改良翻瓣聯(lián)合GBR技術(shù)對(duì)上頜前牙區(qū)患者的牙槽骨寬度、軟硬組織及美學(xué)效果的影響

嚴(yán)泓清，付芳歧，李明壩

1.寶雞市第二人民醫(yī)院口腔科，陜西 寶雞 721000；

2.寶雞市中心醫(yī)院口腔科，陜西 寶雞 721000

上頜前牙區(qū)種植一直是口腔科的研究熱點(diǎn)之一，該部位由于牙缺失，牙槽骨會(huì)出現(xiàn)生理性的萎縮，致使缺牙部位的唇側(cè)軟組織發(fā)生塌陷，不僅會(huì)增加種植難度，也會(huì)對(duì)后期的種植美學(xué)效果產(chǎn)生影響[1]。因此，選擇一種兼具功能、美學(xué)的種植方法顯得十分重要。國內(nèi)外較多研究顯示，在嚴(yán)格的適應(yīng)條件下，采用翻瓣聯(lián)合引導(dǎo)性骨再生(GBR)技術(shù)在上頜前牙區(qū)種植中可獲得較好的作用[2-3]。然而也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的翻瓣技術(shù)難以在頸部得到滿意的成骨效果，且會(huì)破壞原有的軟組織結(jié)構(gòu)及部位，導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效欠佳[4]。因此，本研究將改良翻瓣聯(lián)合GBR 技術(shù)應(yīng)用于上頜前牙區(qū)患者中，并觀察其對(duì)牙槽骨寬度、軟硬組織及美學(xué)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析寶雞市第二人民醫(yī)院口腔科2017年1月至2019年11月收治的80例上頜前牙區(qū)種植患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口腔探查、X線等檢查確診為上頜前牙缺失；②口腔衛(wèi)生良好，無感染、潰瘍等疾病；③具有上頜前牙區(qū)即刻種植適應(yīng)證；④臨床資料完整，均完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)區(qū)合并嚴(yán)重垂直骨喪失；②合并嚴(yán)重牙齦炎；③術(shù)區(qū)合并局部感染；④咬合功能不穩(wěn)定；⑤合并口腔頜面部腫瘤、骨質(zhì)疏松等疾??；⑥長期吸煙；⑦合并嚴(yán)重全身性疾病。按照手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組各40例。兩組患者的一般資料情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

