降壓起始用藥，為什么是氨氯地平

方健 曾衛(wèi)華

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活方式的改變，高血壓已成為影響我國(guó)乃至全球居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。目前臨床上主流的降壓藥包括幾大類：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）。氨氯地平屬于鈣通道阻滯劑。

鈣通道阻滯劑是一類能選擇性使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，而影響細(xì)胞功能的藥物。臨床上多用于治療心臟和血管系統(tǒng)疾病，如心律失常、高血壓、心肌缺血性疾病（如冠心病、心絞痛、腦血管性病、慢性心功能不全等）。

鈣通道阻滯劑的分類有好幾種，1987年世界衛(wèi)生組織（WHO）將鈣通道阻滯劑分為選擇性和非選擇性兩類。臨床上我們習(xí)慣將鈣離子通道阻滯劑根據(jù)結(jié)構(gòu)不同，簡(jiǎn)單分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類兩大類。

二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑是目前應(yīng)用最廣的鈣離子通道阻滯劑，如目前常用的有各種地平類藥物，如硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、氨氯地平、伊拉地平、達(dá)羅地平、貝尼地平等。非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，常用藥物有地爾硫卓、維拉帕米、氟桂利嗪、普尼拉明等。

二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑從問(wèn)世至今，已經(jīng)產(chǎn)生了三代藥物。

第一代二氫吡啶類，也是我們很熟悉的硝苯地平等，因?yàn)樯锢枚鹊停饔脮r(shí)間較短，藥物使血漿濃度波動(dòng)大，用藥后起效迅速，迅速擴(kuò)張血管和激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，也易引起反射性心動(dòng)過(guò)速、心悸和頭痛。所以也被稱為短效二氫吡啶類藥物。后來(lái)人們通過(guò)改良劑型，制作緩釋或控釋制劑，改善其藥代動(dòng)力學(xué)，使藥物24小時(shí)均勻釋放，使得治療作用更長(zhǎng)更平穩(wěn)。

氨氯地平則是第二代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，它的半衰期比第一代長(zhǎng)，同時(shí)對(duì)血管的選擇性更強(qiáng)，可舒張冠狀血管和全身血管，增加冠脈血流量，而且因?yàn)樗幬锓肿幽軌蚺c血管平滑肌細(xì)胞膜的磷脂雙分子層緊密結(jié)合，具有“膜控”特點(diǎn)，所以藥物能夠平緩的降低血壓，血壓波動(dòng)更小。

后續(xù)人們又研發(fā)了第三代，也就是多通道的鈣離子通道阻滯劑，例如貝尼地平，在降壓的同時(shí)不增加患者的心率，可平衡擴(kuò)張腎小球出/入球小動(dòng)脈減少腎小球內(nèi)壓力，起到腎臟保護(hù)作用。

氨氯地平對(duì)動(dòng)脈的擴(kuò)張作用明顯，主要用于高血壓的治療，初始劑量為每日5mg，最大劑量為每日10mg。但對(duì)于老年患者以及肝功能不全者，需要減半服用。氨氯地平生物利用度不受食物的影響，在用藥7～10天后可以產(chǎn)生穩(wěn)定效果，此時(shí)可以根據(jù)血壓情況以及患者耐受情況進(jìn)行劑量調(diào)整。

氨氯地平可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周小動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，降低心臟負(fù)荷以及耗氧量，可以用于心絞痛的預(yù)防和治療。初始劑量為5～10mg，每日1次。但老年患者以及肝功能不全者需減少劑量，大多數(shù)人的有效維持劑量為每日10mg。

2021年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《成人高血壓藥物治療指南》中，推薦長(zhǎng)效二氫吡啶鈣通道阻滯劑作為需要藥物治療的成人高血壓患者的起始用藥。之所以如此，與氨氯地平長(zhǎng)效降壓、安全性高、副作用少且可耐受等特點(diǎn)有關(guān)。

