鉗子管道殘留組織膠對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的影響

馬久紅，畢正琴，張 云，周夢(mèng)嬌，李賢煌，黃 茜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江西 南昌 330006)

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EVB)具有發(fā)病急、來勢(shì)兇的特點(diǎn)，是門靜脈高壓癥最致命的并發(fā)癥[1]。盡管目前經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)和球囊逆行性經(jīng)靜脈阻塞術(shù)治療EVB患者療效確切[2]，但上述兩種手術(shù)復(fù)雜程度高且費(fèi)時(shí)。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)能快速地達(dá)到止血的目的[3-4]。因此，內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)已成為治療EVB的重要手段之一[5]。

組織膠是內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)的關(guān)鍵藥物，是一類含氰基丙烯酸酯的合成膠，與水、血和組織液接觸后立即凝固，可有效地栓塞曲張靜脈，達(dá)到止血甚至消除靜脈曲張的效果[6-7]。然而，組織膠注射過程中易溢出，凝結(jié)在鉗子管道內(nèi)難以去除[8]，可能對(duì)內(nèi)鏡造成一定程度的損傷。目前，內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)后鉗子管道組織膠的殘留情況及對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的影響鮮有報(bào)道，本研究旨在對(duì)內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)后的內(nèi)鏡鉗子管道進(jìn)行觀察，了解組織膠殘留情況，并分析其對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的影響，以期為制定預(yù)防組織膠殘留的措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2021年6—8月某三甲醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)患者使用后的GIF-Q260J胃鏡(Olympus，上海)41條，為避免陳舊組織膠殘留的影響，所有內(nèi)鏡均為首次注膠內(nèi)鏡，且經(jīng)管腔檢測(cè)儀觀察確認(rèn)。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)設(shè)備 管腔檢測(cè)儀(高精度超細(xì)管腔檢測(cè)儀，美國Health mark工業(yè)公司)，長110 cm，直徑1.9 mm，鏡頭放大倍數(shù)達(dá)50倍，可拍攝分辨率800×800像素的視頻和照片。

1.2.2 觀察方法 檢測(cè)人員手持管腔檢測(cè)儀從內(nèi)鏡鉗子管道出口即先端部順行進(jìn)入，之后從內(nèi)鏡鉗子管道入口即操作部逆行進(jìn)入，以確保全方位觀察鉗子管道；使用目測(cè)法觀察內(nèi)鏡鉗子管道外表面組織膠殘留情況，對(duì)殘留組織膠部位拍照記錄。

1.2.3 內(nèi)鏡清洗消毒方法 嚴(yán)格按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》WS 507—2016[9]對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行手工清洗消毒，采用過氧乙酸高水平消毒5 min。

1.2.4 微生物檢測(cè)法 按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB 15982—2012[10]規(guī)定，采用一次性無菌注射器抽取50 mL含硫代硫酸鈉的中和劑沖洗液注入清洗消毒后的內(nèi)鏡鉗子管道。沖洗后使用全量收集器于腔道出口收集沖洗液即采樣液。充分混勻，取1 mL采樣液分別接種2個(gè)營養(yǎng)瓊脂平板，剩余48 mL采樣液在無菌條件下采用孔徑0.45 μm濾膜過濾，將濾膜接種于營養(yǎng)瓊脂平板，于(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)48 h后進(jìn)行活菌計(jì)數(shù)。結(jié)果評(píng)價(jià)參照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》WS 507—2016[9]，內(nèi)鏡消毒合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌總數(shù)≤20 CFU/件。

1.2.5 重復(fù)清洗消毒及微生物檢測(cè) 依照1.2.3、1.2.4中的方法對(duì)28條殘留組織膠的內(nèi)鏡進(jìn)行重復(fù)清洗消毒和微生物檢測(cè)。

