抗苗勒管激素預(yù)測(cè)多囊卵巢綜合征促排卵治療后卵巢反應(yīng)性?xún)r(jià)值

廖會(huì)姝 楊學(xué)妞

重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院(400020)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是機(jī)體激素分泌與代謝異常引起的一種代謝綜合征，患者可見(jiàn)月經(jīng)不規(guī)律、痤瘡、肥胖等表現(xiàn)[1-2]。也是導(dǎo)致育齡女性不孕的常見(jiàn)原因。相關(guān)研究指出，PCOS所致的不孕在排卵障礙不孕癥中占75%[3]。當(dāng)前對(duì)于PCOS患者首選小劑量促排卵藥物誘發(fā)排卵，枸櫞酸氯米芬片(CC)、人絕經(jīng)期尿促性腺激素(hMG)是臨床促排卵常用藥物，對(duì)改善患者排卵具有一定效果，但部分患者用藥治療并無(wú)反應(yīng)性?？姑缋展芗に?AMH)由卵泡顆粒細(xì)胞分泌，能夠影響卵泡質(zhì)量[4]。本研究選取PCOS患者，探討AMH水平對(duì)CC聯(lián)合hMG治療PCOS后患者卵巢反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年6月本院收治的PCOS患者77例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCOS不孕癥指征，出現(xiàn)月經(jīng)稀少、閉經(jīng)，內(nèi)分泌檢查顯示睪酮(T)>45ng/dl，促黃體生成素(LH)升高，LH/促卵泡生成素(FSH)>2，陰道超聲檢查顯示兩側(cè)卵巢體積增大，且各側(cè)卵巢中直徑2～9mm卵泡數(shù)≥12個(gè)，無(wú)避孕措施下與配偶正常性生活>1年未妊娠；②年齡≤35歲；③有生育要求；④患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常及抗精神疾病藥物服用史；②合并實(shí)質(zhì)性臟器功能不全；③近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)激素類(lèi)藥物；④先天性生殖系統(tǒng)發(fā)育異常所致不孕；⑤腎上腺皮質(zhì)增生等所致的高雄激素血癥；⑥有宮腔手術(shù)史；⑦合并其他代謝性疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法

所有患者均給予微刺激方案促排卵，于月經(jīng)周期第3d陰道超聲檢查，觀察到最大卵泡直徑<10mm時(shí)口服CC(塞浦路斯高特制藥有限公司)，50mg/d，連服5d。于停藥當(dāng)天肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期尿促性腺激素(hMG)75～150IU，并超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育和內(nèi)膜生長(zhǎng)情況，依據(jù)卵泡發(fā)育和內(nèi)膜生長(zhǎng)情況增加hMG劑量。陰道超聲顯示有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18mm或2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥16mm時(shí)，注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)5000～10000 IU后24～36h指導(dǎo)同房，48～72h陰道超聲監(jiān)測(cè)排卵，有排卵指征為反應(yīng)組，96h仍未見(jiàn)排卵為無(wú)反應(yīng)組。

1.3 血清AMH水平檢測(cè)

患者均于自然周期或黃體酮撤退性出血的第5d抽取外周靜脈血，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清AMH水平，檢測(cè)試劑盒由羅氏公司提供。

1.4 資料收集

收集患者臨床資料，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、不孕時(shí)間、LH、FSH、LH/FSH、孕酮(P)、T水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 PCOS患者反應(yīng)性情況

經(jīng)促排卵治療后，根據(jù)治療效果有反應(yīng)組56例(72.7%)、無(wú)反應(yīng)組21例(27.3%)，兩組年齡、BMI、不孕時(shí)間未見(jiàn)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組血清激素水平比較

無(wú)反應(yīng)組血清AMH水平高于有反應(yīng)組(P<0.05)，LH、FSH、LH/FSH、P、T水平兩組無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清激素水平比較

2.4 AMH水平預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，血清AMH水平預(yù)測(cè)PCOS治療后卵巢反應(yīng)性的AUC值為0.901，最佳界值為9.72ng/ml，敏感度及特異度分別為76.8%、90.5%。

