張 紅，曾 師

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2004級碩士研究生班，湖南 長沙 410208）

鼻咽癌初診患者的中醫(yī)辨證分型與TNM分期相關(guān)性研究進展

張 紅1，曾 師2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2004級碩士研究生班，湖南 長沙 410208）

鼻咽癌；初診患者；中醫(yī)辨證分型；TNM分期

鼻咽癌是臨床常見的十大惡性腫瘤之一，好發(fā)于30～50歲的患者，男性發(fā)病為女性的2～3倍。鼻咽癌的發(fā)病占頭部惡性腫瘤的50%以上，占鼻咽部惡性腫瘤的90%[1]，早期鼻咽癌規(guī)范治療后5年生存率61.13%～73.19%，晚期僅15.14%～23.16%，其中Ⅰ期5年存活率約90%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為70%、50%、20%[2]。但由于鼻咽癌起病部位的隱匿性，及鼻咽癌臨床癥狀的多樣性，就診時大部分患者已處于中晚期[3]，失去早期治療的機會。目前，部分學(xué)者為探討鼻咽癌中醫(yī)辨證分型的實質(zhì)及客觀依據(jù)，進一步指導(dǎo)鼻咽癌的辨證施治及預(yù)后判斷，對鼻咽癌的中醫(yī)辨證分型與TNM分期進行了一些前瞻性的研究，本文就其研究進展綜述如下。

1 鼻咽癌的診斷方法

目前，鼻咽癌早期診斷方面主要包括“四階梯”。首先是臨床診斷，對具有鼻涕帶血，持續(xù)性鼻塞，單側(cè)性耳鳴、耳塞等癥狀的患者，在初診時都應(yīng)高度重視，接診醫(yī)師應(yīng)認真做好每一次的鼻咽鏡檢查。其次是影像學(xué)的檢查，CT和MRI是目前鼻咽癌最常用的影像檢查設(shè)備,對指導(dǎo)分期起決定性的作用。但由于早期病變較小，所在部位隱蔽，故有一定的局限性，容易漏診和誤診，檢查結(jié)果只能是便于影像學(xué)醫(yī)生與臨床醫(yī)生的溝通，增加診斷的準確性。再次是EBV（EB病毒）檢查，EBV與鼻咽癌發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，相關(guān)基因的某些傳導(dǎo)通路基本明確，但對鼻咽癌相關(guān)基因的序列分析及相應(yīng)配體的尋找有待進一步研究，EBV的作用機制亦有待于進一步闡明，如何早期檢測及確診亦是需要盡快解決的問題[4]，所以此檢查特異性有一定局限，容易造成漏診或過度診斷，EBV檢測陽性也不能鑒定癌變的分化程度以及是否轉(zhuǎn)移[5]。最后是鼻咽活組織檢查，病理組織學(xué)診斷是鼻咽癌確診的金標準。對鼻咽部CT、MRI和EBV檢查可疑或陽性，對臨床表現(xiàn)可疑鼻咽癌的均應(yīng)在纖維鼻咽鏡指導(dǎo)下行活組織檢查，這是常用的獲得病理組織診斷的方法，而且可以確定癌變的分化程度。對臨床上高度懷疑鼻咽癌的患者，如活檢陰性時，不要輕易否定診斷，有時需要多次活檢。由于目前人群缺乏對鼻咽癌防治的知識，加上鼻咽癌早期原發(fā)部位隱蔽而不易被發(fā)現(xiàn)，造成早期診斷率較低(近20年來無明顯提高)[6]。至今，鼻咽癌仍無一種理想的早期診斷指標應(yīng)用于臨床。

