高度近視合并白內(nèi)障術(shù)后屈光漂移分析

朱薈蓉，張黎明，李華，蘇楊

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402100)

高度近視是指由遺傳與環(huán)境等綜合因素引起的眼軸長(zhǎng)度（Axial length， AL）＞26mm，屈光度＞-6.00D的不可逆并不斷發(fā)展的屈光狀態(tài)，其發(fā)病率為1%～5%，且我國(guó)高度近視發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。研究表明，高度近視患者的眼球及晶狀體有一定的病理性改變，增加了晶狀體混濁的可能性，從而導(dǎo)致高度近視患者的白內(nèi)障發(fā)病率比沒(méi)有近視的患者要高，發(fā)病年齡也更早[2-4]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)已從傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)變?yōu)榍馐中g(shù)[5]，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是白內(nèi)障合并高度近視中常用的治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快等特點(diǎn)[6]。在治療白內(nèi)障的同時(shí)可以一定程度地矯正高度近視患者的屈光狀態(tài)，因此，越來(lái)越多的高度近視合并白內(nèi)障的患者傾向于在早期進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。隨著高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)量的增加，臨床工作中逐漸發(fā)現(xiàn)部分高度近視白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生的屈光漂移明顯高于正常眼，嚴(yán)重影響手術(shù)治療的準(zhǔn)確性及患者滿意度。本研究通過(guò)比較高度近視合并白內(nèi)障患者與非高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后屈光誤差（Refractive error， RE）的差異，以及測(cè)量患者術(shù)前相關(guān)眼球參數(shù)，分析可能影響高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生屈光漂移的因素，為尋找有效的解決方法提供一定的理論依據(jù)。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

選取2020年6月到2020年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《眼科學(xué)》白內(nèi)障診療標(biāo)準(zhǔn)[5，7]；（2）眼壓正常，前節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)無(wú)異常；（3）病歷資料完整；（4）無(wú)其他眼部疾病，既往無(wú)眼部手術(shù)病史；（5）無(wú)影響眼部病變的全身疾病。一共納入15例患者（18只眼）作為研究對(duì)象，其中男性4例（4只眼），女性11例（14只眼），平均年齡（64.33±12.33）歲。根據(jù)AL將研究對(duì)象分為3組，AL≤26 mm組患者6例（7只眼）；26 mm＜AL≤28 mm組患者5例（5只眼）；AL＞28 mm組患者5例（6只眼）。3組患者性別構(gòu)成比和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（二）方法

1.測(cè)量指標(biāo)

術(shù)前1天使用IOL Master測(cè)量AL、前房深度（anterior chamber depth， ACD）、角膜緣白到白距離（white-to-white， WTW），通過(guò)Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算人工晶狀體屈光度數(shù)，并計(jì)算術(shù)后目標(biāo)屈光度，以上操作由同一有經(jīng)驗(yàn)的技師操作；術(shù)后1月進(jìn)行電腦驗(yàn)光及主覺(jué)驗(yàn)光，實(shí)際術(shù)后屈光度與預(yù)估屈光度的差值為RE，正值為遠(yuǎn)視漂移，負(fù)值為近視漂移，絕對(duì)值為絕對(duì)屈光誤差(absolute refractive error， ARE)。

2.手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均簽署相關(guān)知情同意書(shū)，全部患者均由同一有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師采用美國(guó)Alcon公司超聲乳化儀進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前3天局部點(diǎn)均用左氧氟沙星滴眼液維持結(jié)膜囊清潔。術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳及鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，在術(shù)眼10點(diǎn)鐘位做2.8 mm主切口，2點(diǎn)半鐘位做側(cè)切口，注入粘彈劑后行前囊環(huán)形撕囊，前囊直徑約5.5 mm，水分離及水分層后行超聲乳化吸出晶體核，I/A吸出殘余晶體皮質(zhì)及后囊膜拋光，根據(jù)患者情況選擇合適度數(shù)的人工晶體（均為ZEISS 509M非球面人工晶狀體）植入囊袋內(nèi)，最后常規(guī)形成前房及密閉切口。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，ARE組間差異采用one-way ANOVA進(jìn)行分析。AL、ACD、WTW與ARE的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析及線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）術(shù)后RE與屈光飄移

