腦卒中傾斜綜合征患者的康復(fù)治療

張冠美，王懷珍，楊清華

(臨沂市第三人民醫(yī)院，山東 臨沂 276023)

腦卒中臨床常見，其中有近23%的患者伴傾斜綜合征[1]，即患者的所有體位都向偏癱側(cè)傾斜，使身體越過中線向非癱瘓側(cè)移動(dòng)[2]。由于患者正常坐位及立位難以維持，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法難以奏效。懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和經(jīng)顱磁刺激作為一種新的治療方法通過直接興奮大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞，結(jié)合核心穩(wěn)定性的訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者本體感覺的恢復(fù)，提高患者的軀體控制力，以達(dá)到提高患者平衡功能、改善患者傾斜狀態(tài)的目的。本研究將其應(yīng)用于本院收治的腦卒中伴傾斜綜合征患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月—2022年2月本院收治的60例腦卒中后傾綜合征患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷參照《2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南》和《2019版中國腦出血診治指南》；均經(jīng)臨床及頭顱CT或MRI確診；首次發(fā)?。徊〕獭?個(gè)月；對(duì)側(cè)傾斜量表(SCP)評(píng)分≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴體位性低血壓者；出現(xiàn)新病灶、病情惡化者；伴心、腎等功能不全和惡性高血壓等其它限制活動(dòng)的合并癥；存在交流障礙及不配合治療者。將納入患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各30例。對(duì)照組：男19例，女11例；年齡55-73歲，平均(64.83±5.91)歲；病程0.2-2.2個(gè)月，平均(0.53±0.50)個(gè)月；類型：腦出血7例，腦梗死23例。治療組：男17例，女13例；年齡49-75歲，平均(65.18±7.91)歲；病程0.23-1.9個(gè)月，平均(0.54±0.45)個(gè)月；類型：腦出血5例，腦梗死25例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患者均給予對(duì)癥治療，缺血性腦卒中患者給予抗血小板聚集、調(diào)脂、溶栓、抗凝、改善側(cè)支循環(huán)等；出血性腦卒中患者給予控制血壓、防治腦水腫、止血。對(duì)有手術(shù)指征者給予血腫腔穿刺引流或開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)等治療。對(duì)照組：待患者病情穩(wěn)定后即開始進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體如下：①減重狀態(tài)下的分離動(dòng)作誘發(fā)訓(xùn)練；②腰背控制訓(xùn)練：首先患者采用仰臥位，將身體放平，腰背下置放保護(hù)帶并用拉力較大的兩根彈力繩吊起，患側(cè)腳置于另一根懸吊帶上，囑患者抱臂挺起腰背，通過調(diào)節(jié)懸吊帶在下肢的位置調(diào)整力臂，逐漸增加難度，挺背每次持續(xù)20 s，每個(gè)位置做3組，一般采取兩個(gè)位置，一個(gè)力臂長，一個(gè)力臂短；然后仰臥位下患側(cè)單腿懸掛，另一側(cè)下肢水平外展，每次外展10次，做3組；患者采用患側(cè)側(cè)臥位，做腰部側(cè)彎動(dòng)作，將髖關(guān)關(guān)節(jié)抬離床面；③腹部肌群訓(xùn)練：患者取俯臥位，胸、髖、膝3個(gè)部位，各用懸吊繩吊起，使身體離開床面，要求患者做收腹抱膝的動(dòng)作，5個(gè)一組，做3組，每組間隔30 s；④下肢肌群的抗阻訓(xùn)練：患者仰臥位，用彈力繩將患者遠(yuǎn)端吊起，囑患者將下肢伸直，向下用力，練習(xí)髖關(guān)節(jié)后伸的力量，每組10次，做3組，每次30 min，1次/d，每周6 d，四周為一療程。治療組：在懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療(河南樂邦醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)ZL-N-800)，具體如下[3]：刺激部位選擇患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)(M1)，磁場強(qiáng)度選強(qiáng)檔(13 mT±4 mT)，磁場頻率為50 Hz交變磁場，震動(dòng)強(qiáng)度選驅(qū)動(dòng)電壓脈沖幅度30 V，震動(dòng)頻率選10 Hz，每次刺激時(shí)間30 min，2次/d，每6 d為一個(gè)療程，每個(gè)療程間隔1-2 d。

1.3指標(biāo)評(píng)定 在治療前、治療4周和治療8周后，以軀干控制測試(TCT)、Berg平衡量表(BBS)、改良Barthel指數(shù)(MBI)、SCP量表為工具，分別評(píng)定兩組患者的軀干控制能力、平衡功能、日常生活能力和傾斜程度。采用盲法評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1兩組TCT評(píng)分比較 兩組各時(shí)點(diǎn)TCT評(píng)分經(jīng)Mauchly＇s檢驗(yàn)滿足球形假設(shè)，治療方式、測量時(shí)間存在交互效應(yīng)(見表1)；兩組治療前及治療4周時(shí)評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.57，0.02；P>0.05)，治療8周時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=56.22，P<0.01)。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)得分比較分)