氨氯地平半衰期長(zhǎng)，每天服藥一次就可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效降壓效果，且經(jīng)過(guò)國(guó)家集采，現(xiàn)在價(jià)格實(shí)惠，也適合作為需要用藥的成人高血壓患者的起始用藥。這個(gè)選擇其實(shí)是綜合多方面考量的：

1.在高血壓的治療上，不僅要求血壓控制達(dá)標(biāo)，還要重視降壓過(guò)程的平穩(wěn)，避免因?yàn)檠獕翰▌?dòng)誘發(fā)動(dòng)脈收縮和痙攣，以減少發(fā)生心梗或腦梗等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。所以在選用降壓藥物時(shí)，要盡量選擇每日只需服用1次的長(zhǎng)效降壓藥物，可以在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持穩(wěn)定的血藥濃度，持續(xù)地控制血壓，避免因?yàn)檠帩舛茸兓瘜?dǎo)致血壓的波動(dòng)。

氨氯地平每日只需服藥一次，避免每日多次服藥，極大地提高患者用藥的依從性，從而確保降壓效果。

2.從藥理作用上來(lái)說(shuō)，氨氯地平的降壓效果明確，對(duì)于各種類型的高血壓，比如鹽敏感性高血壓、老年性高血壓、高血壓合并心臟病等患者等都有良好的降壓效果。

3.相比其他類型的降壓藥，比如沙坦類、普利類藥物不可用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者、妊娠期高血壓患者，利尿劑類藥物不宜用于高尿酸痛風(fēng)患者等各種用藥禁忌，氨氯地平的用藥禁忌相對(duì)較少：對(duì)氨氯地平過(guò)敏的患者禁忌使用；患者使用伊曲康唑時(shí)禁用氨氯地平，因?yàn)楹嫌脮?huì)導(dǎo)致氨氯地平血藥濃度增加，可能誘發(fā)低血壓?？傊?，對(duì)于還未進(jìn)行相關(guān)檢查就需要啟動(dòng)降壓藥物治療的患者，氨氯地平用藥安全性相對(duì)更高。

臨床上，超過(guò)70%的高血壓患者只用一種降壓藥物很難控制血壓達(dá)標(biāo)，尤其是血壓值超過(guò) 160/100mmHg的高血壓患者，基本都需要兩種或以上的降壓藥物聯(lián)用才可以。

氨氯地平降壓作用溫和、可靠，作用時(shí)間長(zhǎng)，是降壓藥物中應(yīng)用非常廣泛的藥物，也是許多常用降壓治療方案中的“基石”藥物。在氨氯地平的基礎(chǔ)上，可以增加沙坦類藥物、普利類藥物、洛爾類藥物、利尿劑等其他降壓藥物，產(chǎn)生協(xié)同作用，能大大增強(qiáng)對(duì)血壓的控制。

很多人對(duì)降壓藥物聯(lián)用充滿擔(dān)心，認(rèn)為吃藥太多了，對(duì)身體會(huì)有不好的影響。但實(shí)際上，降壓藥物聯(lián)用可以減少不良反應(yīng)。比如在服用氨氯地平的初期，因?yàn)檠獕合陆?，可能?huì)反射性引起心動(dòng)過(guò)速，如果聯(lián)用有降低心率作用的洛爾類藥物，就可以減輕氨氯地平心動(dòng)過(guò)速的不良反應(yīng)。

氨氯地平對(duì)小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用明顯，但對(duì)小靜脈幾乎沒(méi)有擴(kuò)張作用，就會(huì)導(dǎo)致血液回流不足，在長(zhǎng)期用藥時(shí)容易出現(xiàn)下肢水腫。而沙坦類藥物或是普利類藥物，對(duì)小動(dòng)脈、小靜脈都有擴(kuò)張作用，與氨氯地平聯(lián)用后，不僅可以協(xié)同降壓，還可以促進(jìn)靜脈回流，減輕或是消除下肢水腫的不良反應(yīng)。