3 討論

育齡女性PCOS發(fā)病率為5%～10%，其中因無(wú)卵引起不孕達(dá)70%[5]。為提高PCOS患者妊娠幾率需行促排卵治療。CC是臨床治療PCOS常用促排卵一線藥物，具有強(qiáng)效抗雌激素作用，能抑制雌激素對(duì)下丘腦-垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，促使LH、FSH分泌增加，以促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，誘發(fā)排卵[6-7]。但部分患者因CC抵抗致使誘發(fā)排卵失敗，無(wú)反應(yīng)性，需要采用二線藥物外源性促性腺激素(Gn)誘發(fā)排卵[8]。hMG是促排卵治療常用二線藥物促使卵泡生長(zhǎng)和內(nèi)膜增生[9]。研究表明，CC聯(lián)合hMG促排卵能夠降低卵巢過(guò)度刺激(OHSS)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者治療過(guò)程不適感[10]。盡管CC聯(lián)合hMG治療在改善PCOS患者不孕中有一定作用，但仍有部分患者治療后無(wú)好轉(zhuǎn)。本次結(jié)果顯示，經(jīng)CC聯(lián)合hMG促排卵治療后仍有27.3%無(wú)反應(yīng)者。

AMH屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β家族成員，主要通過(guò)竇前及竇狀卵泡細(xì)胞生成，在初級(jí)卵泡細(xì)胞中表達(dá)均勻[11]。相關(guān)研究顯示，AMH能夠刺激女性前體內(nèi)卵泡刺激素分泌，抑制原始卵泡募集和卵泡減數(shù)分裂，在卵泡發(fā)育和生長(zhǎng)中發(fā)揮了重要作用[12]。另一方面，AMH還可以降低芳香化酶活性，抑制LH受體生成，并減弱卵泡對(duì)FSH的敏感性，抑制卵泡快速消耗[13]。還有資料顯示，AMH不會(huì)受到下丘腦-垂體-性線軸和外源性激素等影響，是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能相對(duì)較為穩(wěn)定可靠的一項(xiàng)指標(biāo)[14]。近年來(lái)，有研究擬探討AMH在女性生育能力和卵巢功能中的評(píng)估價(jià)值。章玉玲等[15]研究顯示，AMH會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而下降，為評(píng)估卵巢功能衰退的敏感指標(biāo)；唐玲麗等[16]研究表示，AMH高水平的PCOS患者內(nèi)分泌異常和脂質(zhì)代謝紊亂更為嚴(yán)重，AMH對(duì)PCOS嚴(yán)重程度有一定評(píng)估價(jià)值；Hestiantoro等[17]研究發(fā)現(xiàn)，有優(yōu)勢(shì)卵泡的PCOS患者血清AMH水平低于無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡者低。本次結(jié)果中，無(wú)反應(yīng)組血清LH、FSH、LH/FSH、P、T水平與有反應(yīng)組比較未見(jiàn)差異，而AMH水平高于有反應(yīng)組，與杜曉燕等[18]研究結(jié)果相符。提示AMH水平與PCOS患者促排卵治療的反應(yīng)性存在關(guān)聯(lián)性。進(jìn)一步行ROC曲線分析顯示，血清AMH水平預(yù)測(cè)PCOS卵巢微刺激反應(yīng)性的AUC值為0.901，最佳界值為9.72ng/ml，敏感度及特異度分別為76.8%、90.5%，提示血清AMH水平對(duì)CC聯(lián)合hMG治療PCOS后反應(yīng)性有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，AMH水平能夠有效預(yù)測(cè)CC聯(lián)合hMG治療PCOS患者的反應(yīng)性，可作為促排卵治療效果的預(yù)測(cè)參考指標(biāo)。本次研究不足之處為納入樣本量較少，且未分析AMH與CC聯(lián)合hMG治療PCOS反應(yīng)性的具體作用機(jī)制，有待擴(kuò)大樣本量深入探討。