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1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)拍攝錐形束CT(CBCT)、曲面斷層片等，測量術(shù)區(qū)的骨量、種植的寬度及高度，全面評(píng)估和周圍鄰近組織的關(guān)系，制定手術(shù)計(jì)劃。對(duì)照組患者采用常規(guī)翻瓣聯(lián)合GBR 技術(shù)治療。具體方法：①術(shù)前常規(guī)預(yù)防性口服抗生素，氯己定溶液清潔口腔，術(shù)前消毒鋪巾，局部浸潤麻醉；②患牙拔除后，避開近遠(yuǎn)中牙齦乳頭作梯形切口，翻起骨膜瓣，充分刮除干凈牙窩內(nèi)的肉芽組織后，仔細(xì)沖洗干凈，放置種植導(dǎo)板，逐級(jí)備洞，于偏腭側(cè)部位進(jìn)行種植；③確認(rèn)種植滿意后，于唇舌側(cè)部位植入事先制備好的骨粉(Bio-oss)，覆蓋生物膠原膜；④旋入覆蓋螺絲，進(jìn)行軟組織減張縫合，關(guān)閉切口；⑤術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染3～5 d，術(shù)后10 d 左右拆線，術(shù)后6 個(gè)月實(shí)施常規(guī)種植二期手術(shù)，二期手術(shù)4～6 周后實(shí)施永久修復(fù)。觀察組患者采用改良翻瓣聯(lián)合GBR 技術(shù)治療。具體方法：①、②、③步驟和對(duì)照組相同；④壓實(shí)處理骨粉，確認(rèn)唇側(cè)牙齦組織支撐良好后，直接旋入愈合基臺(tái)，進(jìn)行軟組織減張縫合，關(guān)閉切口；⑤術(shù)后均常規(guī)抗生素抗感染3～5 d，術(shù)后10 d 左右拆線，術(shù)后6 個(gè)月實(shí)施種植二期手術(shù)，術(shù)中更換直徑相同但穿齦較高的愈合基臺(tái)，術(shù)后兩周左右制取印膜制備全瓷修復(fù)體，完成永久修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①牙槽骨寬度：記錄兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后1 年時(shí)牙槽骨寬度結(jié)果，均用卡尺測量3次，結(jié)果取平均值。②軟硬組織：記錄兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后1年時(shí)牙槽嵴頂吸收值和齦溝深度，其中術(shù)后即刻的牙槽嵴頂吸收值為術(shù)前、術(shù)后即刻兩時(shí)間點(diǎn)牙槽嵴頂高度的差值，術(shù)后1 年時(shí)的牙槽嵴吸收值為術(shù)后即刻、術(shù)后1年時(shí)兩時(shí)間點(diǎn)牙槽嵴頂高度的差值；齦溝深度則采用牙周刻度探針測定。③唇側(cè)骨厚度：記錄兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后1年時(shí)頸部、根方3 mm、根方6 mm 唇側(cè)骨厚度，每個(gè)部位均測量3 次，結(jié)果取平均值。④紅色美學(xué)評(píng)分(PES)：記錄術(shù)后即刻、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后1 年時(shí)PES 評(píng)分的變化，參照文獻(xiàn)[5]評(píng)價(jià)，共計(jì)7 個(gè)項(xiàng)目內(nèi)容，包括近、中、遠(yuǎn)齦乳頭，牙齦高度，牙槽骨缺損情況，牙齦顏色及質(zhì)地等，每個(gè)項(xiàng)目均為0～2分，總分14分，結(jié)果越高則代表患者美學(xué)效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間的牙槽骨寬度比較 兩組患者術(shù)后1 年時(shí)牙槽骨寬度明顯低于術(shù)后即刻，且觀察組的牙槽骨寬度明顯寬于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2、圖1和圖2。

圖1 觀察組牙槽骨寬度

圖2 對(duì)照組牙槽骨寬度

表2 兩組患者不同時(shí)間的牙槽骨寬度比較(±s，mm)

表2 兩組患者不同時(shí)間的牙槽骨寬度比較(±s，mm)

注：與術(shù)后即刻比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組患者不同時(shí)間的軟硬組織比較 兩組患者術(shù)后1 年時(shí)牙槽嵴頂吸收值明顯低于術(shù)后即刻，且觀察組患者的牙槽嵴頂吸收值明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者術(shù)后即刻和術(shù)后1 年的齦溝深度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間的軟硬組織比較(±s，mm)

表3 兩組患者不同時(shí)間的軟硬組織比較(±s，mm)

注：與術(shù)后即刻比較，aP＜0.05。

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2.3 兩組患者不同時(shí)間的唇側(cè)骨厚度比較 術(shù)后1 年時(shí)，觀察組患者頸部、根方3 mm、根方6 mm 唇側(cè)骨厚度和術(shù)后即刻比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 年時(shí)，對(duì)照組患者頸部唇側(cè)骨厚度明顯低于術(shù)后即刻，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而根方3 mm、根方6 mm唇側(cè)骨厚度和術(shù)后即刻比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后1年時(shí)的頸部唇側(cè)骨厚度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間的唇側(cè)骨厚度比較(±s，mm)

表4 兩組患者不同時(shí)間的唇側(cè)骨厚度比較(±s，mm)

注：與術(shù)后即刻比較，aP＜0.05。

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2.4 兩組患者不同時(shí)間的PES 評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后即刻PES 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 年時(shí)的PES 評(píng)分明顯高于術(shù)后即刻，術(shù)后1年時(shí)明顯高于術(shù)后6個(gè)月，且觀察組患者術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后1 年時(shí)PES 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者不同時(shí)間的PES評(píng)分比較(±s，分)

表5 兩組患者不同時(shí)間的PES評(píng)分比較(±s，分)

注：與術(shù)后即刻比較，aP＜0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較，bP＜0.05。