AL≤26 mm組、26 mm＜AL≤28 mm和AL＞28 mm組術(shù)后1月的ARE分別為(0.14±0.10)D、(0.77±0.16)D和(1.18±0.31)D。AL＞28 mm組術(shù)后ARE比AL≤26 mm組及26 mm＜AL≤28 mm組的ARE大，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。26 mm＜AL≤28 mm組術(shù)后ARE比AL≤26 mm組大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即術(shù)后1月ARE值隨著AL的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。其中術(shù)后1月14只眼發(fā)生了遠(yuǎn)視飄移（77.8%）。

圖1 不同AL患者的白內(nèi)障術(shù)后絕對(duì)屈光誤差

（二）術(shù)前生物學(xué)參數(shù)與術(shù)后1月ARE的相關(guān)性分析

采用Pearson分析研究AL、ACD、WTW與術(shù)后ARE的相關(guān)性。結(jié)果表明，術(shù)后1月ARE與AL、ACD呈正相關(guān)（r=0.829、0.636，均P＜0.01），且相關(guān)性強(qiáng)。術(shù)后1月ARE與WTW呈中等程度正相關(guān)（r=0.478，P＜0.05）。

圖2 AL、ACD及WTW與術(shù)后1月ARE的相關(guān)性分析討論

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)近視和高度近視的數(shù)量空前增加，特別是在東亞。韓國(guó)一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡在25-49歲的11 703名參與者中，高度近視的患病率約為7.0%[8]。在我國(guó)上海，一項(xiàng)調(diào)查顯示5 060名中國(guó)上海大學(xué)生中高度近視的患病率高達(dá)19.5%[9]。有學(xué)者預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)高度近視眼患病率將達(dá)到13%[10]。同時(shí)相關(guān)研究結(jié)果顯示，近視會(huì)增加核性白內(nèi)障發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。據(jù)2018年政府主導(dǎo)的一項(xiàng)調(diào)查估計(jì)，上海所有成人白內(nèi)障手術(shù)中有22%以上是在高度近視的眼睛中進(jìn)行的。

高度近視眼并發(fā)白內(nèi)障最常用的治療方式主要為白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，手術(shù)能有效提高患者視力及生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著各項(xiàng)技術(shù)的完善、先進(jìn)生物測(cè)量?jī)x的使用及IOL屈光度計(jì)算公式的不斷更新，術(shù)后屈光誤差及屈光漂移逐漸減少。白內(nèi)障手術(shù)后屈光漂移主要包括近視漂移、遠(yuǎn)視漂移。隨著高度近視合并白內(nèi)障患者手術(shù)量的增多，其術(shù)后的屈光狀態(tài)受到了眼科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。因?yàn)楦叨冉暬颊呖沙霈F(xiàn)后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑前膜及眼內(nèi)微環(huán)境改的特殊性等問(wèn)題[13]，導(dǎo)致術(shù)后實(shí)際屈光狀態(tài)與術(shù)前預(yù)留屈光值之間誤差較大，術(shù)后視力會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)視飄移或者預(yù)留近視眼過(guò)多等情況[14-16]。本研究結(jié)果顯示高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后RE較非高度近視眼明顯增加，且多呈遠(yuǎn)視漂移。既往國(guó)內(nèi)外對(duì)高度近視合并白內(nèi)障術(shù)后RE研究較多，已有研究表明其與測(cè)量方法、公式選擇、固視、有效人工晶體位置的變化等有關(guān)[17，18]，但對(duì)于高度近視術(shù)后屈光誤差的來(lái)源，目前尚無(wú)定論。Roessler GF等人的研究結(jié)果顯示，AL過(guò)長(zhǎng)可能是其術(shù)后RE的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素[19]。在對(duì)白內(nèi)障術(shù)后屈光漂移的研究中，董喆等認(rèn)為術(shù)后ACD加深，導(dǎo)致人工晶體位置后移（effective lens position，ELP）后移，從而呈現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移[20]，但劉佳等人的研究結(jié)果表示術(shù)前ACD越深，術(shù)后越易產(chǎn)生遠(yuǎn)視漂移[21]。因此，本研究選擇測(cè)量高度近視合并白內(nèi)障患者的術(shù)前AL、ACD、WTW，并分析以上因素對(duì)高度近視合并白內(nèi)障術(shù)后反射屈光漂移的關(guān)聯(lián)性。

