重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合普拉克索治療老年帕金森的療效評價

李 嫦 吳 娟 周 苗 龐國防

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為震顫或活動笨拙，以行動遲緩、姿勢步態(tài)障礙為典型的運動癥狀[1]，隨著疾病進展可出現(xiàn)認知功能障礙等非運動癥狀，會進一步對運動功能產(chǎn)生嚴重影響，明顯降低患者的生活質量[2，3]。普拉克索(pramipexole)片是多巴胺受體的激動劑，可與多巴胺受體D2高度特異性結合，并具有完全的內(nèi)在活性，對D3受體有優(yōu)先親和力，能夠保護多巴胺與非多巴胺的細胞不受MPP+誘導，避免了細胞凋亡，同樣可抑制體內(nèi)酮基產(chǎn)生，進而能夠減輕對黑質細胞的損傷[4]。近年來物理治療逐漸成為臨床治療領域關注的熱點，重復經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種無創(chuàng)、無痛的治療方法，以磁信號透過顱骨刺激大腦神經(jīng)，誘導神經(jīng)細胞去極化，神經(jīng)元興奮性，進而調節(jié)大腦皮質相關功能[5]。本文研究rTMS聯(lián)合普拉克索治療老年PD患者的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取我院確診的60例PD患者作為研究對象，病例就診時間為2017年4月至2019年4月，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組年齡(62.36+9.26)歲；男性19例，女性11例；病程(6.54±2.13)年，教育年限(7.82±3.11)年，Hoehn-Yahr(H-Y)臨床分級Ⅰ～Ⅱ級16例，Ⅲ～Ⅳ級14例；對照組年齡(60.87+8.93)歲；男性17例，女性13例；病程(5.75±1.94)年，教育年限(6.79±2.86)年，H-Y分級Ⅰ～Ⅱ級15例，Ⅲ～Ⅳ級15例。兩組性別、年齡、病程、教育年限、H-Y分級等一般資料分布接近(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 納入標準：①符合《中國帕金森病治療指南(第3版)》的診斷標準[6]，診斷為原發(fā)性帕金森病，根據(jù)Hoehn-Yahr(H-Y)的分級標準為1～4級；②年齡介于55～80歲之間；③患者及家屬積極配合隨訪治療；④本研究經(jīng)廣西江濱醫(yī)院倫理委員會審核并批準，調查對象簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：①繼發(fā)性帕金森綜合征；②伴有嚴重的心、肝、腎功能不全；③對治療藥物過敏者；④體內(nèi)已有起搏器等植入物；⑤伴有其他嚴重的疾病或者身體條件不允許完成治療患者。

1.2 方法 兩組患者均接受藥物治療，口服普拉克索片(商品名：森福羅，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，藥品標準號JX20110060，批號：20170221，規(guī)格0.25mg)起始治療劑量為每次0.125mg，每天3次，第二周調整為0.25mg，每天3次，以后每周加量1次，每次日劑量增加0.75mg，調整劑量至最佳維持治療，最大日劑量為4.5mg；多巴絲肼片(商品名：美多芭，上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H10930198，產(chǎn)品批號：SH3364，規(guī)格：250mg)初始劑量125mg/次，每日3次，根據(jù)患者療效調整用量，維持最低有效劑量治療。觀察組在上述治療方案基礎上給予rTMS進行治療，患者將下頜于機器固定，以刺激線圈正對額葉皮質區(qū)，根據(jù)患者癥狀選取低頻1Hz或高頻5Hz刺激頻率，刺激強度選用運動閾值(motor threshold,MT)水平的80%[3]，每天治療1次，需刺激序列40個，每兩個序列間隔15s，每周治療5天，4周為一個療程。兩組患者均治療3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效的評價標準：采用帕金森綜合評分量表(unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS)[7]對治療后臨床療效進行評估，量表內(nèi)容包括運動能力(0～56分)、日常生活的活動(0～52分)以及行為與情緒(0～16分)三個方面，某項分數(shù)越少說明患者此項能力越好?；局斡荱PDRS下降率≥50%，顯效是UPDRS下降率<50%且≥20%，有效是UPDRS下降率<20%且≥1%，無效是UPDRS下降率<1%。UPDRS的下降率=(干預前UPDRS評分-干預后UPDRS評分)/干預前UPDRS評分×100%?？傆行?(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 運動癥狀的評定：①應用簡易的上肢機能檢查(simple test for evaluating hand function，STEF)[7]評價患者上肢協(xié)調能力。②應用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)評價患者的下肢平衡能力。③應用改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)評估患者肌張力水平的變化，MAS可將肌張力狀態(tài)分為0級、1級、1+級、2級、3級和4級。④10m折返運動試驗：讓患者以最快的速度站起，并向前行走10m，然后轉身返回重新坐下，記錄所用時間，共測試兩次取平均值。STEF和BBS得分越高表示患者的肢體運動協(xié)調能力越好。