2 中醫(yī)的辨證分型

中醫(yī)診病強調(diào)見微知著、見表知里、見局部知整體。古籍中雖沒有具體的“鼻咽癌”名稱，但可散見于“失榮”、“鼻淵”、“真頭痛”、“上石疽”、“頏顙”等諸篇中，最早記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴庳收摗吩唬骸氨菧Y者，濁涕下不止也。傳為衄蔑、瞑目”。在中醫(yī)辨證日趨規(guī)范化的今天，中醫(yī)治療初診鼻咽癌仍需突出辨證論治的特點。高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[7]將其分為氣血凝結(jié)型、痰濁結(jié)聚型、火毒困結(jié)型、正虛毒滯型四型。氣血凝結(jié)型：鼻涕帶血、耳內(nèi)脹悶或耳鳴耳聾、鼻塞、頭痛或胸脅脹痛、舌質(zhì)暗紅或有瘀斑瘀點，舌苔白或黃、脈弦細或澀緩；痰濁結(jié)聚型：鼻塞涕血、頭痛頭重、耳內(nèi)脹悶或痰多胸悶、體倦嗜睡、惡心納呆、舌質(zhì)淡紅、舌體胖或有齒印、舌苔白或黃膩、脈弦滑；火毒困結(jié)型：痰涕帶血較多、污穢腥臭、耳鳴耳聾、頭痛劇烈、或視蒙復(fù)視、咳嗽痰稠、心煩失眠、口干口苦、小便短赤、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、脈弦滑數(shù)；正虛毒滯型：鼻塞涕血、耳鳴耳聾、頭痛眩暈、形體消瘦、或有盜汗、五心煩熱、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細。劉亞嫻[8]將其分為熱毒蘊肺，肝郁痰凝，血瘀阻絡(luò)、痰凝血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛等證型；徐振曄[9]將其分為熱毒蘊肺、痰毒凝結(jié)、氣滯血瘀、陰虛津虧四型?！赌[瘤的辨證施治》[10]將其分為痰濁結(jié)聚、氣血凝結(jié)、火毒困結(jié)3型；王賢文等[11]認為鼻咽癌初診患者臨床證型以氣血凝結(jié)和火毒困結(jié)型為主；在辨證規(guī)范方面，1987年湖南郴州鼻咽癌會議[12]將本病初診癥型分為痰濁凝聚型、氣血凝結(jié)型、火熱內(nèi)困三型。

為進一步統(tǒng)一鼻咽癌初診患者的中醫(yī)證型，部分學(xué)者在舌質(zhì)與體質(zhì)方面做了深一步研究。李連華[13]在舌診研究方面提出，初診鼻咽癌病人的舌質(zhì)淡紅者，其預(yù)后較好，治后3年及5年生存率較高，遠處器官轉(zhuǎn)移率較低，而舌質(zhì)青紫者預(yù)后較差，治后3年及5年生存率較低，遠處器官轉(zhuǎn)移率較高。王賢文[11]118等認為鼻咽癌初診患者的體質(zhì)主要表現(xiàn)為氣虛質(zhì)（易感冒、疲乏、易汗出、頭暈、舌淡、脈弱）、失調(diào)瘀質(zhì)（全身刺痛、唇紫、身有瘀斑、舌紫黯、脈澀）、失調(diào)熱質(zhì)（口干、煩熱、尿黃、便結(jié)、舌紅、脈數(shù)），分別占33.3%、22.2%和16.7%，虛弱質(zhì)是鼻咽癌初診患者的主要病理體質(zhì)類型，且呈現(xiàn)由單純氣虛質(zhì)向其它復(fù)合體質(zhì)類型演化發(fā)展的趨勢。周小軍等[14]對鼻咽癌病變過程中中醫(yī)體質(zhì)變化規(guī)律也有所認識，認為鼻咽癌初診患者多表現(xiàn)為正常質(zhì)（60.7%）、失調(diào)瘀質(zhì)（22.7%）、氣虛質(zhì)（16.0%）、失調(diào)濕質(zhì)（16.0%）和復(fù)合質(zhì)（13.3%）。