研究發(fā)現(xiàn)，AL改變0.1 mm，可產(chǎn)生約0.28 D的屈光不正[22]，因此，術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量AL是保證患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的重要因素。由于高度近視眼隨著AL的增長(zhǎng)，脈絡(luò)膜拉伸甚至變薄，導(dǎo)致其發(fā)生后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑前膜等解剖結(jié)構(gòu)異常，均會(huì)影響術(shù)前AL測(cè)量及計(jì)算人工晶體屈光度[23]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前AL越長(zhǎng)，術(shù)后ARE越大，且大多患者產(chǎn)生遠(yuǎn)視漂移，兩者之間呈正相關(guān)，這與張婉琪等人的研究結(jié)果一致。既往研究表示長(zhǎng)AL白內(nèi)障患者的懸韌帶松弛、玻璃體混濁液化早、術(shù)中前后節(jié)灌注液溝通大及晶狀體囊袋易皺縮，從而使人工晶狀體向前凸，ELP發(fā)生明顯變化，以致術(shù)后產(chǎn)生遠(yuǎn)視漂移[25]。同時(shí)也有研究提出高度近視術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移可能是因?yàn)楦叨冉曆坶L(zhǎng)期后鞏膜葡萄腫，鞏膜的物理化學(xué)性質(zhì)發(fā)生變化，在晶狀體摘除后眼內(nèi)容物減少，眼壓降低使其收縮的術(shù)后AL變短[11]。因此改善AL測(cè)量的準(zhǔn)確性，將有利于減少術(shù)后RE及屈光漂移的程度。

關(guān)于ACD對(duì)白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)的影響目前尚無(wú)明確的定論。有研究認(rèn)為，ACD是白內(nèi)障手術(shù)后影響實(shí)際IOL位置的重要因素[26]，年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)前ACD越淺，術(shù)后遠(yuǎn)視漂移程度越大[26]，原發(fā)性閉角型青光眼術(shù)前ACD越淺，術(shù)后遠(yuǎn)視漂移也越大，術(shù)前ACD與術(shù)后ARE呈負(fù)相關(guān)[27]。但劉佳等人表示白內(nèi)障患者術(shù)前ACD值越大，術(shù)后容易出現(xiàn)遠(yuǎn)視誤差[21]。本研究結(jié)果顯示高度近視眼術(shù)前ACD與術(shù)后ARE呈正相關(guān)，術(shù)前ACD越大遠(yuǎn)視漂移越大，與劉佳等人的結(jié)果一致。Bilak等人的研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后ACD的改變與術(shù)前ACD呈正相關(guān)，術(shù)前ACD增加1 mm，術(shù)后增加0.6～0.7 mm，當(dāng) ACD＞4.12 mm 時(shí)，術(shù)后等效球鏡易向遠(yuǎn)視漂移，由于術(shù)前平均ACD與AL呈正相關(guān)，因此，長(zhǎng)AL患者由于ACD加深幅度更大，才更容易出現(xiàn)明顯的遠(yuǎn)視漂移。但本研究中樣本量較少，關(guān)于術(shù)前ACD對(duì)術(shù)后RE的影響，仍需更多的研究進(jìn)行探索。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于晶狀體囊袋大小是否會(huì)影響白內(nèi)障術(shù)后屈光漂移的研究較少，許多人推測(cè)晶狀體囊袋大小可能會(huì)影響術(shù)后屈光誤差及漂移，但因無(wú)法直接測(cè)量其大小，這一猜測(cè)缺乏臨床研究支持，曾有研究通過(guò)測(cè)量WTW間接反映晶狀體囊袋橫徑，觀察其與不同AL白內(nèi)障患者植入散光矯正型人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性是否有關(guān)系。既往研究顯示W(wǎng)TW與ACD呈正相關(guān)性，且WTW值越大，越容易發(fā)生遠(yuǎn)視誤差[21]。這與本研究結(jié)果相似，本研究中發(fā)現(xiàn)，高度近視眼中WTW值越大，術(shù)后ARE越大，越容易出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移。

綜上所述，我們認(rèn)為高度近視合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障手術(shù)后RE大小、屈光漂移狀態(tài)與AL、ACD、WTW有關(guān)，術(shù)前對(duì)上述指標(biāo)精確的測(cè)量，有助于減少術(shù)后RE及遠(yuǎn)視漂移的發(fā)生，但高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)預(yù)后影響因素較多，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異制定有效的預(yù)防方式，提高患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。