盆腔膿腫腹腔鏡手術(shù)前不同抗感染治療時機臨床效果比較

宋 娟 牟燕琳

四川省成都市第三人民醫(yī)院(610031)

女性急性盆腔炎若未及時治療或慢性炎癥反復(fù)發(fā)作可引起感染化膿，形成盆腔膿腫。為育齡女性最常見的婦科急腹癥，也是引起盆腔粘連、繼發(fā)性不孕、異位妊娠、慢性盆腔疼痛等疾患的重要因素[1-2]。近年來，除了少數(shù)膿腫位置低、后穹隆可捫及的患者可行后穹隆切開引流外，手術(shù)已取代藥物保守治療成為盆腔膿腫治療的首要選擇，尤其是腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使腹腔鏡手術(shù)已得到廣泛認(rèn)可[3-4]。為了達到預(yù)期手術(shù)效果，腹腔鏡手術(shù)前需行抗感染治療以有效控制炎癥[5]，但目前關(guān)于治療時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且臨床存在一定爭議。本研究回顧性對比分析抗感染治療3 d、7 d后腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫的療效、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，以期為臨床手術(shù)時機選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集

病例資料來源于2018年6月-2021年2月本院婦科收治的盆腔膿腫患者。入選標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥20歲；②入院時后穹窿有飽滿感，腹部壓痛明顯，可伴發(fā)熱、陰道分泌物增多等癥狀，經(jīng)腹部B超、血常規(guī)及后穹窿穿刺等檢查診斷為盆腔膿腫；③術(shù)后病理學(xué)證實盆腔膿腫；④保守治療無效或患者自愿要求手術(shù)；⑤入院后接受抗感染治療，并于14 d內(nèi)安排腹腔鏡手術(shù)，具備手術(shù)指征；⑥簽署知情同意書，治療依從性好；⑦臨床診治資料詳實。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2周內(nèi)確診有其他感染性疾??；②入院時腹痛劇烈不能忍受，中毒性休克或懷疑盆腔膿腫破裂；③腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；④合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腸梗阻以及輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔腹膜炎、急慢性盆腔炎等其他盆腔炎性疾病；⑤合并腎肝功能障礙及血液系統(tǒng)疾患；⑥既往腹腔鏡手術(shù)史；⑦精神異?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；⑧明確有先天性疾病及妊娠。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)時機分為早期組(47例，抗感染治療3 d后實施手術(shù))、延遲組(42例，抗感染治療7 d后實施手術(shù))。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前抗生素優(yōu)先選擇二、三代頭孢聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注，藥物過敏者改用喹諾酮類抗生素，分泌物細菌培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素。抗感染治療后均采用靜脈麻醉。常規(guī)建立二氧化碳人工氣腹，體位調(diào)整為頭低足高位，在腹反麥?zhǔn)宵c0.5cm、左中下腹1.0cm切口置入Trocar及腹腔鏡探查膿腫情況。在左下腹及右側(cè)作2個操作小切口，分別置入直徑10 mm、5 mm Trocar，并置入操作器械。根據(jù)腹腔鏡探查情況，以剪刀或灌洗吸引器前端對盆腔壁、大網(wǎng)膜、腸管、子宮、卵巢、輸卵管間粘連組織行銳性或鈍性分離，細針穿刺抽吸膿液或使用單極電凝刀將膿腫包膜切開，膿液徹底抽吸。根據(jù)患者受累病灶情況、生育要求合理選擇術(shù)式，包括單側(cè)或雙側(cè)輸卵管切除、附件切除術(shù)等。術(shù)中以甲硝唑液、生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，術(shù)畢放置腹腔引流管。術(shù)后根據(jù)膿腫分泌物的藥敏試驗結(jié)果給予針對性抗生素靜脈滴注，至體溫維持正常24 h后改為口服抗生素治療，療程1～2周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成指標(biāo)，如手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、白細胞恢復(fù)正常時間、排氣時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計住院費用。術(shù)后定期門診隨訪6～12個月，統(tǒng)計盆腔膿腫復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組基線資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 手術(shù)治療恢復(fù)指標(biāo)比較

早期組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、白細胞恢復(fù)正常時間、排氣時間、總住院時間均短于延遲組，術(shù)中出血量、總住院費少于延遲組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)完成指標(biāo)及住院費用比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后輸尿管、膀胱、腸道損傷，盆腔疼痛及切口感染等發(fā)生率無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

門診隨訪6～12個月，早期組盆腔積膿復(fù)發(fā)率(2例，4.3%)、輸卵管積膿復(fù)發(fā)率(1例，2.1%)均低于延遲組(8例，19.1%)(6例，14.3%)(χ2=4.866、4.092，P=0.027、0.043)。

