冠心病PCI術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的研究新進(jìn)展

寧采亭 丁勝華 仵淑娟

心腦血管疾病是人類最主要死因，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary Heart Disease,CHD)，簡稱冠心病，已成為頭號(hào)殺手[1]。WHO數(shù)據(jù)表明[2]，2015年全球約1770萬人因心血管疾病死亡，約占全球死亡總數(shù)的31%。國內(nèi)相關(guān)調(diào)查顯示，過去的30年間心腦血管疾病的發(fā)病率、死亡率整體處于較高水平。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)是臨床治療冠心病的有效方法，但老年群體多有伴基礎(chǔ)疾病且機(jī)體功能呈進(jìn)行性退化，致使術(shù)后早期康復(fù)難度增加[3]。研究證實(shí)[4]，冠心病患者PCI術(shù)后早期介入康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可有效促進(jìn)患者心功能康復(fù)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。心臟康復(fù)是持續(xù)性、全面的醫(yī)療干預(yù)，其效果已得到證據(jù)支持，然而現(xiàn)階段國內(nèi)相關(guān)康復(fù)方案的研究仍處于起步階段，且缺乏系統(tǒng)的證據(jù)總結(jié)以供臨床參考[5]。基于此本研究對現(xiàn)階段冠心病患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)相關(guān)干預(yù)研究進(jìn)行綜述，旨在為后續(xù)臨床持續(xù)性的介入干預(yù)奠定基礎(chǔ)。

1.心臟康復(fù)概念及其發(fā)展

20世紀(jì)50年代，醫(yī)師們強(qiáng)調(diào)心血管疾病患者應(yīng)進(jìn)行不少于6周的臥床休息。然而，后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)長期臥床不僅不會(huì)使患者獲益，反而增加患者罹患恐動(dòng)癥、虛弱、焦慮抑郁等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，且長期的臥床制動(dòng)還可增加患者罹患深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[6]。1952年Lown和Levine等提出了“扶手椅療法”并對方法的臨床價(jià)值進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示心肌梗死患者在病發(fā)治療后采用坐位雙下肢下垂可有效減輕心臟負(fù)荷和減少回心血量，從而為患者帶來獲益[7]。此后有學(xué)者進(jìn)一步研究，并提出“心臟康復(fù)”的概念，并強(qiáng)調(diào)心血管疾病患者在病發(fā)后接受積極地心臟康復(fù)干預(yù)可有效降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。19世紀(jì)80年代學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，基于家屬參與的康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者心血管疾病患者PCI術(shù)后預(yù)后[8]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇是早期研究中重點(diǎn)關(guān)注的課題，輕度運(yùn)動(dòng)的開展較方便，且患者依從性較好，故在臨床得到廣泛地推廣應(yīng)用；中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度的訓(xùn)練被證實(shí)效果不存在顯著性差異，且高強(qiáng)度干預(yù)下患者往往依從性較差[9]。近來有報(bào)道發(fā)現(xiàn)[10]，間歇高強(qiáng)度(HIIT)訓(xùn)練可有效提升康復(fù)質(zhì)量，且安全性高。國外研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者采用HIIT作為康復(fù)方案可有效提升患者內(nèi)皮功能、心室功能和峰值攝氧量等，且效果顯著優(yōu)于中等強(qiáng)度的持續(xù)訓(xùn)練(MCT)。最近一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示[11]，218例行HIIT干預(yù)的冠心病患者Vo2peak改善顯著優(yōu)于254例行MCT治療者。在安全性的研究方面，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，200例冠心病患者在接受為期12周的心臟康復(fù)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，間歇有氧訓(xùn)練和持續(xù)有氧訓(xùn)練效果未出現(xiàn)顯著差異?，F(xiàn)階段冠心病患者的心臟康復(fù)訓(xùn)練方案仍亟待進(jìn)一步研究論證。

2.心臟康復(fù)的臨床應(yīng)用

2.1 院內(nèi)心臟康復(fù)訓(xùn)練 心臟康復(fù)介入的時(shí)機(jī)是早期促進(jìn)患者病情康復(fù)的重要課題。既往有學(xué)者認(rèn)為，早期的康復(fù)介入可有效降低心肌梗死患者不良心血管事件的發(fā)生，并且隨著證據(jù)的積累早期介入的臨床價(jià)值亦得到支撐[12]。美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)提出將心臟康復(fù)分為三個(gè)階段，即Ⅲ期康復(fù)(院外長期康復(fù)期)、Ⅱ期康復(fù)(院外早期康復(fù))和Ⅰ期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)。Ⅰ期康復(fù)周期通常為2周的時(shí)間，目的主要為減少患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者早期心臟功能的恢復(fù)，同時(shí)降低由臥床等因素造成的負(fù)面影響[13]。Ⅱ期康復(fù)通常為出院后半年以內(nèi)的時(shí)間，該階段是患者康復(fù)的重要階段，目的主要為通過中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)降低患者病情復(fù)發(fā)和惡化的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅲ期康復(fù)為改善患者心血管事件的持續(xù)康復(fù)期，該階段主要是持續(xù)保持患者運(yùn)動(dòng)機(jī)能使其能更好地回歸生活[14]。宋麗萍等[15]研究結(jié)果顯示，冠心病患者PCI術(shù)后積極開展Ⅰ期康復(fù)訓(xùn)練效果顯著。陳嬈等[16]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病PCI術(shù)后采用早期新型心臟康復(fù)訓(xùn)練可有效改善術(shù)后心功能并促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。謝巖等[17]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病PCI術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合心理治療可促進(jìn)患者身體狀況改善。龍騰等[18]報(bào)道證實(shí)，冠心病PCI術(shù)后早期身心康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者心肺功能。黃森等[19]報(bào)道顯示，冠心病PCI術(shù)后患者積極采用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效降低患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。任斌等[20]研究顯示，冠心病PCI術(shù)后積極開展心臟康復(fù)訓(xùn)練可有效提升患者運(yùn)動(dòng)耐力并促進(jìn)其生活質(zhì)量的提升。Ⅰ期康復(fù)訓(xùn)練作為冠心病患者PCI術(shù)后心理康復(fù)的訓(xùn)練起始，在冠心病患者心功能康復(fù)中的價(jià)值逐漸得到證實(shí)，現(xiàn)階段結(jié)合中醫(yī)方法的如太極拳、八段錦等方案的早期康復(fù)訓(xùn)練逐漸在臨床得到推廣，然而針對Ⅰ期康復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)量方案設(shè)計(jì)仍缺乏高水平證據(jù)支持，故逐步深入明確針對不同群體的冠心病患者PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)方案設(shè)計(jì)仍是亟待解決的重難點(diǎn)課題。

