輸卵管積水對妊娠結(jié)局的影響及治療研究新進(jìn)展

李翠芬?陳雪梅?鄧智心?鄒志玲

【摘要】輸卵管積水是輔助生殖技術(shù)中胚胎種植反復(fù)失敗的原因之一。一般認(rèn)為，機械沖刷作用、子宮內(nèi)膜容受性降低和積水對胚胎的毒性作用是輸卵管積水影響妊娠結(jié)局的主要機制。近年有關(guān)輸卵管積水影響妊娠結(jié)局的機制研究取得新的進(jìn)展。對于輸卵管積水的治療策略，臨床醫(yī)師往往需要根據(jù)患者積水的嚴(yán)重程度進(jìn)行個體化選擇。該文就輸卵管積水對妊娠結(jié)局的影響及治療策略選擇的研究新進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期改善輸卵管積水患者的妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】輸卵管積水;妊娠;結(jié)局;影響因素

Research progress on effect of hydrosalpinx on pregnancy outcomes and treatment strategies Li Cuifen△， Chen Xuemei， Deng Zhixin， Zou Zhiling. △Graduate School， Guangdong Medical University， Zhanjiang 524023， China

Corresponding author， Chen Xuemei， E-mail： 2391090774@qq.com

【Abstract】Hydrosalpinx is one of the causes of repeated embryo implantation failures in assisted reproductive technology. It is generally considered that mechanical washout， reduced endometrial receptivity， and toxic effects of hydrosalpinx on the embryos are the major pathogenic mechanisms underlying the effect of hydrosalpinx upon pregnancy outcomes. In recent years， research progress has been achieved in the pathogenic mechanism of hydrosalpinx affecting pregnancy outcomes. For the selection of treatment strategies of hydrosalpinx， clinicians should choose individualized treatment according to the severity of hydrosalpinx of each patient. This article reviews the research progress on the impact of hydrosalpinx on pregnancy outcomes and the selection of treatment strategies， aiming to improve the pregnancy outcomes of patients with hydrosalpinx.

【Key words】Hydrosalpinx; Pregnancy; Outcome; Influencing factor

女性不孕原因中輸卵管因素約占25%～30%，其中輸卵管積水約占輸卵管因素的30%[1]。而在所有接受體外受精-胚胎移植（IVF-ET））患者中，有10%～30%的患者存在輸卵管積水。輸卵管積水指因輸卵管炎癥、輸卵管妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥和輸卵管腫瘤等疾病導(dǎo)致的輸卵管內(nèi)包裹著水樣液體，在婦科臨床較為常見。多項研究表明，輸卵管積水患者的胚胎著床率和妊娠率比正常人低50%[2]。輸卵管積水可能通過機械沖刷作用、子宮內(nèi)膜容受性降低等機制導(dǎo)致患者妊娠失敗。規(guī)范治療可以減少約半數(shù)輸卵管積水患者出現(xiàn)自然流產(chǎn)。對于輸卵管積水也有多種治療方法，但療效不一。本文就輸卵管積水對妊娠影響因素及治療策略研究新進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床中相關(guān)患者的治療提供個體化選擇，以達(dá)到降低自然流產(chǎn)率、提高妊娠成功率的目的。

一、輸卵管積水影響妊娠結(jié)局的機制

1. 子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物改變

近年有報道指胚胎植入標(biāo)志物如β整合素和HOXA基因的表達(dá)在輸卵管積水患者的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞中降低，細(xì)胞因子如白血病抑制因子（LIF）、IL-1可能改變胚胎植入機制[3]。上皮鈣黏素（E-鈣黏素）是影響精子獲能及胚胎種植的重要因子[4-5]。王雪梅等（2015年）報道，輸卵管積水患者術(shù)前子宮內(nèi)膜E-鈣黏素低于術(shù)后及輸卵管阻塞患者，推測輸卵管積水的沖刷作用下調(diào)E-鈣黏素表達(dá)，子宮內(nèi)膜容受性下降，導(dǎo)致輸卵管積水患者IVF-ET失敗。

