宮頸原位腺癌的臨床診斷及其治療方式

何雪梅

[摘要] 目的 探討宮頸原位腺癌（AIS）的臨床診斷及治療方式。 方法 選取2018年9月至2021年3月江蘇省徐州市婦幼保健院收治的31例宮頸原位腺癌患者，分析其臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方式及病理情況。結(jié)果 患者平均年齡（41.48±7.60）歲。25例患者無異常癥狀;細胞學異常者13例;高危型HPV陽性者28例;陰道鏡圖像5例評估為AIS。多點活檢病理發(fā)現(xiàn)AIS 11例，錐切術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)20例。6例因生育要求僅行錐切術(shù)，25例進一步行全子宮切除術(shù)，1例病理升級為浸潤性腺癌。結(jié)論 宮頸原位腺癌臨床癥狀極少見，聯(lián)合細胞學、HPV檢測及陰道鏡檢查可提高診斷的敏感度，確診依靠病理。完成生育后盡早行全子宮切除術(shù)，以降低宮頸腺癌的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 宮頸原位腺癌;宮頸細胞學;HPV;陰道鏡;宮頸活檢;宮頸錐切

[中圖分類號] R737.33? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0054-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical diagnosis and treatment of adenocarcinoma in situ （AIS） of cervix. Methods A total of 31 patients with adenocarcinoma in situ of cervix who were admitted to Xuzhou Maternal and Child Health Care Hospital in Jiangsu Province from September 2018 to March 2021 were selected to analyze their clinical manifestations， diagnostic methods， treatment methods and pathological conditions. Results The mean age of the patients was （41.48±7.60） years， and 25 patients had no abnormal symptoms. Cytological abnormalities were observed in 13 patients. A total of 28 patients were high-risk HPV positive. Colposcopic images in 5 patients were assessed as AIS. The number of patients who were diagnosed as AIS is 11 by multi-point biopsy and 20 by athological examination after conization. Conization was performed only in 6 patients due to fertility requirements; total hysterectomy was performed in 25 patients; invasive adenocarcinoma was developed in 1 patient. Conclusion Clinical symptoms of adenocarcinoma in situ of cervix are rare. The cytology， HPV test combined colposcopy can improve the sensitivity of diagnosis. The diagnosis of AIS depends on pathological examination. Complete hysterectomy should be performed as soon as possible after completion of fertility requirements to reduce the incidence of cervical adenocarcinoma.

[Key words] Adenocarcinoma in situ of cervix; Cervical cytology; HPV; Colposcopy; Cervical biopsy; Conization of cervix

宮頸癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，其死亡率高居女性惡性腫瘤第二位，嚴重威脅女性健康及家庭安定[1]。其中，鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）占宮頸癌的75%～80%，腺癌（cervicail adenocarcinoma，AC）占20%～25%[2]。宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）是浸潤性腺癌的前期病變，指部分或全部宮頸腺體被異型腺上皮替代，具有惡性細胞的特征，有進展為浸潤性腺癌的風險[3]，其分布具有多灶累及和跳躍性[4]，經(jīng)典的環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）或冷刀錐切術(shù)（cold-knife conization，CKC）治療難徹底，易復(fù)發(fā)[5]，常常需行全子宮切除術(shù)，無法兼顧女性的生育要求。

近年來，隨著宮頸細胞學檢查、人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）檢測和陰道鏡檢查技術(shù)的提高和普及，通過早期篩查，宮頸鱗狀細胞上皮內(nèi)病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）能夠達到早發(fā)現(xiàn)和早處理。然而，由于宮頸原位腺癌臨床表現(xiàn)不典型，宮頸細胞學檢查和陰道鏡檢查不敏感，且病理活檢受取材位置影響，臨床上宮頸原位腺癌誤診率高，難以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[3]。因此，宮頸鱗癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，宮頸腺癌及原位腺癌的發(fā)病率卻不斷升高，且發(fā)病年齡趨向年輕化[6]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，AIS臨床診斷到早期浸潤性腺癌有約5年的窗口期，因此對AIS進行早期診斷及治療，能大大降低浸潤性腺癌的發(fā)病率，對患者的預(yù)后有非常重要的意義[7]。本文通過對宮頸原位腺癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方式、術(shù)后病理情況進行分析，以期為臨床早期診斷、早期治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2021年3月江蘇省徐州市婦幼保健院收治的宮頸原位腺癌患者31例。患者年齡28～56歲，平均（41.48±7.60）歲。