現(xiàn)在已經(jīng)上市許多含有氨氯地平的復(fù)方降壓藥物，如纈沙坦氨氯地平、培哚普利氨氯地平等，還有與調(diào)脂藥物在一起的復(fù)方制劑，如氨氯地平阿托伐他汀。這種把兩種藥物制成單一藥片的復(fù)方制劑，特別適用于老年高血壓患者。在需要聯(lián)合用藥發(fā)揮協(xié)同作用，或是同時(shí)治療多種疾病時(shí)，可以把要吃的“一把藥”變成“一片藥”，簡(jiǎn)化了服藥流程，提高了患者服藥依從性，可以增強(qiáng)對(duì)血壓的控制。

氨氯地平的安全性較高，但是有過(guò)敏、嚴(yán)重的低血壓和重度主動(dòng)脈瓣狹窄者需禁用。

氨氯地平在用藥初期，常見(jiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、疲勞、心動(dòng)過(guò)速、腹痛、惡心等不良反應(yīng)。不過(guò)隨著持續(xù)用藥，絕大多數(shù)人會(huì)逐漸耐受，所出現(xiàn)的不良反應(yīng)會(huì)在4周內(nèi)逐漸減輕或消失。

長(zhǎng)期服用氨氯地平者，常見(jiàn)下肢水腫與牙齦增生的不良反應(yīng)。不過(guò)氨氯地平引起的下肢水腫對(duì)健康沒(méi)有影響，在停藥后即會(huì)消退。如果水腫癥狀較輕，對(duì)日常生活沒(méi)有影響，不建議停藥，也無(wú)須干預(yù)。如果水腫嚴(yán)重，建議先去醫(yī)院檢查，排除心臟、腎臟問(wèn)題造成的液體潴留。之后可以在醫(yī)生指導(dǎo)下，通過(guò)聯(lián)用“普利”或是“沙坦”，以及利尿劑等其他降壓藥物，對(duì)水腫進(jìn)行減輕或是消除。

氨氯地平引起的牙齦增生，并不是藥物的單獨(dú)作用，還與牙菌斑的刺激相關(guān)。在用藥期間，認(rèn)真清理口腔衛(wèi)生可以減輕70%的牙齦增生。不僅要早晚刷牙，還要使用牙線、洗牙機(jī)等對(duì)牙縫和齒齦進(jìn)行清洗。如果已經(jīng)出現(xiàn)齒齦增生，需要請(qǐng)口腔醫(yī)生治療，嚴(yán)重者需要暫時(shí)停藥，用其他降壓藥代替。

氨氯地平主要經(jīng)肝臟代謝，但與其他經(jīng)肝臟代謝的藥物沒(méi)有明顯的相互作用。在臨床試驗(yàn)中，葡萄柚汁、西咪替丁、西地那非、地高辛、華法林、乙醇等常見(jiàn)對(duì)肝臟代謝有影響的藥物，聯(lián)用氨氯地平時(shí)都沒(méi)有發(fā)生明顯影響。至于腎功能不全者，不必調(diào)整劑量。

氨氯地平作用持久，如果偶爾忘記服用，在當(dāng)天記起可以補(bǔ)服，但是如果在第二天才記起，則不建議雙倍服藥，避免引起血壓波動(dòng)。

氨氯地平和它的“雙胞胎”兄弟

臨床上有氨氯地平，還有左氨氯地平，兩者一字之差，有什么區(qū)別呢？

原來(lái)，氨氯地平有兩個(gè)同分異構(gòu)體，一個(gè)是左氨氯地平，一個(gè)是右氨氯地平，氨氯地平就是左氨氯地平與右氨氯地平的混合物。

所謂同分異構(gòu)體，指的是組成物質(zhì)的分子相同，但是在空間中的排列方向不同，在用偏振光進(jìn)行測(cè)量時(shí)，就會(huì)發(fā)生方向不一致的旋轉(zhuǎn)。就如同人的左手與右手，雖然結(jié)構(gòu)相同，都是一個(gè)手掌5個(gè)指頭，但在空間中的方向并不一樣。