3 TNM分期的發(fā)展

鼻咽癌TNM分期的發(fā)展，在歐洲和北美主要運用UICC/AJCC的分期標準，1988年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)及美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)這兩個為西方國家廣泛使用的分期系統(tǒng)的合并，使頭頸部腫瘤包括鼻咽癌擁有統(tǒng)一的N分期標準。1997年推出的第五版UICC/AJCC分期系統(tǒng)是鼻咽癌分期研究的里程碑，它集東、西方各家分期（主要包括第四版UICC/AJCC和香港何氏分期系統(tǒng)）的長處于一身，較以往的分期系統(tǒng)具有明顯的優(yōu)越性。2002年第六版UICC/AJCC鼻咽癌分期系統(tǒng)在第五版的基礎(chǔ)上僅增加了咀嚼肌間隙的概念[15]。而在鼻咽癌高發(fā)的東南亞地區(qū)則采用香港何氏(簡稱“Ho's分期”)和1992年福州會議分期標準(簡稱“九二分期”)。在我國鼻咽癌TNM分期先后經(jīng)歷了1959年的天津分期、1965年的上海分期、1979年的長沙分期和1992年的福州分期。1979年的長沙分期由于未引入現(xiàn)代影像診斷的CT/MRI，使TNM分期的準確性受到很大的限制。1992年的福州分期因采用CT診斷而使得TNM分期較為合理。但在這以后的l6年臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)仍有不足，尤其CT在頸動脈鞘區(qū)腫瘤侵犯與咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和副鼻竇腫瘤侵犯與炎癥的鑒別診斷、早期顱底侵犯與顱神經(jīng)受累的診斷和海綿竇受侵的診斷方面存在很大局限性，從而直接影響鼻咽癌的TNM分期。而MRI對鼻咽癌腫瘤侵犯的范圍邊界及頸淋巴結(jié)診斷的優(yōu)勢遠勝于CT，這已在國內(nèi)、外影像及放射腫瘤學(xué)界獲得公認。2008年12月在廣州舉行的全國腫瘤放射治療學(xué)術(shù)大會上成立了中國鼻咽癌臨床分期工作委員會，并以MRI影像為依據(jù)對我國1992年的福州分期進行了修訂，推出了“2008鼻咽癌臨床分期”并在全國推廣使用[16]?？偟膩碚fTNM分期系統(tǒng)是臨床流行病學(xué)研究證實的諸預(yù)后因素的綜合體現(xiàn)，而新的預(yù)后因素的發(fā)現(xiàn)取決于診斷和治療水平的提高。隨著診斷技術(shù)和治療手段的不斷改進，鼻咽癌的預(yù)后因素也在發(fā)生改變，分期系統(tǒng)也在不斷完善。

