臨床旁心肺超聲在指導(dǎo)早產(chǎn)兒機(jī)械通氣診治中的應(yīng)用分析

崔 楠，冷麗麗，王 珍

（廣東省第二人民醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 510317）

早產(chǎn)兒特別是極低出生體質(zhì)量的早產(chǎn)兒均需要及時(shí)接受機(jī)械通氣治療[1]。早產(chǎn)兒屬于NICU的特殊群體，其中早產(chǎn)兒極易發(fā)生的一類(lèi)肺部疾病為肺炎、NRDS以及肺出血，因此在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)及診斷能確?；純涸谧疃虝r(shí)間內(nèi)接受針對(duì)性的治療，從而使早產(chǎn)兒死亡率顯著降低[2]。因早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，肺泡的數(shù)量不多，而且氣道比較狹窄，具有較高的阻力及較豐富的肺毛細(xì)血管，同時(shí)肺泡彈力也較弱，因此極易引發(fā)感染性肺炎。早產(chǎn)兒也會(huì)由于缺乏充足的肺表面活性物質(zhì)而出現(xiàn)一定程度的進(jìn)行性肺不張，因此早產(chǎn)兒極易患有NRDS，其主要病理特征為具有廣泛性的肺泡萎縮、形成嗜伊紅透明膜[3]。此外，早產(chǎn)兒肺部尚未發(fā)育完全，當(dāng)出現(xiàn)感染、低體溫以及缺氧等不良癥狀時(shí)極易出現(xiàn)肺出血，而且胎齡越低，其發(fā)生肺出血的概率也會(huì)越高，這會(huì)在一定程度上威脅到患兒的生命健康[4]。以往臨床上多通過(guò)傳統(tǒng)胸部X線(xiàn)來(lái)診斷新生兒肺部疾病，但因早產(chǎn)兒自身各器官并未完全發(fā)育，而且體質(zhì)也比較弱，對(duì)于電離輻射具有非常高的敏感性，早產(chǎn)兒往往需要接受輔助通氣設(shè)備治療，因此會(huì)限制其體位，很難對(duì)攝片進(jìn)行主動(dòng)配合，所以X線(xiàn)胸片及CT不能在檢查中多次使用[5]。而且當(dāng)前對(duì)危重新生兒進(jìn)行搶救時(shí)，缺乏對(duì)機(jī)械通氣肺復(fù)張及液體復(fù)蘇的血流動(dòng)力學(xué)等實(shí)施評(píng)估的理想監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而床旁心肺部超聲技術(shù)屬于近幾年來(lái)臨床上應(yīng)用較多的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)工具，其優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)傷、檢查實(shí)時(shí)快速、操作簡(jiǎn)易、能多次進(jìn)行以及無(wú)輻射等[2-3]。本研究探討臨床旁心肺超聲在指導(dǎo)早產(chǎn)兒機(jī)械通氣診治中的應(yīng)用分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2020年2月廣東省第二人民醫(yī)院收治的90例早產(chǎn)兒，其均需接受機(jī)械通氣診治，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組兩組，各45例。對(duì)照組中男性29例，女性16例，胎齡28～34周，平均（29.3±1.3）周；出生時(shí)體質(zhì)量786～1 497 g，平均（1135.9±23.2）g。研究組中男性30例，女性15例，胎齡29～33周，平均（30.4±1.2）周；出生時(shí)體質(zhì)量787～1 496 g，平均（1135.8±23.3）g。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后患兒經(jīng)口氣管插管并行機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h；②患兒未伴有其他全身感染性疾病；③患兒家屬均知情且同意；④患兒心肝腎等臟器功能并未存在嚴(yán)重障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒本身合并有嚴(yán)重的免疫缺陷或者是傳染性疾?。虎诨純罕旧戆殡S有嚴(yán)重的大血管疾病或者是主動(dòng)脈瓣存在明顯狹窄。

1.2 方法

患兒均接受呼吸機(jī)輔助通氣治療，且呼吸機(jī)輔助通氣期間運(yùn)用肺通氣保護(hù)措施，且試驗(yàn)的有關(guān)過(guò)程均同人體倫理學(xué)原則相符合。