1.3.3 認知功能的評定：應用簡易智能量表(mini mental state examination，MMSE)[8]評估患者認知障礙情況，最高得分為30分，MMSE評分在27～30分為正常，分數(shù)≤26分評定為認知功能障礙；根據(jù)患者文化程度的不同，文盲分數(shù)為17～19分，小學文化分數(shù)為20～22分，初中和以上文化分數(shù)為 24～26分均評定為輕度認知障礙(mildcognitiveimpairment，MCI)。得分越低說明患者的認知功能越差。

2.結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為80%，顯著高于對照組的53.33%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組患者運動癥狀的改善情況比較 治療后兩組患者的STEF評分、BBS評分、MAS評分均升高，且觀察組比對照組升高更加明顯(P<0.05)；兩組患者的10m折返試驗時間均減少，觀察組患者試驗時間比對照組減少明顯(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者運動癥狀比較

2.3 兩組患者認知功能的改善情況比較 治療后觀察組患者MMSE評分較治療前顯著升高(P<0.05)，而對照組MMSE升高不明顯；治療后觀察組MMSE評分較對照組升高明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者認知功能比較

3.結論

有研究證明，PD的病因是患者大腦神經(jīng)元變性壞死，多巴胺分泌減少，進而出現(xiàn)一系列癥狀[9]。目前藥物治療多是改善患者癥狀，延緩病情發(fā)展，提高生命質量，不能根本遏制病情。rTMS作為一種新型神經(jīng)調控的方法，已經(jīng)在各種的神經(jīng)康復治療中取得效果，對PD患者同樣有明顯的治療效果[10]。UPDRS評分是臨床中用于評估PD患者病情嚴重程度和臨床療效的經(jīng)典指標[11]。本研究中采用UPDRS量表評價rTMS治療PD患者，結果顯示療效顯著。

有研究證實rTMS能夠明顯緩解PD患者出現(xiàn)的運動癥狀，如研究者Frosini等[12]通過MRI檢查對PD患者的大腦尾核區(qū)進行刺激，結果發(fā)現(xiàn)PD患者運動癥狀明顯改善；也有研究表明[13]，rTMS治療患者大腦的輔助運動區(qū)活動水平有明顯提高。本研究中STEF檢查、Berg平衡量表、Ashworth量表以及10m折返運動試驗，觀察組患者在rTMS治療后比對照組患者均有明顯的改善。rTMS發(fā)出的磁場通過感應電流直接作用于大腦皮質的神經(jīng)元或者神經(jīng)纖維，因此出現(xiàn)一系列反應來改善PD患者的運動癥狀，其機制為：rTMS通過改變PD患者大腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質的水平，影響大腦皮質產(chǎn)生的興奮或抑制沖動，也可引起大腦基底節(jié)處多巴胺釋放的增加，使皮質下區(qū)域的信號發(fā)生改變，這一過程可能與大腦皮質-紋狀體纖維與聯(lián)絡纖維被活化刺激相關；另外，可能激活了內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的分化，補償喪失功能的多巴胺能神經(jīng)元[14]。

國內(nèi)外多有報道PD患者的認知功能障礙采用rTMS治療取得了良好效果。曾有Meta分析[15]總結顯示，rTMS對于改善認知功能有明確的證據(jù)，可以提高患者的學習能力、記憶力以及執(zhí)行能力。有研究表明[16]，rTMS可作用于患者大腦皮層而改善認知功能障礙，尤其是對于認知功能障礙病情較輕的患者，在很大程度上可以延緩老年人癡呆的發(fā)生。MMSE是臨床工作中應用最廣泛、最具有權威性的認知功能評價量表之一，檢查內(nèi)容涵蓋30余項，包括計算力、注意力、短時記憶和時間與地點定向力等，針對認知功能障礙的患者有較高的敏感性和特異性[17]。本研究中，兩組患者均采用MMSE來評估患者的認知功能，治療后觀察組患者的分數(shù)明顯高于對照組，進一步證實rTMS對于PD患者認知功能障礙有較好療效。對于rTMS治療認知功能障礙的機制，Banzo等[18]研究發(fā)現(xiàn)認知功能障礙的患者腦組織內(nèi)葡萄糖的代謝率明顯下降，而rTMS可增加ATP等供能物質，還包括部分物質合成所需要的原料，幫助腦組織對糖類的攝取和利用，改善了能量代謝障礙，有助于神經(jīng)元的自我修復，使得PD患者認知障礙明顯改善。Kozel等[19]證實rTMS可幫助患者大腦額葉白質的生長修復，提高記憶力，增強認知功能。

本研究中rTMS治療老年PD患者取得良好的效果，治療有效率、改善運動癥狀和認知障礙觀察組均比對照組效果顯著，但本實驗觀察時間較短，對患者的遠期療效需進一步研究，以為PD患者制定更加完善的治療計劃。