1.2.6 質(zhì)量控制 專人使用管腔檢測(cè)儀對(duì)內(nèi)鏡鉗子管道進(jìn)行觀察，管腔檢測(cè)儀每次使用前依照廠家說明進(jìn)行嚴(yán)格清洗消毒處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel 2013錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比(%)描述，采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 41例胃靜脈曲張患者接受內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)治療，其中男性33例，女性8例，年齡35～73歲，平均(51.95±11.33)歲。病因包括乙型病毒性肝炎后肝硬化37例，丙型病毒性肝炎后肝硬化3例，酒精性肝硬化1例。注膠量平均為(1.28±0.75)mL。

2.2 鉗子管道組織膠殘留情況 41條內(nèi)鏡鉗子清洗消毒后，28條有組織膠殘留，發(fā)生率為68.29%。組織膠殘留部位以距離鉗子管道出口0～2 cm處為主(23條)，其次為鉗子管道出口外表面0～5 cm處(3條)，鉗子管道入口0～3 cm處(2條)。鉗子管道出口處0～2 cm處，組織膠殘留多呈塊狀凸起或條索狀等不規(guī)則形狀；鉗子管道出口外表面0～5 cm處殘留組織膠多呈塊狀；鉗子管道入口0～3 cm處偶見顆粒組織膠。見圖1。

2.3 首次清洗消毒合格率與菌落數(shù)分布 28條殘留組織膠內(nèi)鏡首次清洗消毒合格率為46.43%(13條)，13條無組織膠殘留的內(nèi)鏡清洗消毒合格率為100%，兩組內(nèi)鏡首次清洗消毒合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.794，P=0.003)。按照消毒后內(nèi)鏡檢出菌落數(shù)0、1～10、11～20、21～300、>300 CFU/件進(jìn)行分組，秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，殘留組織膠內(nèi)鏡組和無組織膠殘留內(nèi)鏡組的菌落數(shù)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.767，P<0.001)。見表1。

表1 首次清洗消毒后兩組內(nèi)鏡菌落數(shù)分布

2.4 殘留組織膠內(nèi)鏡重復(fù)清洗消毒合格率與菌落數(shù)分布 28條殘留組織膠內(nèi)鏡重復(fù)清洗消毒合格率為53.57%(15條)，與殘留組織膠內(nèi)鏡首次清洗消毒合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.286，P=0.593)。殘留組織膠內(nèi)鏡重復(fù)清洗消毒后菌落數(shù)與首次清洗消毒菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.185，P=0.236)。見表2。

表2 28條殘留組織膠內(nèi)鏡重復(fù)清洗消毒后菌落數(shù)分布

3 討論

英國胃腸病學(xué)會(huì)(British Society of Gastroenterology, BSG)推薦內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)作為胃靜脈曲張出血的一線治療方法[5]。隨著組織膠在內(nèi)鏡治療中的廣泛應(yīng)用，殘留在內(nèi)鏡鉗子管道中的組織膠也成為內(nèi)鏡清洗消毒的一大難題[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)后鉗子管道組織膠殘留率高達(dá)68.29%，且主要呈塊狀殘留在鉗子管道出口處，與Ofstead等[8]研究結(jié)果一致。組織膠凝結(jié)迅速，容易黏附在內(nèi)鏡鉗子管道上，且再處理也難以徹底將其清除[11-12]。2018年美國食品和藥物管理局(U.S.Food and Drug Administration, FDA)2份內(nèi)鏡審查報(bào)告顯示，內(nèi)鏡清洗消毒難以清除黏附在內(nèi)鏡上的殘留組織膠[13-14]。此外，奧林巴斯、富士、賓得等內(nèi)鏡廠家也指出，內(nèi)鏡診療中使用的組織膠易黏附內(nèi)鏡影響清洗消毒質(zhì)量，甚至損壞內(nèi)鏡。由此可見，內(nèi)鏡中殘留組織膠是普遍存在的現(xiàn)象，未來預(yù)防及清除組織膠殘留挑戰(zhàn)巨大。