對(duì)照組未采用床旁心肺超聲技術(shù)。對(duì)患兒各項(xiàng)生命體征、尿量、體重、血?dú)?、末梢循環(huán)、感染、經(jīng)皮血氧飽和度以及胸片檢查等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，從而對(duì)呼吸機(jī)輔助通氣進(jìn)行指導(dǎo)。

研究組采用床旁心肺超聲技術(shù)。肺超聲檢查：對(duì)相關(guān)儀器及設(shè)備的參數(shù)值進(jìn)行合理設(shè)置。引導(dǎo)患者選擇頭高腳低的仰臥位，并經(jīng)由床旁超聲診斷進(jìn)行檢查，期間選用凸陣或線(xiàn)陣探頭，且探頭頻率設(shè)置為（5.0～7.5）MHz或者（7.5～10.0）MHz。檢查起點(diǎn)位置為第2肋間隙作，并相對(duì)應(yīng)的掃查患兒鎖骨中線(xiàn)區(qū)、經(jīng)腋前線(xiàn)區(qū)、肩胛線(xiàn)、縱切面以及胸骨上窩劍突等部位，此過(guò)程中要確保探頭同肋骨位置維持在90°左右，并始終堅(jiān)持由左至右、由上至下的順序完成掃查。并依據(jù)患兒具體狀況進(jìn)行肋間隙橫切掃查。行床旁肺部超聲（lung ultrasound，LUS）評(píng)分，LUS評(píng)定包括4個(gè)等級(jí)：①正常通氣（4分）：其主要表現(xiàn)為平滑的A線(xiàn)或者少于2條孤立的B線(xiàn)；②中度肺通氣減少（3分）：會(huì)整齊的分布有好幾根B線(xiàn)；③重度肺通氣減少（2分）：存在大量臨近或者是融合的B線(xiàn)；④肺實(shí)變（1分）：其主要表現(xiàn)為存在動(dòng)態(tài)的支氣管充氣影的組織。對(duì)患兒肺部通氣狀況進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)肺復(fù)張治療實(shí)施有效指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）參數(shù)值進(jìn)行合理設(shè)置。若患兒肺部超聲影像從A線(xiàn)轉(zhuǎn)變成B線(xiàn)，則可以將其判定成FALLS方案節(jié)點(diǎn)，并停止液體復(fù)蘇，然后給予患兒血管活性藥物治療。

床旁超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)估早產(chǎn)兒是否有心內(nèi)異常分流，是否有中度及以上瓣膜反流等；測(cè)量并記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF），三尖瓣反流壓差并計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓。肺動(dòng)脈收縮壓大于

1/2 動(dòng)脈血壓者定義為肺動(dòng)脈高壓。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①觀(guān)察分析兩組診斷敏感性、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率；②觀(guān)察分析兩組住院時(shí)間、呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間；③觀(guān)察分析脫機(jī)成功與脫機(jī)失敗患兒臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（± s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組診斷敏感性、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率對(duì)比

研究組診斷敏感性顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 診斷敏感性、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組住院時(shí)間、呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間對(duì)比

研究組住院時(shí)間及呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 住院時(shí)間、呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間對(duì)比（± s，d）

表2 住院時(shí)間、呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間對(duì)比（± s，d）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間 呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間研究組 45 16.3±10.3 4.9±3.7對(duì)照組 45 27.9±23.1 7.2±5.3 χ2 16.715 16.651 P＜0.05 ＜0.05

2.3 脫機(jī)成功與脫機(jī)失敗患兒臨床指標(biāo)對(duì)比

脫機(jī)成功患兒心率PaO2水平顯著高于脫機(jī)失敗患兒，心率顯著慢于脫機(jī)失敗患兒（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 脫機(jī)成功與脫機(jī)失敗患兒臨床指標(biāo)對(duì)比（± s）