分子在空間排列的方向不同，會(huì)造成與機(jī)體結(jié)合位點(diǎn)不同，繼而導(dǎo)致藥理作用上出現(xiàn)差異：左氨氯地平的降壓作用是右氨氯地平的1000多倍，而且副作用更少。所以人們把左氨氯地平單獨(dú)提取出來(lái)制成藥物，只用原本氨氯地平一半的劑量，就能發(fā)揮出同樣的降壓作用，而且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

不過(guò)右氨氯地平可以促進(jìn)人體血管釋放一氧化氮（NO），促使血管擴(kuò)張，對(duì)心血管系統(tǒng)有更好的保護(hù)作用，而且不用進(jìn)行分離提純，生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)單，成本更低，價(jià)格低廉。所以氨氯地平（左氨氯地平與右氨氯地平的混合物）沒(méi)有被左氨氯地平完全取代，仍然是目前常用的降壓藥物。

在治療高血壓時(shí)，氨氯地平與左氨氯地平可以互相替代，但要注意劑量的變化。5mg的氨氯地平與2.5mg的左氨氯地平等效；10mg的氨氯地平與5mg的左氨氯地平等效。一般來(lái)說(shuō)，只有在使用氨氯地平后降壓效果不好，或是不良反應(yīng)較大時(shí)，才考慮更換為左氨氯地平。

血壓控制不好，要留意藥源性高血壓

臨床上一些高血壓患者服用降壓藥后血壓仍然升高，這時(shí)需要排除藥物導(dǎo)致的高血壓，也就是藥源性高血壓。當(dāng)服用某種藥物后，血壓明顯升高，且超過(guò)140/90mmHg，常提示藥源性高血壓。常見(jiàn)可導(dǎo)致藥源性高血壓的藥物包括：

1.非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少環(huán)氧化酶合成，使前列腺素生成和釋放減少，導(dǎo)致血管收縮和水鈉潴留留，從而升高血壓。非甾體抗炎藥對(duì)血壓正常的人一般影響不大，主要對(duì)服用此類藥物的高血壓患者影響較大。有研究表明，常用非甾體抗炎藥中，萘普生、吲哚美辛和吡羅昔康引起高血壓患者血壓升高幅度最大。

2.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素如地塞米松、潑尼松等，具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，可促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，引起體內(nèi)鈉離子濃度增加，激活交感神經(jīng)，促進(jìn)肝臟合成血管緊張素原，增強(qiáng)腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，從而導(dǎo)致血壓升高。

3.口服避孕藥

口服避孕藥的成分包括雌激素和孕激素，其中雌激素具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，可誘發(fā)血壓升高。雌激素還能使血管緊張素原濃度增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，進(jìn)一步升高血壓。

4.抗抑郁藥

單胺氧化酶抑制劑類抗抑郁藥如苯環(huán)丙胺、嗎氯貝胺、司立吉蘭，能使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)、5-羥色胺釋放增多，引起血壓升高。三環(huán)類抗抑郁藥如丙米嗪、阿米替林和多賽平等，也能增加神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙的去甲腎上腺素和5-羥色胺的濃度，使得血壓升高。

5.免疫抑制劑

免疫抑制劑環(huán)孢素能明顯引起血壓升高，而雷帕霉素和馬替酸麥考酚酯對(duì)血壓影響較小。環(huán)孢素能升高腎臟血管內(nèi)皮素水平，降低腎小球?yàn)V過(guò)率，同時(shí)能抑制前列腺素合成和釋放，以及減少一氧化氮生成，促進(jìn)血管收縮，升高血壓。

6.甘草及其制劑

中藥甘草的有效成分為甘草酸，其水解產(chǎn)物甘草次酸有醛固酮樣作用，長(zhǎng)期或過(guò)量使用可導(dǎo)致尿量及鈉的排出減少，身體會(huì)積存過(guò)量的鈉，從而引起高血壓。

其他藥物如曲馬多、芬太尼、萘甲唑啉、麻黃堿、偽麻黃堿、苯腎上腺素、垂體后葉素、麥角堿、麥角新堿、東莨菪堿、納洛酮、烷化劑、溴隱亭和兩性霉素B等，可通過(guò)收縮血管平滑肌等機(jī)制導(dǎo)致血壓升高。