4 鼻咽癌中醫(yī)辨證與TNM分期相關(guān)性

劉宇龍等[17]根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟1992分期為標準，對160例初診鼻咽癌患者進行TNM分期,同時進行中醫(yī)辨證分型。統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示肺熱型以Ⅰ期、Ⅱ期較多,占64.5%,而瘀血阻絡(luò)型、血瘀痰凝型、痰凝型以Ⅲ期、Ⅳ期較多,分別為97.0%、90.2%、83.6%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；肺熱型、血瘀痰凝型以 T1、T2期較多,分別為 80.6%、74.5%,瘀血阻絡(luò)型以T4期較多,占60.6%,其間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肺熱型 N1期居多, 瘀血阻絡(luò)型 N1、N2期居多,血瘀痰凝型 N2、N3期居多,痰凝型 N1、N2、N3期均有出現(xiàn),其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。提示鼻咽癌中醫(yī)辨證分型與臨床TNM分期的關(guān)系密切,隨著TNM分期的分級增加,其證型亦呈現(xiàn)“肺熱型→痰凝型或瘀血阻絡(luò)型→血瘀痰凝型”總的演變趨勢。何裕民[18]則以國際抗癌聯(lián)盟1997分期為標準,根據(jù)鼻咽癌不同階段的具體癥狀,將患者進行TNM分期,其中Ⅰ、Ⅱa期多見于熱毒襲肺型,Ⅱa、Ⅱb期多見于痰濁內(nèi)結(jié)型,Ⅲ期多見于肝郁氣滯型,Ⅳa、Ⅳb期多見于血瘀阻絡(luò)型,Ⅳb、Ⅳc期多見于氣陰兩虛型。劉宇龍等[19]觀察160例初診鼻咽癌患者的鼻咽病灶及局部腫大淋巴結(jié)分布情況,對其進行中醫(yī)辨證分型,統(tǒng)計分析結(jié)果表明鼻咽病灶分布在頂后壁者居多,占53.8%,而鼻咽癌各證型之間病灶的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義;痰凝型、血瘀痰凝型較多見淋巴結(jié)腫大,分別為98.2%和82.9%,其中以痰凝型最為常見,而肺熱型、瘀血阻絡(luò)型較少見,分別為54.8%、54.5%,其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。劉書靜等[20]為探討初診鼻咽癌患者中醫(yī)證型與其鼻咽原發(fā)病灶顱內(nèi)侵犯潛力的相關(guān)性,對60例初診鼻咽癌患者進行辨證分型,按常規(guī)進行治療,然后隨訪1年以上進行分析。結(jié)果氣陰兩虛型患者有14例發(fā)生顱內(nèi)侵犯 (46.7%)，氣血凝結(jié)型患者有4例(22.2%)，火毒困結(jié)型患者有3例(25.0%)。氣陰兩虛型與氣血凝結(jié)、火毒困結(jié)兩型的顱內(nèi)侵犯發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)，而氣血凝結(jié)型與火毒困結(jié)型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示氣陰兩虛型初診鼻咽癌患者比氣血凝結(jié)型、火毒困結(jié)型初診鼻咽癌患者更容易發(fā)生顱內(nèi)侵犯。

5 結(jié)語

綜上所述，有關(guān)鼻咽癌初診證型方面的文獻報道較多，且鼻咽癌中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)客觀性指標及TNM分期也有初步的探索，但均較零散，未成系統(tǒng)，加上TNM分期也在不斷的完善中，且在中醫(yī)藥為主或配合西醫(yī)療法治療鼻咽癌的相關(guān)研究中取得不少成績，但由于對鼻咽癌中醫(yī)證候規(guī)律缺乏客觀、一致的認識，在辨證分型及中醫(yī)治療方案選擇方面存在很多的爭議，又因循證中醫(yī)腫瘤學(xué)發(fā)展不完善，缺乏系統(tǒng)評價鼻咽癌中醫(yī)治療效果的證據(jù)，根據(jù)個人經(jīng)驗制定的辨證分型依據(jù)適應(yīng)性差，缺少可信性及可比性，許多研究成果難以推廣和應(yīng)用。因此，弄清楚鼻咽癌的中醫(yī)證型及其變化規(guī)律，以及鼻咽癌的中醫(yī)證型與西醫(yī)的諸多因素(如分期、細胞學(xué)分類等)之間的關(guān)系，無疑將對鼻咽癌的診斷、預(yù)后判斷及中西醫(yī)結(jié)合治療鼻咽癌起到非常重要的促進作用。

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（本文編輯 李路丹）

Study progress of differentiation types in TCM and TNM division in patients with nasopharyngeal carcinoma in first diagnostic

ZHANG Hong,ZENG Shi
(First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 41007,China)

nasopharyngeal carcinoma；patients in first diagnostic;differentiation types in TCM;TNM division

R739.62

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.01.024.078.04

2010-06-20

湖南省中醫(yī)藥管理局資助項目（2009035）。

張 紅（1967-），女，湖南株洲人，教授、主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)及教學(xué)工作。