切開法相比，具有可在床邊快速進(jìn)行、創(chuàng)傷小、易操作等優(yōu)勢[3]。超聲引導(dǎo)下行Seldinger 法經(jīng)皮穿刺置管，能夠清晰顯示腹壁、腹腔內(nèi)臟器結(jié)構(gòu)，從而快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行穿刺置管[4]，穿刺置管過程安全、可靠。本研究在超聲引導(dǎo)下對終末期腎病患者進(jìn)行Seldinger法經(jīng)皮穿刺置管，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2020年12月在汕尾市人民醫(yī)院接受腹膜透析治療的60 例終末期腎病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合終末期腎病的相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)，透析治療時間≥12 個月；②依從性良好，能積極配合完成腹膜透析治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙以及嚴(yán)重精神疾病者；②既往6個月內(nèi)有腹膜炎發(fā)病史者；③有腹部手術(shù)史者；④急性腎功能衰竭行腹膜透析治療者，血液透析改腹膜透析者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男性18例，女性12例；年齡58～79 歲，平均(68.76±7.13)歲；病程0.5～4 年，平均(1.21±0.26)年；慢性腎小球腎炎13 例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病7例。對照組中男性19例，女性11例；年齡56～80 歲，平均(68.55±7.08)歲；病程0.7～4 年，平均(1.18±0.23)年；慢性腎小球腎炎13 例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病8例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用超聲引導(dǎo)Seldinger法經(jīng)皮穿刺完成腹膜透析置管。具體方法：(1)患者取仰臥位，于恥骨聯(lián)合上9～13 cm處，腹中線左側(cè)平行位置約2 cm處，通過彩色多普勒超聲對腹壁下動脈走行進(jìn)行觀察并標(biāo)記穿刺點，穿刺點選擇要避開血管位置；(2)穿刺包選擇美國百特公司的MedComp穿刺包，包括Tenchoff 雙cuff 直管、18G 穿刺針、17F 可撕脫鞘管、隧道針、導(dǎo)絲等。超聲儀為M-Turbo便攜式彩色多普勒超聲儀(美國Sonosite 公司生產(chǎn))，8 MHz 線陣探頭。對穿刺點部位進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾后注射1.0%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，于手術(shù)定位處做長2～3 cm的縱形切口，切開分離皮下組織，暴露長約1 cm 的腹直肌前鞘，注射利多卡因進(jìn)行逐層浸潤麻醉；(3)超聲引導(dǎo)下穿刺針以45°角度進(jìn)針，經(jīng)腹直肌前鞘穿刺進(jìn)入腹腔，注入300～500 mL 生理鹽水，經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲送入腹腔，導(dǎo)絲推入約1/4長度，拔除穿刺針后沿導(dǎo)絲將可撕脫鞘管送至腹腔，拔除鞘管針芯，置入腹膜透析導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)位置(膀胱直腸窩或子宮直腸窩)，注入生理鹽水，引流暢通后撕開鞘管外鞘并拔除，將腹膜透析管的內(nèi)cuff置入腹直肌鞘內(nèi)；(4)經(jīng)腹膜透析導(dǎo)管開口注入500 mL生理鹽水，觀察腹膜透析導(dǎo)管出入水流通暢情況以及有無明顯出血，隧道針建立皮下隧道，固定外cuff于皮下，再次進(jìn)行通水試驗，水流通暢后間斷縫合皮下組織及皮膚，固定導(dǎo)管。

1.2.2 對照組 該組患者采用開腹手術(shù)完成腹膜透析穿刺置管。具體方法：(1)患者取仰臥位，選擇恥骨聯(lián)合上9～13 cm處與腹中線平行左側(cè)2 cm處的交界區(qū)域作為切口位置，常規(guī)消毒、鋪巾后采用1.0%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。(2)于手術(shù)定位處做長4～5 cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，充分暴露腹直肌后鞘，于腹直肌后鞘和腹膜上做一僅能通過腹膜透析管的小口后行荷包縫合。(3)采用Seldinger 技術(shù)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將腹膜透析管放置在膀胱直腸陷窩(男)或子宮直腸陷窩(女)，試注入肝素鹽水以驗證引流是否通暢，明確引流通暢后結(jié)扎荷包，將內(nèi)滌綸套放置于腹直肌后鞘外，包埋于腹直肌內(nèi)，間斷縫合腹直肌前鞘。(4)隧道針引導(dǎo)下行皮下隧道，外接接頭和短管，依次縫合皮下組織、皮膚，覆蓋無菌敷料后完成手術(shù)。兩組患者均于術(shù)后第1天封管，從術(shù)后第2 天開始腹膜透析治療，每次注入200～500 mL腹膜透析液，之后可根據(jù)實際情況逐漸增加至2 000 mL/次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間。(2)兩組患者術(shù)后近期(術(shù)后1個月內(nèi))和術(shù)后遠(yuǎn)期(術(shù)后1～12個月內(nèi))的并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括導(dǎo)管移位、管周滲漏、網(wǎng)膜包裹、腹腔出血和腹膜炎等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后近期并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.454，P=0.019＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組患者的術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的16.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

