宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)對術(shù)后輔助生殖妊娠結(jié)局的影響

鄧姝艷

廣西壯族自治區(qū)北海市第二人民醫(yī)院(536000)

既往研究指出[1]，子宮內(nèi)膜息肉能夠影響受精卵著床，且可引起子宮內(nèi)膜厚度、宮腔形態(tài)及宮腔容受性發(fā)生改變，導致不孕。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)為治療不孕癥的有效方式，調(diào)查研究[2]發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉是IVF-ET種植失敗的主要因素之一。臨床研究建議[3]，對有生育要求的子宮內(nèi)膜息肉者，應(yīng)在手術(shù)切除后再試孕。傳統(tǒng)刮宮術(shù)在非直視條件下進行，具有不徹底性及盲目性，可能影響正常內(nèi)膜組織，還可導致息肉殘留及復發(fā)。近年來宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)術(shù)已成為治療子宮內(nèi)膜息肉的常用術(shù)式，對周圍正常內(nèi)膜組織影響較小，術(shù)后恢復快，出血少[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[5]，TCRP術(shù)后能夠利于胚胎著床，提高妊娠率。本研究分析TCRP術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后行IVF-ET妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年3月-2020年5月收治的接受IVF-ET的子宮內(nèi)膜息肉不孕患者82例臨床資料。入選標準：①符合多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉診斷標準[6]，經(jīng)病理檢查確診；②已婚，未避孕，有規(guī)律性生活，未孕≥1年，有生育要求；③在外院接受IVF-ET輔助受孕；④基礎(chǔ)內(nèi)分泌正常；⑤近半年內(nèi)未接受宮腔手術(shù)及激素類藥物；⑥既往無妊娠、分娩史；⑦病例資料完整；⑧年齡24～36歲，不孕2～7年。排除標準：①既往IVF-ET胚胎著床失??；②男性不育因素、排卵障礙性因素；③雙方染色體異常，家族傳染病史及遺傳病史；④影響妊娠的其他婦科疾病或子宮內(nèi)膜惡性病變；⑤陰道及盆腔急慢性感染性；⑥肝腎功能異常；⑦宮腔鏡手術(shù)禁忌證。82例患者按照治療方式不同分組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

1.2.1宮腔鏡手術(shù)患者均在月經(jīng)干凈第3～7d行宮腔鏡手術(shù)。術(shù)前常規(guī)相關(guān)檢查，行靜脈麻醉，宮腔鏡下全面查看宮腔狀態(tài)，明確息肉位置、大小、數(shù)量及蒂部寬窄。刮宮組行宮腔鏡刮宮術(shù)治療：在宮腔鏡直視下明確子宮內(nèi)息肉位置、數(shù)量及大小，選擇型號合適的刮匙刮出息肉，對宮頸行全面負壓吸引，透過宮腔鏡觀察是否存在殘留，確認息肉是否徹底清除。TCRP組行TCRP術(shù)治療：利用宮腔鏡器械操作使用37℃0.9%NaC1溶液持續(xù)灌流膨?qū)m，膨?qū)m壓力90～100mm Hg，明確息肉位置，通過環(huán)形電極切除息肉，電切70～80W，電凝50～60W，必要時可切除息肉周邊子宮內(nèi)膜，通過宮腔鏡確認息肉全部切除。術(shù)后均口服黃體酮膠囊，每次25mg，2次/d，持續(xù)治療3個月。

1.2.2 IVF-ET方法兩組術(shù)后當月黃體中期進行降調(diào)節(jié)，進入IVF-ET周期。于促排卵周期前1周期黃體周期皮下注射1.125mg～2.25mg達菲林/達必佳，降調(diào)第12～14d處于垂體完全降調(diào)狀態(tài)。降調(diào)達標日予以促排卵藥物，期間監(jiān)測血清性激素水平和卵泡直徑，適時停用促排卵藥，并在停藥當晚肌內(nèi)注射5000～10000U人絨毛膜促性腺激素(HCG)，36h后取卵。取卵后根據(jù)患者具體情況進行體外受精，將胚胎培養(yǎng)3d后，選擇1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，于B超監(jiān)測下移植宮腔。取卵日始口服10mg地屈孕酮，每天2次，陰道用200mg微粉化黃體酮，每天3次行黃體支持，持續(xù)至臨床妊娠12周。

1.3 觀察指標

①子宮內(nèi)膜：于宮腔鏡檢查前及胚胎移植日用彩色多普勒超聲檢查患者子宮內(nèi)膜血流分型。c型，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下均無法探及血流信號；b型，僅子宮內(nèi)膜下可探及血流信號；a型，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下均可探及血流信號。子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，在患者子宮矢狀面內(nèi)膜和肌層交界處的彩色血流最明顯、暗帶區(qū)域采集多普勒頻譜，測定阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)，均測3次取平均值。②妊娠：胚胎移植后第14d血清HCG>3U/ml，但移植4周B超提示無孕囊，血HCG降低至正常范圍則為生化妊娠；移植后28～30d陰道超聲提示宮腔內(nèi)可見孕囊，胎心搏動則為臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組子宮內(nèi)膜血流信號分型分析

子宮內(nèi)膜血流信號分型，術(shù)前兩組無差異(P>0.05)；胚胎移植日信號a型率均高于術(shù)前且TCRP組高于刮宮組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時機子宮內(nèi)膜血流信號分型比較[例(%)]

2.3 兩組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)分析

子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，術(shù)前兩組無差異(P>0.05)；胚胎移植日兩組均低于術(shù)前且TCRP組低于刮宮組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組子宮內(nèi)膜血流信號參數(shù)比較