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3 討論

上頜前牙區(qū)的種植修復(fù)一直是口腔科中的難點(diǎn)，傳統(tǒng)的種植修復(fù)術(shù)中，通常是在患牙拔除3 個(gè)月后再進(jìn)行固定修復(fù)，但在此期間牙槽骨可能出現(xiàn)生理性骨吸收、骨重建等情況，導(dǎo)致術(shù)區(qū)軟硬組織萎縮，不利于后期種植體的植入，嚴(yán)重者甚至需要大量植骨才能完成種植修復(fù)，不僅增加手術(shù)時(shí)間，也會(huì)降低遠(yuǎn)期的美學(xué)效果[6]。

隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，即刻種植修復(fù)也普遍應(yīng)用于此類患者中，其在保護(hù)牙缺損區(qū)域周圍軟硬組織方面效果較好[7-8]。但在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，部分患者即便是接受即刻種植也難以完全阻止牙槽骨吸收過程，尤其是上頜前牙區(qū)域唇側(cè)束狀骨吸收后，可直接影響到組織美學(xué)效果[9-10]。有報(bào)道指出，發(fā)生這種情況的原因主要是由于常規(guī)翻瓣術(shù)是阻斷骨膜上的血供，而該方式則容易促使牙槽嵴頂吸收，導(dǎo)致療效欠佳[11]。另也有研究顯示，術(shù)后軟組織張力、口唇肌肉的壓迫等均會(huì)對(duì)頸部成骨效果產(chǎn)生影響，而頸部軟硬組織的輪廓也會(huì)直接影響到上頜前牙種植術(shù)后的美學(xué)效果[12]。因此，如何避免上述問題、提高上頜前牙種植效果顯得極為重要。

本研究將改良翻瓣聯(lián)合GBR 技術(shù)應(yīng)用于上頜前牙區(qū)種植的患者中，結(jié)果顯示，使用該方式的患者在牙槽骨寬度、牙槽嵴頂吸收值、頸部唇側(cè)骨厚度、美學(xué)效果中的結(jié)果更令人滿意。通過分析是由于：①改良翻瓣中，主要在植骨時(shí)旋入愈合基臺(tái)后，再進(jìn)行埋入式種植，術(shù)中愈合基臺(tái)會(huì)形成一個(gè)“傘狀”區(qū)域，對(duì)下方的成骨空間產(chǎn)生保護(hù)作用，可獲得更好的軟硬組織美學(xué)效果，有利于維持遠(yuǎn)期的牙槽骨寬度、唇側(cè)骨厚度等。②愈合基臺(tái)能和種植體之間形成一個(gè)穩(wěn)定的效果，相當(dāng)于一種非埋入式種植，所起到的植骨效果更好；張賓等[13]實(shí)驗(yàn)也顯示，在上頜前牙即刻種植時(shí)，即便是愈合基臺(tái)發(fā)生暴露，也不會(huì)對(duì)引導(dǎo)骨組織再生的成骨效果產(chǎn)生影響，具有較好的安全性。③改良翻瓣術(shù)在二期手術(shù)時(shí)旋入的時(shí)直徑相同的穿齦愈合基臺(tái)，可減少常規(guī)翻瓣二期手術(shù)時(shí)去骨過程中對(duì)骨面造成的二次傷害，降低對(duì)種植體周圍軟組織的影響，減少牙槽嵴頂吸收情況，提高修復(fù)效果。④在唇舌側(cè)部位植入骨粉后，此時(shí)唇側(cè)牙齦組織支撐良好，種植體和骨粉之間可形成一個(gè)良好的三維空間，有利于骨結(jié)合、骨引導(dǎo)再生，提高遠(yuǎn)期效果[14-15]。由此可見，改良翻瓣聯(lián)合GBR 技術(shù)在上頜前牙區(qū)患者中的應(yīng)用是安全有效的，但在臨床上也需注意，上頜前牙患者在即刻種植時(shí)需要把握適應(yīng)證，避免影響到種植效果。但本研究由于時(shí)間限制，僅觀察了術(shù)后1 年時(shí)患者的恢復(fù)情況，針對(duì)更遠(yuǎn)期的種植效果仍需要持續(xù)探討。

綜上所述，改良翻瓣聯(lián)合GBR 技術(shù)在上頜前牙區(qū)患者中應(yīng)用效果顯著，有助于維持牙槽骨寬度，對(duì)軟硬組織的影響較小，且可提高美學(xué)效果，值得臨床推廣。