表3 脫機(jī)成功與脫機(jī)失敗患兒臨床指標(biāo)對(duì)比（± s）

指標(biāo) 心率（次·min-1）平均動(dòng)脈壓/mmHg中心靜脈壓/mmHgPaCO2/mmHg PaO2/mmHg脫機(jī)成功136.5±12.564.3±5.65.6±1.735.3±5.9169.8±16.7脫機(jī)失敗 143.5±9.662.5±1.56.5±1.934.7±5.6124.6±16.5 χ2 16.715 1.651 1.236 1.157 16.563 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

目前臨床上應(yīng)用較多的一項(xiàng)影像學(xué)檢查方式為超聲，由于肺臟屬于含氣性的臟器，因此過(guò)去認(rèn)為肺臟是超聲檢查的禁區(qū)[6]。但近年來(lái)伴隨著研究的愈發(fā)深入，以人們自身認(rèn)識(shí)的不斷提升，超聲診斷肺部疾病的特異性及敏感性得到進(jìn)一步提升，而且在兒童及成人肺部疾病診斷中的應(yīng)用愈發(fā)普遍。早產(chǎn)兒的各個(gè)系統(tǒng)、器官尚未得到完全發(fā)育，同足月兒童比，其器官功能及適應(yīng)能力均相對(duì)較低，因此極易引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病[7]。如果患兒在此期間未及時(shí)得到科學(xué)合理的救治，則會(huì)進(jìn)一步加重患兒病情，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重惡化，從而對(duì)早產(chǎn)兒的生命健康及生長(zhǎng)發(fā)育造成不利影響。因而，臨床上應(yīng)當(dāng)對(duì)重癥新生兒肺部疾病鑒別診斷引起足夠重視，且診斷要具有較高的針對(duì)性[8]。

早產(chǎn)兒自身體型并不大，而且胸壁也非常薄，相對(duì)于成人能夠應(yīng)用頻率較高的探頭來(lái)對(duì)高分辨率及質(zhì)量的圖像進(jìn)行獲取，當(dāng)受損肺臟肺泡、間質(zhì)充氣以及含水量等發(fā)生嚴(yán)重變化時(shí)，其形成的超聲影像以及各種偽像讓新生兒肺臟疾病超聲診斷成為一種可能[9]。早產(chǎn)兒接受呼吸機(jī)輔助通氣治療期間，通過(guò)肺部CT、胸部X線(xiàn)片等方式對(duì)患兒肺部情況進(jìn)行檢查評(píng)估可以在一定程度上對(duì)其病變情況進(jìn)行準(zhǔn)確顯示，但是在檢查期間極易出現(xiàn)放射線(xiàn)暴露，而且最終檢查結(jié)果會(huì)被檢測(cè)環(huán)境及體位等多種因素所干擾，在床旁進(jìn)行具有一定的難度，而且需要將輔助通氣暫時(shí)中斷，因此極易產(chǎn)生較大風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)進(jìn)一步引發(fā)肺泡萎陷，再次肺復(fù)張具有一定困難，因此在臨床使用中具有明顯的限制[10]。據(jù)有關(guān)研究顯示[11]，臨床通常利用X線(xiàn)攝片來(lái)檢查患者肺組織，這主要是由于超聲診斷儀的檢查原理是利用超聲波反射來(lái)有效診斷及明確目標(biāo)器官，但因患者肺部氣泡含量較多，超聲波遇到氣泡時(shí)就會(huì)出現(xiàn)明顯發(fā)射，因而很難準(zhǔn)確診斷目標(biāo)器官及組織。但是近年來(lái)伴隨著超聲診斷技術(shù)的愈發(fā)完善，臨床上開(kāi)始不斷地出現(xiàn)利用超聲實(shí)施肺部檢查的敏感性及特異性等診斷價(jià)值的文獻(xiàn)報(bào)告[12]。而通過(guò)肺部超聲整合心臟超聲檢查，例如依據(jù)肺超聲進(jìn)行液體治療的FALLS流程，可以得到更為精確的判斷結(jié)果。相比較于單獨(dú)的肺部超聲檢查來(lái)說(shuō)，床旁心肺超聲檢查能進(jìn)一步提升疾病診斷準(zhǔn)確率。

