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    無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查聯(lián)合超聲指標(biāo)診斷染色體異常價(jià)值

    2022-06-21 01:40:22崔照領(lǐng)文曉燕孫美云封露露
    關(guān)鍵詞:鼻骨三體羊水

    李 揚(yáng) 崔照領(lǐng)* 文曉燕 孫美云 李 強(qiáng) 封露露

    1.河北省石家莊市婦幼保健院(050000);2.河北省正定縣醫(yī)院

    染色體異常為新生兒出生缺陷的重要原因[1]。胎兒染色體非整倍體的出現(xiàn)主要是由于卵母細(xì)胞減數(shù)分裂時(shí)交叉成熟有缺陷,其中21-三體、18-三體、13-三體及性染色體數(shù)目異常最常見[2]。臨床主要采用產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷技術(shù)減少染色體異常風(fēng)險(xiǎn)。超聲為產(chǎn)前篩查的主要手段,但在孕早期較難發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常;無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA基因篩查安全方便,且對(duì)胎兒非整倍體異常的篩查敏感性高達(dá)99.8%~99.9%,假陽(yáng)性率0.1%~0.2%[3]。本文主要分析無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查聯(lián)合超聲指標(biāo)在染色體異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2017年1月-2019年8月本院婦產(chǎn)科門診接診的妊娠中期孕婦9200例臨床資料,年齡(28.1±1.6)歲(20~34歲)。納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎妊娠;②妊娠>12周;③臨床資料無(wú)缺失,配合相關(guān)檢查。排除:①多胎妊娠/流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎;②有妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓;③無(wú)法配合完成相關(guān)檢查;④嚴(yán)重精神疾病、溝通障礙或傳染性疾病。本研究獲得院倫理委員會(huì)審批,孕婦均知情并簽署知情同意書。

    1.2 檢查方法

    1.2.1超聲篩查采用美國(guó)GE公司提供的Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3.5 MHz,常規(guī)B超對(duì)胎兒胸腹臟器、脊柱等臟器掃描,測(cè)量胎心、羊水深度、胎心率等。超聲指標(biāo):①頸項(xiàng)透明(NT)/頸后皮膚皺褶(NF)增厚:在妊娠11~13+6周時(shí)超聲見NT或NF>第95位百分?jǐn)?shù);②鼻骨發(fā)育異常超聲正中矢狀切面鼻骨強(qiáng)回聲提示存在鼻骨發(fā)育不良或缺失;③腸管呈強(qiáng)回聲等于或強(qiáng)于骨組織強(qiáng)度,則認(rèn)為有腸管回聲增強(qiáng);④單臍動(dòng)脈;⑤脈絡(luò)叢內(nèi)可見圓形/類圓形囊性結(jié)構(gòu)區(qū),稱為脈絡(luò)叢囊腫;⑥心室強(qiáng)回聲斑;⑦單側(cè)/雙側(cè)腦室寬度10~15 mm為腦室擴(kuò)張;⑧腎盂擴(kuò)張;⑨肱骨長(zhǎng)或股骨長(zhǎng)徑<正常孕周2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨短??;⑩羊水過(guò)多(羊水指數(shù)≥25 cm);羊水過(guò)少(羊水指數(shù)≤5 cm);殘存左上腔;持續(xù)性右臍靜脈;右位主動(dòng)脈弓;右鎖骨下動(dòng)脈迷走;胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)。

    1.2.2無(wú)創(chuàng)DNA篩查[4]對(duì)超聲指標(biāo)異常孕婦,于孕12~24周取外周血,通過(guò)基因測(cè)序儀(北京愛普益生物科技有限公司)予以高通量測(cè)序。孕婦胎兒分?jǐn)?shù)設(shè)定在3.5%。無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果應(yīng)用Z值風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估,正常值-3~3,≥3提示高風(fēng)險(xiǎn),<3為低風(fēng)險(xiǎn)。