管腔檢測(cè)儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，組織膠主要?dú)埩舨课粸殂Q子管道出口0～2 cm處和出口外表面0～5 cm處，且以塊狀殘留為主，黏附性較強(qiáng)。由于內(nèi)鏡組織膠注射治療時(shí)，穿刺處的血流壓力較大，針眼封堵不完全，組織膠外溢順著注射針反流凝結(jié)在內(nèi)鏡鉗子管道出口處。鉗子管道外表面的殘留組織膠可能是由內(nèi)鏡觸碰到穿刺點(diǎn)上未凝固的組織膠而造成，而鉗子管道入口處的顆粒組織膠則可能是由注射針退出時(shí)針管內(nèi)膠水滴落凝結(jié)所致。組織膠通常在10～15 s內(nèi)迅速凝固[6]，為了盡量避免術(shù)后組織膠殘留，要求醫(yī)護(hù)人員術(shù)中技術(shù)水平過硬，操作配合默契。有條件者應(yīng)立即使用管腔檢測(cè)儀觀察組織膠注射術(shù)使用后的鉗子管道，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除殘留組織膠。

本研究結(jié)果顯示，殘留組織膠組內(nèi)鏡鉗子管道清洗消毒合格率低于無組織膠殘留組，檢出菌落數(shù)高于無組織膠殘留組。分析原因可能是殘留的組織膠表面坑洼不平容易黏附細(xì)菌，清洗刷及消毒劑難以對(duì)其進(jìn)行徹底清洗和消毒。本研究對(duì)殘留組織膠的內(nèi)鏡進(jìn)行重復(fù)清洗消毒，仍有較多內(nèi)鏡鉗子管道檢出微生物，且與28條殘留組織膠內(nèi)鏡鉗子管道首次清洗消毒合格率及菌落數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明重復(fù)清洗消毒不能完全清除黏附在殘留組織膠上的微生物和作為細(xì)菌黏附載體的組織膠。研究[15-16]表明，殘留的組織膠容易成為細(xì)菌黏附和生物膜形成的聚集地，導(dǎo)致清洗消毒不充分而增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，制定高效可行的組織膠清除方法或預(yù)防措施，減少因組織膠殘留而導(dǎo)致內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的降低迫在眉睫。

目前，臨床上常使用丙酮或多酶清洗液處理殘留組織膠。丙酮作為一種有機(jī)溶劑能有效溶解殘留在鉗子管道口或外表面的組織膠，但對(duì)于鉗子管道深部的殘留組織膠需在管腔檢測(cè)儀觀察下定點(diǎn)清除；缺乏輔助觀察工具的基層醫(yī)院難以發(fā)現(xiàn)并及時(shí)清除殘留在鉗子管道深部的組織膠，從而增加內(nèi)鏡堵塞及醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)；且丙酮具有毒性、易揮發(fā)，防護(hù)不到位易危害人員健康[17-18]。相較于丙酮的快速有效，多酶清洗液雖能有效地分解體液中的蛋白質(zhì)、脂肪等有機(jī)化合物[19]，但對(duì)凝固后的組織膠分解效果差，無法溶解殘留組織膠。由此可見，亟需開展多學(xué)科合作研發(fā)出科學(xué)合理的組織膠清除方法。

內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)后鉗子管道殘留組織膠發(fā)生率高，降低內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量，增加內(nèi)鏡相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上應(yīng)重視內(nèi)鏡下組織膠注射所帶來的鉗子管道組織膠殘留問題，規(guī)范組織膠注射流程及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)。對(duì)于行組織膠注射術(shù)后的內(nèi)鏡應(yīng)常規(guī)應(yīng)用管腔檢測(cè)儀進(jìn)行觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加強(qiáng)清洗消毒。目前暫無有效的方法清除內(nèi)鏡鉗子管道的殘留組織膠，期待進(jìn)一步研究更好的清除殘留組織膠方法，以保證安全使用內(nèi)鏡。

本研究為單中心橫斷面研究，后續(xù)期待進(jìn)行多中心研究，以獲得證據(jù)學(xué)更高的結(jié)果。其次，本研究?jī)H對(duì)鉗子管道內(nèi)部進(jìn)行微生物檢測(cè)，而未對(duì)鉗子管道外表面進(jìn)行微生物檢測(cè)，后續(xù)研究可考慮對(duì)鉗子管道外表面進(jìn)行微生物檢測(cè)，進(jìn)一步明確殘留組織膠對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。