治療組球形假設(shè)條件滿足，對(duì)照組球形假設(shè)條件不滿足；隨治療時(shí)間的延長，兩組TCT評(píng)分均呈上升趨勢(F=99.58，111.58；P<0.01)，治療組上升幅度高于對(duì)照組；兩兩比較表明，兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2兩組BBS得分比較 兩組患BBS評(píng)分經(jīng)Mauchly＇s檢驗(yàn)滿足球形假設(shè)，治療方式、測量時(shí)間存在交互效應(yīng)(見表1)。兩組BBS評(píng)分在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.80，P=0.379)，在治療4周、治療8周時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.34，32.75，P<0.01)。

兩組球形假設(shè)條件均滿足；隨治療時(shí)間的延長，兩組BBS評(píng)分均呈上升趨勢(F=218.71，447.31；P<0.01)，治療組上升幅度高于對(duì)照組；兩兩比較表明，兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3兩組MBI得分比較 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MBI評(píng)分經(jīng)Mauchly＇s檢驗(yàn)球形假設(shè)未滿足，校正后ε=0.779，治療方式、測量時(shí)間對(duì)MBI評(píng)分存在交互效應(yīng)(見表1)。兩組MBI評(píng)分在治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.67，P=0.065)，在治療4周、治療8周時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=248.21，274.46；P<0.01)。

兩組MBI評(píng)分球形假設(shè)條件均未滿足，校正后ε=0.605；隨治療時(shí)間的延長，兩組MBI評(píng)分均呈上升趨勢(F=128.15，430.91；P<0.01)，治療組上升幅度高于對(duì)照組；兩兩比較表明，兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4兩組SCP得分比較 兩組各時(shí)點(diǎn)SCP評(píng)分經(jīng)Mauchly＇s檢驗(yàn)滿足球形假設(shè)，治療方式、測量時(shí)間對(duì)SCP評(píng)分存在交互效應(yīng)(見表1 )。兩組SCP評(píng)分在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.50，P=0.231)，在治療4周、治療8周時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.46，19.33；P<0.01)。

兩組SCP評(píng)分球形假設(shè)條件均滿足；隨治療時(shí)間的延長，兩組SCP評(píng)分均呈下降趨勢(F=51.46，140.51；P<0.01)，治療組下降幅度大于對(duì)照組；兩兩比較表明，兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)之間評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

研究表明，在腦卒中后的運(yùn)動(dòng)感覺后遺癥中，對(duì)患者日常生活能力和步態(tài)影響最大的就是體位控制障礙，其中腦卒中傾斜綜合征是最常見且較嚴(yán)重的一種，其發(fā)生不但與額、頂、顳及枕葉等參與身體垂直控制的皮質(zhì)區(qū)受累有關(guān)外，還與分布在島葉后部、頂下小葉、顳上回的視覺-前庭系統(tǒng)密切相關(guān)[4]。該病不僅影響患者的坐站能力，嚴(yán)重者還會(huì)影響轉(zhuǎn)移和步行能力，可明顯延遲患者回歸正常生活的時(shí)間。

核心穩(wěn)定性對(duì)人體穩(wěn)定姿勢、站立、行走、平衡、協(xié)調(diào)功能具有重要的調(diào)節(jié)作用。而懸吊訓(xùn)練能針對(duì)性地提高患者的核心穩(wěn)定性[5]。經(jīng)顱磁刺激是利用時(shí)變磁場的作用對(duì)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生感應(yīng)電流來改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位的一項(xiàng)生物刺激技術(shù)，具有無痛、無創(chuàng)、能局部刺激、操作簡便、安全有效的特點(diǎn)[6]。該法通過提高受累側(cè)M1區(qū)興奮性，加強(qiáng)感覺運(yùn)動(dòng)整合來改善卒中后運(yùn)動(dòng)功能，從而達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的目的[2]。本研究結(jié)果顯示，隨著治療時(shí)間的延長，兩組TCT、BBS、MBI得分均有升高的趨勢，SCP得分均有降低的趨勢，且治療組升降幅度大于對(duì)照組。說明通過懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)重復(fù)顱磁刺激的治療，治療組的軀干控制能力、平衡功能、傾斜程度得到提高和改善，康復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，在臨床對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中傾斜綜合征患者可有效提高其軀干控制能力，糾正其傾斜狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。