    1.2.3羊水染色體核型分析[5]對(duì)于無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)孕婦行侵入性產(chǎn)前診斷。于孕18~24周行羊膜腔穿刺術(shù)取羊水,染色體制片,經(jīng)G顯帶常規(guī)核型分析,參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述和診斷。

    1.2.4隨訪所有就診孕婦臨床信息詳細(xì)記錄在無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)與介入性產(chǎn)前診斷登記本及孕婦引產(chǎn)和分娩資料中,其余孕婦經(jīng)電話方式對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪,新生兒隨訪至出生后3~6個(gè)月。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    以SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以(%)表示,以χ2檢驗(yàn);計(jì)算超聲指標(biāo)診斷染色體異常的比值比(OR)、95%可信區(qū)間(CI)。以P<0.05為差異有顯著性。

    2 結(jié)果

    2.1 超聲篩查

    超聲篩查檢出陽(yáng)性胎兒1040例,陽(yáng)性率11.3%(1040/9200),其中單指標(biāo)陽(yáng)性1015例(97.6%);多項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性25例(2.4%),包括2項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性23例、3項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性2例。超聲指標(biāo)陽(yáng)性主要為心室強(qiáng)回聲斑、脈絡(luò)叢囊腫、腸管回聲增強(qiáng)、NT增厚、腦室擴(kuò)張、鼻骨發(fā)育異常、單臍動(dòng)脈、NF增厚、長(zhǎng)骨短小。見表1。

    表1 超聲篩查陽(yáng)性結(jié)果

    2.2 無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)

    無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒52例,檢出率0.56%(52/9200),其中21-三體綜合征47例(0.50%)、18-三體綜合征1例(0.01%)、13-三體綜合征1例(0.01%)、性染色體異常3例(0.04%)。

    2.3 染色體核型分析

    52例無(wú)創(chuàng)DNA發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)胎兒均行羊膜腔穿刺術(shù)及胎兒染色體核型分析,其中36例確診,無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)結(jié)果符合率為69.2%(36/52),假陽(yáng)性率為30.8%(16/52)。

    2.4 超聲指標(biāo)、DNA檢測(cè)結(jié)果與染色體異常

    表2 超聲指標(biāo)陽(yáng)性與DNA檢測(cè)結(jié)果、羊水染色體異常檢出(例)

    表3 超聲指標(biāo)陽(yáng)性與染色體異常關(guān)系

    2.5 典型病例

    女,27歲,孕16周,染色體核型判斷為21-三體綜合征。胎兒超聲影像檢查見圖1(246頁(yè))。

    2.6 隨訪

    1040例超聲指標(biāo)陽(yáng)性的低風(fēng)險(xiǎn)孕婦獲得隨訪,其中57例引產(chǎn)(36例因染色體異常、21例其它原因),983例順利分娩均臨床表現(xiàn)無(wú)異常。

    3 討論

    三體綜合征可引起基因組的嚴(yán)重失衡,干擾胚胎的正常發(fā)育,是胎兒心臟及其他多臟器發(fā)育異常的主要原因[5]。產(chǎn)前篩查可降低染色體異常兒出生率,尤其是羊水染色體核型分析的準(zhǔn)確率較高,但有創(chuàng)性操作會(huì)導(dǎo)致術(shù)后流產(chǎn)、羊水滲漏、宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)上升,對(duì)有羊水穿刺禁忌孕婦不適用。超聲產(chǎn)前診斷胎兒染色體異常也有重要價(jià)值,但指標(biāo)陽(yáng)性率較高,是否予以羊水穿刺目前仍有較多爭(zhēng)議[6]。無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因篩查經(jīng)高通量方式測(cè)序胎兒游離DNA,分析其生物學(xué)信息,獲得染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),有重要篩查意義[7-8]。