2.4 兩組臨床結(jié)局分析

臨床妊娠率TCRP組(24例，58.5%)高于刮宮組(14例，34.2%)(χ2=3.972，P=0.046)，生化妊娠率TCRP組(1例，2.4%)與刮宮組(3例，7.3%)無差異(χ2=0.263，P=0.608)。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉病因是導致婦女罹患不孕的重要原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉能夠?qū)е聝?nèi)膜不規(guī)則脫落，內(nèi)膜修復不良導致炎性變化，致宮腔內(nèi)環(huán)境改變，從而影響精子存活或受精卵著床[7]；又有研究認為[8]，息肉位于宮腔內(nèi)能夠?qū)е伦訉m內(nèi)膜分布不均，影響種植環(huán)境使受精卵無法成功著床導致不孕，而子宮頸管內(nèi)息肉則可影響精子進入宮腔。王瑜等[9]研究表示，息肉組織的毛細血管較豐富，可對周圍正常內(nèi)膜血供產(chǎn)生影響，從而影響受精卵著床及發(fā)育。本研究通過TCRP術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉患者進行治療，有效滿足息肉最深處多息肉的完全切除，降低復發(fā)率，對子宮傷害較小，不會損傷子宮正常組織，使子宮內(nèi)膜功能能夠得到有效恢復，在后續(xù)行IVF-ET時顯著提升妊娠率。IVF-ET為治療不孕癥的主要手段[11]。但IVF-ET的妊娠結(jié)局易受到子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量和數(shù)量等影響[12-13]。研究顯示[14]，宮腔病變能夠影響子宮內(nèi)膜容受性；子宮內(nèi)膜息肉能夠降低機體子宮內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床[15]。張莉莉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，已確診的子宮內(nèi)膜息肉患者IVF-ET妊娠率低于無子宮內(nèi)膜息肉行IVF-ET者，結(jié)論支持子宮內(nèi)膜息肉對妊娠結(jié)局能夠產(chǎn)生不利影響。多個研究認為[17-18]，IVF-ET前處理宮腔異常能夠降低手術(shù)風險性和失敗率。

本研究結(jié)果顯示，對子宮內(nèi)膜息肉行TCRP術(shù)治療，能夠有效降低患者RI、PI水平。相關(guān)研究指出，子宮內(nèi)膜息肉患者RI、PI水平升高，該水平能有效反映子宮內(nèi)膜息肉的病變程度。本研究，兩組行IVF-ET后移植日內(nèi)膜血流信號a型率均較術(shù)前增加且TCRP組相對較高，TCRP組子宮內(nèi)膜血流RI、PI水平更低，提示TCRP術(shù)能夠降低子宮內(nèi)膜息肉患者的血流阻力，改善子宮內(nèi)膜血流，提高子宮內(nèi)膜容受性。

目前藥物治療子宮內(nèi)膜息肉難以達到理想效果；傳統(tǒng)刮宮術(shù)盲目性大，難以完整刮除位于基底部的子宮內(nèi)膜肉，術(shù)后易引發(fā)陰道出血；另外子宮內(nèi)膜息肉蒂部較寬、體積較大也難以通過刮宮術(shù)完整刮除；子宮內(nèi)膜息肉過小則易遺漏，且較難刮除宮底部、宮角部的子宮內(nèi)膜息肉，易殘留和復發(fā)。增加刮宮術(shù)刮除范圍又可過多損傷子宮內(nèi)膜面積，創(chuàng)傷明顯，不利于術(shù)后恢復，易增加感染風險，且可影響患者生育能力。近年來宮腔鏡以其較高的敏感性、特異性及直觀性在子宮內(nèi)膜疾病診治中廣泛應(yīng)用。TCRP術(shù)在宮腔鏡下直觀顯示宮腔情況，準確定位子宮內(nèi)膜息肉位置，用電極切除息肉根部，盡可能降低對子宮內(nèi)膜的損傷，對宮腔正常組織影響小[19]。利于患者術(shù)后行IVF-ET妊娠結(jié)局。

相關(guān)研究對TCRP術(shù)在子宮內(nèi)膜息肉中的安全性及有效性給予了肯定，可降低復發(fā)率[20-21]。研究指出[22]，TCRP術(shù)切除子宮內(nèi)膜息肉后再妊娠率較高?？赡茉颍菏中g(shù)去除局部病變，清除不規(guī)則增生內(nèi)膜，刺激內(nèi)膜基質(zhì)、血管、腺體和上皮增生及分化，利于子宮內(nèi)膜微環(huán)境和內(nèi)膜血流的改善，提高了子宮內(nèi)膜容受性，增加了妊娠可能性。經(jīng)過TCRP術(shù)后子宮內(nèi)膜能夠在較短時間內(nèi)修復，增加平整及光滑性，更有利于受精卵種植、著床，增加受孕率。本研究顯示，TCRP術(shù)組臨床妊娠率相對更高，表明TCRP術(shù)對子宮內(nèi)膜影響更小，進而有利于患者IVF-ET妊娠結(jié)局。林紅娣等[23]研究也指出，子宮內(nèi)膜息肉行TCRP術(shù)治療的患者妊娠率高于宮腔鏡刮宮治療者。

綜上所述，TCRP術(shù)能夠改善子宮內(nèi)膜息肉患者子宮內(nèi)膜容受性，利于術(shù)后行IVF-ET妊娠結(jié)局。但本研究納入樣本例數(shù)較少，觀察指標仍不夠全面，需在今后研究中進一步完善。