2.炎性因子異常升高

有研究顯示，原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者體內(nèi)IFN-γ水平高于正常孕婦[6]。一項前瞻性研究顯示，輸卵管積水> 3 cm、血清IFN-γ≥ 39.710 ng/L及細(xì)胞間黏附因子-1≥277.110 μg/L為宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕患者妊娠失敗的影響因素[7]。因此，炎性因子的異常升高對輸卵管積水患者的妊娠結(jié)局可能有不良影響。

3.輸卵管積水病原體對妊娠的影響

沙眼衣原體是性傳播疾病中常見的病原體，其感染常呈隱匿性、易遷延及反復(fù)發(fā)作，也是輸卵管積水的重要原因[8]。Tang等[9]在回顧分析107項與生育相關(guān)的研究中也證實這觀點。Huang等[10]進(jìn)行的大鼠動物實驗顯示，沙眼衣原體感染導(dǎo)致輸卵管積水患者不良妊娠結(jié)局與質(zhì)粒編碼的Pgp3結(jié)構(gòu)完整性被破壞有關(guān)。Tian等[11]在關(guān)于胃腸道共同感染促進(jìn)生殖道沙眼衣原體的致病性研究中也證實沙眼衣原體感染可引起輸卵管重度積水從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。C6065F59-28E4-4EA1-A7C6-4773B5F2E7C8

二、輸卵管積水的治療

輸卵管積水會影響胚胎著床而導(dǎo)致不孕，患者還可能發(fā)生流產(chǎn)、異位妊娠及死胎等不良妊娠結(jié)局。輸卵管積水的治療目的是消除積水、恢復(fù)輸卵管正常的解剖結(jié)構(gòu)及功能并緩解臨床癥狀，對于病變嚴(yán)重、輸卵管功能受損且難以恢復(fù)的輸卵管積水患者可選用手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有腹腔鏡輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)和宮腔鏡輸卵管栓塞術(shù)，部分學(xué)者也在研究輸卵管積水抽吸術(shù)是否能應(yīng)用于臨床，國內(nèi)亦有采用中西醫(yī)結(jié)合治療的報道。

1.腹腔鏡輸卵管手術(shù)

腹腔鏡輸卵管手術(shù)包括輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)。郭艷等[12]對77例輸卵管積水患者予腹腔鏡手術(shù)治療（Ⅰ、Ⅱ期輸卵管積水行腹腔鏡輸卵管造口術(shù)，Ⅲ、Ⅳ期輸卵管積水行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)）并隨訪4年，術(shù)后行IVF-ET者或自然受孕者的妊娠率均達(dá)到50%以上，IVF-ET者的妊娠率略高于自然受孕者，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。龍梅等[13]進(jìn)行的研究顯示，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)或者根部切斷術(shù)在短期內(nèi)對輸卵管積水患者的卵巢儲備功能均無明顯影響，而經(jīng)2種手術(shù)方式作預(yù)處理后的妊娠率均有所提高。Yoon等[14]進(jìn)行的薈萃分析顯示，輸卵管切除術(shù)前后的雌二醇水平峰值、卵泡刺激素水平、獲卵數(shù)相近，輸卵管切除術(shù)前后的IVF-ET后妊娠率亦相近。但是王婉童等[15]報道，腹腔鏡雙側(cè)輸卵管切除術(shù)在一定程度上使卵巢儲備功能下降，腹腔鏡雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)中不同部位輸卵管結(jié)扎者的IVF-ET妊娠率相近，輸卵管切除術(shù)及輸卵管結(jié)扎術(shù)+遠(yuǎn)端造口術(shù)者的術(shù)后妊娠結(jié)局亦無差異。胡啟彩等[16]認(rèn)為，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)及結(jié)扎造口術(shù)處理輸卵管積水均可改善IVF-ET結(jié)局，而腹腔鏡輸卵管切除術(shù)可能影響卵巢近期儲備功能，但未影響卵巢遠(yuǎn)期儲備功能。Wu等[17]對輸卵管切除術(shù)與近端輸卵管阻塞對卵巢儲備影響進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)輸卵管切除術(shù)在短期內(nèi)對卵巢儲備功能的損害較大，對卵巢儲備功能的長期影響仍不確定。《輸卵管性不孕診治的中國專家共識》指出，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)與近端阻斷術(shù)均為IVF-ET術(shù)前輸卵管預(yù)處理的首選（推薦等級1A） [18]。2種術(shù)式仍是近年在治療Ⅲ、Ⅳ期輸卵管積水方面應(yīng)用最多的術(shù)式。輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能的影響目前仍有爭議，因此臨床工作中需要慎重選擇。