    薛永銘等[9]檢出11例無(wú)創(chuàng)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒(2.68%);何曉俊等[11]發(fā)現(xiàn)2621例孕婦中超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性153例,DNA高風(fēng)險(xiǎn)胎兒檢出8例,檢出率0.3%。因而超聲指標(biāo)結(jié)合無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)能有效檢出染色體異常胎兒,減少有創(chuàng)操作。本次超聲指標(biāo)陽(yáng)性率11.3%,較何曉俊等[10]報(bào)道結(jié)果高,可能與醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)提高及本次篩查孕婦年齡偏高,出現(xiàn)異常的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。然而超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性不能完全說(shuō)明胎兒的染色體異常,僅提示可能存在較大的變異風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究進(jìn)一步行無(wú)創(chuàng)DNA基因篩查并分析胎兒核型發(fā)現(xiàn),超聲單一指標(biāo)陽(yáng)性孕婦染色體異常率低于多發(fā)指標(biāo)陽(yáng)性,證實(shí)胎兒超聲指標(biāo)陽(yáng)性數(shù)目越多染色體異常檢出率更高。馬濤等[12]也建議予以介入性產(chǎn)前診斷,單項(xiàng)超聲指標(biāo)與其他部位異常者可結(jié)合染色體篩查、無(wú)創(chuàng)DNA基因篩查以獲得良好的圍生兒結(jié)局,該結(jié)論在張潔[13]研究中也得到證實(shí)。舒艷等[14]報(bào)道軟指標(biāo)異常但未合并明確結(jié)構(gòu)異常的孕婦中NT增厚31.25%、鼻骨缺失25%、3.8%;車亞玲等[15]發(fā)現(xiàn)染色體異常檢出率可隨胎兒超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性數(shù)目增加而升高;孫玲玲等[16]發(fā)現(xiàn),NT增厚、鼻骨缺失與胎兒染色體異常關(guān)系最密切。本次也發(fā)現(xiàn),各項(xiàng)異常超聲指標(biāo)中,腸管回聲增強(qiáng)、NT/NF增厚、腦室擴(kuò)張、鼻骨顯示不清與染色體異常關(guān)系最密切,表明超聲檢出腸管回聲增強(qiáng)、NT/NF增厚、腦室擴(kuò)張、鼻骨發(fā)育異常對(duì)判斷染色體異常有重要價(jià)值。

    無(wú)創(chuàng)胎兒DNA檢測(cè)可對(duì)染色體異常情況進(jìn)行判斷,相比于有創(chuàng)檢測(cè)更安全。既往羅麗雙等[17]發(fā)現(xiàn),超聲軟指標(biāo)異常組行DNA檢測(cè)陽(yáng)性率高于其他組。本次發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒52例中36例確診,無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)的符合率為69.2%,因此將超聲與無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)結(jié)果聯(lián)合有利于提高對(duì)胎兒染色體異常診斷效能,出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果可能是孕婦的孕周較小、肥胖等引起DNA的含量不足,篩查目標(biāo)少(主要為21-三體、18-三體、13-三體)等受限,因而無(wú)創(chuàng)DNA不能作為判斷染色體異常的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上超聲獲得的非特異性指標(biāo)僅可提示胎兒存在潛在風(fēng)險(xiǎn),需進(jìn)一步客觀而精確的手段評(píng)估。無(wú)創(chuàng)DNA基因技術(shù)不僅安全、可靠,也可減輕孕婦不良心理狀態(tài),利于減輕有創(chuàng)介入產(chǎn)前診斷引起的風(fēng)險(xiǎn)[18]。當(dāng)然無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)技術(shù)也存在費(fèi)用高等不足,但近年來(lái)隨國(guó)家政策的改善,河北省已作為首個(gè)無(wú)創(chuàng)DNA免費(fèi)試點(diǎn),本院作為河北省重要示范點(diǎn),自19年8月已開展該項(xiàng)工作,但考慮到該篩查模式應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)、樣本量少,未納入本次研究,后期值得進(jìn)一步分析。

    綜上所述,本次展開染色體異常兒的篩查,通過(guò)超聲軟指標(biāo)初步篩選,對(duì)陽(yáng)性者同時(shí)予以無(wú)創(chuàng)胎兒游離DNA篩查,有利于提高染色體異常胎兒篩查的準(zhǔn)確性,值得在臨床推廣實(shí)踐。

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