近年來(lái)伴隨著超聲技術(shù)在臨床應(yīng)用中的愈發(fā)普遍，其診斷效能已經(jīng)被越來(lái)越多的人所接受，就算是對(duì)肺氣體含量少的新生兒也能發(fā)揮出理想的診斷效果，而且此技術(shù)操作起來(lái)比較簡(jiǎn)易，不會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的輻射損傷，因此具有較高的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[13]。床旁心肺部超聲可以在不中斷輔助通氣的同時(shí)，通過(guò)肺形態(tài)學(xué)對(duì)肺復(fù)張情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并能對(duì)呼吸機(jī)輔助通氣治療起到一定的指導(dǎo)作用，設(shè)置合適PEEP，并能進(jìn)一步指導(dǎo)臨床撤離呼吸機(jī)的時(shí)間，對(duì)成功撤機(jī)的可能性進(jìn)行合理預(yù)測(cè)，從而使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著降低[14]。研究發(fā)現(xiàn)，研究組診斷敏感性顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），這說(shuō)明床旁心肺部超聲的應(yīng)用能有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。而且研究組住院時(shí)間及呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），這是因?yàn)槠淠茉诖才詫?duì)患兒病情進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，且在治療期間能進(jìn)行多次評(píng)估，可以對(duì)治療方案做合理調(diào)整，從而使搶救成功率顯著提升。床旁心肺超聲作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)操作，能在一定程度上增強(qiáng)臨床工作的便捷性，使相關(guān)醫(yī)護(hù)人員能更加準(zhǔn)確地觀(guān)察患兒的各項(xiàng)情況，從而增強(qiáng)治療安全性。

正常肺超聲聲像圖其胸膜線(xiàn)往往表現(xiàn)為清晰光滑，而且肺野內(nèi)能清晰觀(guān)察到數(shù)條同胸膜線(xiàn)平行并等距分布的高回聲A線(xiàn)。當(dāng)患者體內(nèi)的肺泡及間質(zhì)內(nèi)水含量顯著增加時(shí)，會(huì)進(jìn)一步產(chǎn)生起源于胸膜垂直于A(yíng)線(xiàn)并向深部延伸的束帶樣高回聲，屬于一類(lèi)超聲混響偽像，也被叫做B線(xiàn)。據(jù)有關(guān)研究表明，當(dāng)B線(xiàn)間距離＞7 mm時(shí)，說(shuō)明患者存在小葉間隔水腫；當(dāng)B線(xiàn)間距離＜3 mm時(shí)，說(shuō)明患者可能存在肺泡水腫[15]。伴隨著病情的逐漸進(jìn)展，液體積液會(huì)在人體肺泡及間質(zhì)內(nèi)大量積聚，從而進(jìn)一步增大B線(xiàn)數(shù)量，使其范圍不斷擴(kuò)大，然后產(chǎn)生大量融合的B線(xiàn)，也就被稱(chēng)作“白肺”。

肺超聲能在SBT前或者是SBT結(jié)束時(shí)對(duì)患兒肺通氣損傷情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，從而對(duì)是否能成功脫機(jī)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。據(jù)有關(guān)研究顯示，肺超聲評(píng)分能更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)脫機(jī)成敗情況。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，脫機(jī)成功患兒心率PaO2水平顯著高于脫機(jī)失敗患兒，心率顯著慢于脫機(jī)失敗患兒（P＜0.05），這說(shuō)明床旁心肺部超聲在臨床中的應(yīng)用能使脫機(jī)成功率有效提升，從而能進(jìn)一步促進(jìn)患兒PaO2水平改善，使其能盡快恢復(fù)。分析原因?yàn)椋捍才孕姆尾砍曌鳛橐活?lèi)無(wú)創(chuàng)檢查手段其優(yōu)勢(shì)在于動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)及實(shí)時(shí)等，能夠?qū)崟r(shí)反映患兒肺部具體情況，從而方便臨床醫(yī)師評(píng)估脫機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，還能進(jìn)一步分析脫機(jī)失敗的原因，而且床旁心肺部超聲不需要將患兒進(jìn)行搬動(dòng)，具有較高的安全性[16]。

綜上所述，床旁心肺部超聲能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，能使呼吸機(jī)撤機(jī)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，可推廣使用。