2. 輸卵管栓塞術(shù)

目前腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管積水效果較明確，但部分有腹部手術(shù)史的患者因輸卵管積水復(fù)發(fā)仍無法妊娠。有研究者采用經(jīng)X線或經(jīng)宮腔鏡操作的輸卵管栓塞術(shù)治療輸卵管積水。2002年FDA通過了輸卵管栓塞裝置（Essure）的臨床應(yīng)用。2018年一項回顧性研究調(diào)查了26例有腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者使用輸卵管栓塞裝置治療輸卵管積水相關(guān)不孕癥，并與76例行腹腔鏡行輸卵管結(jié)扎術(shù)患者比較治療后的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示2種治療方法的妊娠結(jié)局相似[19]。但該裝置有栓塞失敗、輸卵管穿孔、慢性盆腔痛和盆腔炎癥等不良反應(yīng)。國內(nèi)近年也有類似的彈簧圈栓塞材料（Tornado），可通過非感染性炎癥反應(yīng)引起輸卵管腔堵塞。張栩等[20]報道，宮腔鏡輸卵管栓塞術(shù)與腹腔鏡輸卵管切除或結(jié)扎術(shù)相比，手術(shù)成功率相似，而宮腔鏡輸卵管栓塞術(shù)的手術(shù)時間短、患者出血少、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性更高，且患者住院時間短、住院及手術(shù)費用低，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益。最近章由生等[21]比較宮腔鏡輸卵管栓塞術(shù)與腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)在不孕癥患者凍融胚胎移植（FET）助孕中的效果，結(jié)果顯示宮腔鏡輸卵管栓塞術(shù)者的手術(shù)時間較短，但是術(shù)后胚胎移植間隔時間、著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均低于腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)者，2組患者的住院總費用、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。上述研究顯示，對于多次手術(shù)史、盆腔粘連嚴(yán)重、無法采用腹腔鏡或開腹手術(shù)治療的輸卵管積水患者，可選擇宮腔鏡輸卵管栓塞術(shù)治療，以提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率，減少輸卵管妊娠的發(fā)生率，但是不能將宮腔鏡輸卵管栓塞術(shù)作為輸卵管積水的常規(guī)治療方法。

3. 輸卵管積水抽吸術(shù)

輸卵管積水抽吸術(shù)是在取卵前或取卵時經(jīng)陰道抽吸輸卵管積水。然而研究顯示，在卵母細(xì)胞取出時進(jìn)行高強度的抽吸治療對于患者的妊娠結(jié)果無明顯的幫助。Melo等[22]對11項平行設(shè)計的隨機對照試驗（1386名參與者）進(jìn)行總結(jié)分析，未有證據(jù)證明經(jīng)陰道抽吸輸卵管積水能改善臨床妊娠率，但是在抽吸術(shù)后約有30%的患者出現(xiàn)輸卵管積水的快速再積聚（即胚胎移植后的前2周內(nèi)）。張君探等[23]分析在FET當(dāng)日抽吸輸卵管積水后移植囊胚對妊娠結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)FET周期胚胎移植日抽吸輸卵管積水后移植囊胚可獲得與腹腔鏡下近端結(jié)扎預(yù)處理者相近的妊娠率，方法更簡便，且效果確切、安全性高，可作為新的良好的替代方案，但該結(jié)果尚待更多中心進(jìn)行前瞻性研究驗證。