3 討論

盆腔膿腫包括輸卵管積膿、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫等，致病菌以金黃色葡萄球菌、鏈球菌為常見，此外還包括淋病奈瑟菌、支原體、沙眼衣原體、病毒等多種病原菌[6]。既往治療常常采用藥物保守治療，即長期反復(fù)應(yīng)用抗生素，而單純抗生素治療不僅難以徹底治愈，而且可能使病情發(fā)展為慢性盆腔炎或慢性盆腔膿腫，導(dǎo)致繼發(fā)盆腔粘連，最終可引起慢性盆腔痛與不孕癥[7]。故手術(shù)逐漸取代了保守治療成為主要治療方法，一方面，借助腹腔鏡技術(shù)能夠較為準(zhǔn)確地鑒別盆腔膿腫與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢腫瘤，提高臨床診斷準(zhǔn)確性，避免盲目手術(shù)治療[8]；且腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫可獲得充分的手術(shù)視野，有助于徹底消除病灶及促進炎癥消退，且已被證實手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口感染率低。另一方面，盆腔膿腫屬于致病菌感染所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，若確診后直接開展手術(shù)治療，極易引起炎癥發(fā)生擴散而影響手術(shù)效果，故術(shù)前通常需給予一定時期的抗生素藥物抗感染治療[9]，但抗感染治療的療程或手術(shù)時機尚無統(tǒng)一定論。

對于手術(shù)時機的選擇，有學(xué)者[10-11]認(rèn)為，臨床對盆腔膿腫一旦確診宜積極手術(shù)治療，抗感染治療3 d以內(nèi)實施手術(shù)者，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰，黏連較易分離，輸卵管及卵巢通常具有正常形態(tài)，手術(shù)操作相對更容易，可有效縮短手術(shù)時間，控制出血量；而抗菌治療7 d以上者輸卵管原有正常形態(tài)已丟失，輸卵管壁明顯增厚，傘端已閉鎖與腸管卵巢形成包裹，邊界不清，且粘連為纖維素樣致密粘連不易分離，增加了手術(shù)難度，術(shù)后更易發(fā)生再次粘連及慢性盆腔痛。但也有研究[12]指出，經(jīng)過7～10 d抗感染治療后實施腹腔鏡手術(shù)治療可取得更滿意療效，主要原因為此時盆腔充血、組織水腫明顯減輕，感染及炎癥反應(yīng)得到了有效控制，有助于分離盆腔內(nèi)粘連及徹底吸凈積膿，并利于清除纖維分隔、膿苔及壞死組織，故能夠更好地恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)。

本研究分析了89例盆腔膿腫患者的診治資料，相比延遲組，早期組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、白細胞恢復(fù)正常時間、排氣時間、總住院時間更短，術(shù)中出血量、總住院費用更低，兩組術(shù)后周圍臟器并發(fā)癥發(fā)生率未見差異。表明抗感染治療3 d后實施腹腔鏡手術(shù)治療效果更佳。與劉超[13]等觀點一致。分析原因：抗感染治療3 d后行腹腔鏡手術(shù)，此時盆腔病變以炎性滲出為主，膜樣粘連疏松易分離，手術(shù)相關(guān)操作更容易完成；且早期開展手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快可縮短住院時間、降低住院費用；而病程延長后，子宮附件與大網(wǎng)膜、腸管常粘連包裹成團狀，形成厚壁膿腫，分離困難，易致器官損傷及增加創(chuàng)面出血，且此時開展手術(shù)無疑對手術(shù)操作者有更高技術(shù)要求。有學(xué)者指出，手術(shù)時機為盆腔膿腫術(shù)后盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)生的危險因素，當(dāng)抗感染治療7 d后，患者機體各臟器表面的炎性滲出物機化可形成固定的纖維束、纖維帶，炎性滲出物、致密的粘連帶不易清除，可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加[14]。本研究兩組并發(fā)癥發(fā)生率接近，可能與入選樣本量較少及患者的個體差異有關(guān)；同時，兩組術(shù)后除了盆腔疼痛、切口感染外，還有出現(xiàn)周圍臟器損傷的并發(fā)癥，主要與患者厚壁膿腫導(dǎo)致分離困難或臟器表面的炎性滲出物難以清除有關(guān)；此外術(shù)者操作也可能是并發(fā)癥控制不佳的原因之一，需引起高度重視，在治療中嚴(yán)格把握手術(shù)指癥，手術(shù)難度較大的病例由經(jīng)驗豐富的術(shù)者操作。

此外，本研究隨訪6～12個月，早期組盆腔積膿復(fù)發(fā)率、輸卵管積膿復(fù)發(fā)率均低于延遲組，證實抗感染治療3 d后實施腹腔鏡手術(shù)可有效減少盆腔膿腫復(fù)發(fā)?？赡茉颍涸缙谑中g(shù)更有利于及時控制腹腔炎癥，避免炎性滲出液通過輸卵管流入傘端等位置，但機制仍有待深入分析。可以確定的是，抗感染治療3 d后實施腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫可取得更好療效，且可有效控制住院費用，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥與復(fù)發(fā)風(fēng)險較低。