終末期腎病患者通常年齡較大，且多伴有多種臟器的并發(fā)癥，對于其臨床治療主要采用透析治療進(jìn)行[5]。目前，治療終末期腎病常見的透析治療方式主要是血液透析和腹膜透析。與血液透析相比，腹膜透析具有操作簡便，中分子清除效果好，對血流動力學(xué)影響較小，能夠更好地對保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)點[6]。因此，腹膜透析更適用于終末期腎病的透析治療。

腹膜透析治療成功開展的前提在于透析管的順利置入[7]。開腹手術(shù)法作為目前應(yīng)用最為廣泛的置管術(shù)式，整個過程在局部麻醉下進(jìn)行，在腹壁做約4 cm的切口，之后依靠術(shù)者的經(jīng)驗放置腹膜透析導(dǎo)管，整個置管過程由于缺乏輔助引導(dǎo)[8]，屬于盲法穿刺，導(dǎo)管位置不易明確，容易造成透析管放置不準(zhǔn)確、導(dǎo)管移位等情況發(fā)生。另外，開腹手術(shù)置管還存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長、術(shù)后恢復(fù)較慢等缺點[9]。

借助彩色多普勒超聲，能夠清晰顯示腹壁層次、腸道和網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)[10]，使整個腹膜透析置管過程在可視化環(huán)境下進(jìn)行，操作者能夠較好地掌握穿刺針的進(jìn)針方向和深度[11]，使針尖準(zhǔn)確避開腹壁下動脈，剛好突破腹膜進(jìn)入腹腔而又不會太過深入造成腹部臟器及血管損傷[12]，不僅保證了穿刺的成功率，同時也有效減少了導(dǎo)管相關(guān)不良事件的發(fā)生。另外，通過超聲能夠?qū)崟r觀察導(dǎo)管在腹腔的行進(jìn)情況，使其能夠按照正確的路徑準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)位置[13]，腹腔注入的生理鹽水能夠產(chǎn)生較大的無回聲區(qū)，與腸道、網(wǎng)膜等器官進(jìn)行明顯對比，腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)更加清晰，有利于引導(dǎo)導(dǎo)管順利到達(dá)預(yù)定位置[14]。此外，生理鹽水的注入在一定程度上增加了腹腔內(nèi)空間，便于腹腔透析導(dǎo)管在腹腔內(nèi)部順利行進(jìn)。

本研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)Seldinger法經(jīng)皮穿刺的患者，其手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)后排氣時間以及術(shù)后住院時間明顯短于采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行置管的患者。其可能的原因是，超聲引導(dǎo)Seldinger法經(jīng)皮穿刺置管省去了組織分離、荷包縫合等步驟[15]，因此手術(shù)時間更短，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)速度更快。此外，本研究還對兩組患者在術(shù)后1 個月內(nèi)和術(shù)后1～12 個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)Seldinger法經(jīng)皮穿刺進(jìn)行置管的患者在術(shù)后近期、術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)置管者。由此可見，超聲引導(dǎo)Seldinger法經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管能夠快速、準(zhǔn)確地將腹膜透析導(dǎo)管放置到目標(biāo)位置，不僅避免了損傷腹部臟器和血管[16]，同時還有效減少了導(dǎo)管相關(guān)不良事件的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)Seldinger法腹膜透析術(shù)具有可在床旁隨時進(jìn)行，操作簡便、手術(shù)時間相對較短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快等特點，在減少導(dǎo)管移位、管周滲漏、腹腔出血等方面較常規(guī)開腹手術(shù)置管更具優(yōu)勢，值得在臨床上推廣。