1.2 納入和排除標準

納入標準：所有患者經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢病理或錐切術(shù)后病理確診為宮頸原位腺癌。排除標準：①合并婦科其他惡性腫瘤者;②有宮頸手術(shù)史者;③肝腎功能異?；蚱渌韲乐丶膊〔荒苣褪苁中g(shù)者。

1.3 研究方法

回顧性分析31例患者的臨床癥狀、細胞學、HPV結(jié)果、陰道鏡檢查影像、活檢及錐切病理、治療方法、術(shù)后病理情況。31例患者的陰道鏡檢查均于江蘇省徐州市婦幼保健院宮頸疾病科陰道鏡室完成，所有患者均行LEEP錐切。有25例進一步行全子宮切除術(shù)，其中4例在外院行全子宮切除。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

31 例患者中，有5例出現(xiàn)異常陰道流血：其中4例表現(xiàn)為同房出血，1例表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂;1例出現(xiàn)陰道排液;其余25例患者均無明顯臨床癥狀。

2.2 宮頸細胞學

31 例患者中有13例宮頸細胞學結(jié)果顯示異常：9例為不能明確意義的非典型鱗狀細胞（atipycal squamons cells of undermined singnifiecation，ASCUS），1例為低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），2例為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL），1例為非典型腺細胞（atypical glandular cell，AGC）;其余18例無異常。

2.3 HPV檢測結(jié)果

31 例患者中，高危型HPV陽性者28例：其中單純HPV16陽性者10例，合并其他高危HPV陽性者4例;單純HPV18陽性者5例，合并其他高危HPV陽性者6例;非16/18高危型HPV陽性者3例;HPV陰性者3例。

2.4 陰道鏡圖像

31 例患者均行光電一體陰道鏡檢查，其中有5例評估為AIS：2例在頸管內(nèi)見厚醋白上皮，2例在柱狀上皮表面見多個隆起的厚醋白上皮，1例在轉(zhuǎn)化區(qū)見厚醋白上皮、呈紅白相間樣改變;其余26例均評估為CIN。見圖1。

2.5 病理診斷情況

活檢病理發(fā)現(xiàn)AIS 11例;因CIN行LEEP錐切，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)AIS 18例，2例患者因細胞學為HSIL、HPV16陽性，按照ASCCP指南“即時即治”的原則，直接行診斷性錐切病理診斷。其中對8例病理可疑AIS者通過免疫組化檢測Ki-67、p16的表達，最終診斷為AIS。31例患者中，6例為單純性AIS，25例為AIS合并CIN，其中21例合并HSIL，4例合并LSIL。

2.6 治療后結(jié)果

31 例患者均行LEEP錐切術(shù)，術(shù)后3例患者切緣陽性;6例因有生育要求選擇保守治療，僅行LEEP錐切手術(shù)，術(shù)后病理示：標本切緣均為陰性;剩余25例進一步行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，其中4例在外院行全子宮切除，術(shù)后1例病理升級為浸潤性腺癌。

3 討論

原位腺癌是宮頸腺癌的癌前病變，30～40歲女性是該病的高危人群，患者平均年齡37歲[8]。原位腺癌患者大多數(shù)沒有臨床癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為陰道流血及排液[7]，本研究中僅5例患者出現(xiàn)異常陰道流血，1例出現(xiàn)陰道排液。