4. 中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管積水

國內(nèi)有多位學(xué)者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療或中醫(yī)結(jié)合手術(shù)治療輸卵管積水。何美秀等[24]報道寒溫并用法治療輸卵管積水和盆腔包裹性積液起效快、臨床療效良好。陳弦等[25]報道輸卵管積水患者在下腹腰背部可出現(xiàn)腧穴熱敏現(xiàn)象，腧穴部位和病灶嚴(yán)重程度與熱敏化表現(xiàn)形式的復(fù)雜性及敏感性存在相關(guān)性，亦與飽和灸量存在相關(guān)性。有研究者用中藥加灸療、壯藥定痛飲灌腸配合壯醫(yī)臍外環(huán)穴針灸治療輸卵管積水[26]。還有學(xué)者采用中藥聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療輸卵管積水，患者術(shù)后卵巢功能得到明顯改善，有利于其自然受孕及提高IVF-ET的成功率[27]。在無明顯禁忌證的情況下，中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管積水可增加患者對治愈疾病的信心及減輕其不適癥狀，為臨床輸卵管積水的治療提供更多選擇方法。

5.其他治療

除上述的治療方法外，有學(xué)者于宮腔鏡下應(yīng)用異戊基氰基丙烯酸酯法、沖擊波法治療輸卵管積水[28-29]。雖然病例數(shù)不多，但均獲得良好的效果。這些治療方法待日后增加樣本量及多中心研究其作用，可考慮作為輸卵管積水合并不孕患者的治療選擇。C6065F59-28E4-4EA1-A7C6-4773B5F2E7C8

三、總 結(jié)

綜上所述，輸卵管積水影響妊娠的機制眾多，對于輸卵管積水影響妊娠機制的探索仍然是目前生殖研究的熱點，希望日后能在更多的研究中發(fā)現(xiàn)更多明確的機制，為輸卵管積水患者提供更多的治療選擇。對于輕度輸卵管積水，可選擇手術(shù)造口治療;對于中重度輸卵管積水，可選擇輸卵管切除、近端結(jié)扎+遠(yuǎn)端造口等治療方法。在指導(dǎo)輸卵管積水患者腹腔鏡術(shù)后適時妊娠方面，應(yīng)充分考慮患者的不孕年限和輸卵管病變程度，實現(xiàn)個體化治療，以提高妊娠率。多項研究顯示，盆腔輸卵管輕度病變患者術(shù)后妊娠率約為50%，中度病變者術(shù)后妊娠率約為36% ，重度病變者術(shù)后妊娠率僅為27%，可見隨著盆腔輸卵管病變程度加重，術(shù)后妊娠率呈下降趨勢。但是嚴(yán)重輸卵管積水，特別是所有計劃接受IVF-ET的輸卵管積水不孕婦女均應(yīng)考慮腹腔鏡手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)中輸卵管栓塞術(shù)與輸卵管切除術(shù)療效相似。如果患者由于盆腔粘連存在手術(shù)禁忌證，不能選用腹腔鏡手術(shù)時，經(jīng)宮腔鏡彈簧圈栓塞術(shù)也可作為IVF-ET前處理輸卵管積水的手段。經(jīng)陰道抽吸積水是可行的治療選擇，但其有效性受到治療后輸卵管積水高復(fù)發(fā)率的限制。除此之外，輸卵管積水患者也可選擇中西醫(yī)結(jié)合治療，甚至可選擇沖擊波治療等新治療方法。為了讓輸卵管積水導(dǎo)致不孕的患者在治療中獲得良好效果，在選擇治療時不應(yīng)僅局限于少部分治療方法，在遵循指南及專家共識的情況下可根據(jù)個體化選擇最適合患者的治療方式，以改善患者的妊娠結(jié)局。

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（收稿日期：2021-11-09）

（本文編輯：林燕薇）C6065F59-28E4-4EA1-A7C6-4773B5F2E7C8