2.2 院外心臟康復(fù)訓(xùn)練 冠心病患者的心臟康復(fù)訓(xùn)練是持續(xù)的管理過程，患者出院后須將院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練延伸至院外，以家庭方式持續(xù)改善患者病情。延續(xù)性管理是指將院內(nèi)高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)工作延伸至院外，確保護(hù)理工作的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，從而降低受護(hù)理質(zhì)量影響而導(dǎo)致患者病情反復(fù)甚至惡化的風(fēng)險(xiǎn)[21]。我國延續(xù)性管理起步較晚，尤其是在心血管疾病的相關(guān)研究中仍處于較低水平。完善的心臟康復(fù)方案需要納入諸多學(xué)科進(jìn)行合作，如職業(yè)康復(fù)、心理支持、危險(xiǎn)因素控制等多方面，而不是簡單地依靠某科?？漆t(yī)師開展相關(guān)干預(yù)，故組建科學(xué)的延續(xù)性管理團(tuán)隊(duì)尤為重要[22]。英國心血管病預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)(BACPR)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)亦認(rèn)識(shí)到在冠心病患者的心臟康復(fù)訓(xùn)練中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作具有重要作用。BACPR提出在心血管疾病患者的預(yù)后心臟康復(fù)中采用多學(xué)科合作的方式可有效降低不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并改善患者結(jié)局。Lee等[23]研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征行PCI術(shù)后采用無線監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合家庭訓(xùn)練的心臟康復(fù)訓(xùn)練方案，可有效改善患者的生活質(zhì)量。Molazem等[24]發(fā)現(xiàn)，采用電話隨訪的方式給予患者為期3個(gè)月的持續(xù)性干預(yù)可有效降低冠心病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Varnfield等[25]研究發(fā)現(xiàn)，通過給予患者搭載活動(dòng)監(jiān)督和健康日記程序的智能手機(jī)，并指導(dǎo)患者每日將信息傳遞至平臺(tái)以定期監(jiān)控其疾病信息，并針對性做出干預(yù)，可有效降低冠心病相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并提升患者生活質(zhì)量。Zhang等[26]研究顯示，通過與社區(qū)工作人員組建團(tuán)隊(duì)并制定個(gè)性化的心臟康復(fù)方案可有效提升冠心病患者心臟康復(fù)質(zhì)量，原因可能與持續(xù)的干預(yù)介入有效改善了患者情緒并提升康復(fù)訓(xùn)練依從性有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者亦開展了相關(guān)探索，通過組建營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)專家、心理治療師、護(hù)士、醫(yī)生的綜合管理團(tuán)隊(duì)對心血管疾病患者開展延續(xù)性管理干預(yù)。吳丹妮等[27]報(bào)道顯示，冠心病PCI術(shù)后積極對患者采取信息化延續(xù)護(hù)理干預(yù)可有效改善其預(yù)后和生活質(zhì)量。馮琴等[28]研究證實(shí)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性心臟康復(fù)管理可有效改善冠心病PCI術(shù)后患者心臟功能，并降低心絞痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高春紅等研究表明[29]，冠心病PCI術(shù)后患者采用院外心臟康復(fù)干預(yù)可有效降低危險(xiǎn)因素發(fā)生?，F(xiàn)階段延續(xù)性管理在冠心病患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值逐漸被證實(shí)，且給予冠心病PCI術(shù)后患者延續(xù)性管理不僅僅有利于改善心臟功能，還有利于對其情緒、生活質(zhì)量等因素帶來積極影響。

3.小結(jié)和展望

近年來，冠心病患者PCI術(shù)后的心臟康復(fù)問題得到了熱烈地探討，國內(nèi)學(xué)者亦通過開展大量臨床隨機(jī)試驗(yàn)逐漸明確PCI術(shù)后心臟康復(fù)訓(xùn)練的重要性，然而現(xiàn)階段院外作為心臟康復(fù)主要的康復(fù)階段仍未得到充分探討，如延續(xù)性管理平臺(tái)的管理欠佳，部分醫(yī)院仍未對延續(xù)性管理進(jìn)行改革，仍采用傳統(tǒng)電話詢問和門診復(fù)診等方式，故在今后一段時(shí)間內(nèi)除對院內(nèi)方案進(jìn)一步完善，研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者院外的持續(xù)性心臟康復(fù)干預(yù)，尤其是在如何有效提升院外管理的科學(xué)性和完整性等方面做出努力。