宮頸細胞學檢測是宮頸癌早期篩查的主要手段。宮頸腺癌及原位腺癌中僅有30%出現(xiàn)細胞學形態(tài)異常，且專業(yè)的細胞學閱片醫(yī)生缺乏，閱片質(zhì)量參差不齊，因此，臨床上原位腺癌的宮頸細胞學診斷的敏感性不高[9]。本研究中僅有13例患者細胞學出現(xiàn)異常，其原因主要有：①AIS病變優(yōu)先延伸到宮頸管內(nèi)，并發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)下方的宮頸裂隙的較深部分，而細胞學檢查常常無法檢測出腺體病變，其診斷準確率僅有50%[10-11];②細胞學樣品中異常腺細胞稀少，易誤診為無上皮內(nèi)病變（NILM），而不是非典型腺細胞（AGC），因此導致AIS的漏診[12]。

AIS同鱗癌一樣，主要由高危型HPV持續(xù)感染引起，以HPV16型和HPV18型多見，極少與HPV感染無關(guān)[13]。文獻報道，HPV16和HPV18陽性率分別為49%和52%[14]，本研究顯示，31例患者中，HPV陽性率為90.32%，其中HPV16和HPV18陽性率分別為45.16%和35.48%，提示HPV16在AIS中的檢出率更高，是目前引起HPV相關(guān)腫瘤最常見的類型[15]，因此，對于持續(xù)性HPV16/18陽性者應(yīng)高度重視，轉(zhuǎn)診陰道鏡。陰道鏡作為宮頸癌篩查三階梯的第2步，其作用越來越重要。既往陰道鏡醫(yī)師大多滿足于發(fā)現(xiàn)CIN，當AIS和CIN共存時，CIN病變鏡下表現(xiàn)明顯更易于發(fā)現(xiàn)，尤其是當CIN病變范圍較廣時，或腺性病變可能與鱗狀病變相鄰，或夾在鱗狀病變之間，位于鱗狀病變的下方或上方時，腺上皮病變則易被忽視，特別是宮頸管內(nèi)腺上皮病變。據(jù)文獻報道，陰道鏡檢出AIS的敏感度僅為9.8%[16]。隨著檢查技術(shù)的進步及陰道鏡醫(yī)師能力的不斷提高，陰道鏡下AIS的診斷率越來越高。本研究中有5例陰道鏡下評估為AIS，陰道鏡下診斷率達16.13%。

AIS最終確診依靠病理診斷，有研究表明，病理上有時很難將AIS與CIN病變區(qū)別開，尤其是小灶A(yù)IS經(jīng)常被誤診為HSIL[17]，部分患者需要進一步行免疫組化或原位雜交確診。本文資料顯示有8例患者在病理的基礎(chǔ)上進一步行免疫組化確診;31例患者中有6例為單純性AIS，25例為AIS合并CIN，與文獻報道的大約60%的患者伴有CIN病變結(jié)果相一致[18]。

2019 年ASCCP指南指出AIS的首選治療方法為全子宮切除術(shù)，但術(shù)前須得到陰性切緣的標本，對于有生育要求的育齡女性，錐切治療是可接受的，但前提是手術(shù)標本的切緣亦為陰性，且按要求定期隨訪[19]。目前對AIS的錐切方式，LEEP相較于CKC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、花費低、且能減輕患者經(jīng)濟負擔的優(yōu)勢，應(yīng)用越來越廣[20]。本研究中，31例患者均行LEEP錐切，術(shù)后僅3例患者切緣陽性;有25例進一步行全子宮切除術(shù)，術(shù)后1例病理升級為浸潤性腺癌。提示AIS病變呈跳躍性特點，即使錐切切緣陰性，也可能存在病變殘留及升級的風險。文獻報告，約54%的患者在錐切術(shù)后子宮切除術(shù)標本中殘留了病變[7]。

綜上所述，鑒于宮頸原位腺癌臨床癥狀不特異，AIS大多起源于宮頸管內(nèi)膜，并向頸管深處延伸，且病變具有多發(fā)性和不連續(xù)性，故單純依靠細胞學、HPV檢測或陰道鏡檢查中的一項，難以高效診斷AIS，三種檢測手段聯(lián)合篩查可大大提高AIS診斷的敏感性及準確性。對于AIS應(yīng)首選全子宮切除，有生育要求的女性完成生育后，盡早行全子宮切除術(shù)，以降低宮頸腺癌的發(fā)生率。

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（收稿日期：2021-08-23）