經(jīng)陰道多普勒彩色超聲聯(lián)合β-hCG檢測(cè)指導(dǎo)剖宮產(chǎn)后再妊娠分娩方式價(jià)值

王 霞 何 敏 張金保

聯(lián)勤保障部隊(duì)第941醫(yī)院(西寧，810000)

研究表明[2]，瘢痕子宮再次妊娠分娩發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍以上。為降低此類孕婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)，必須綜合評(píng)價(jià)以確定分娩方式[3]。經(jīng)陰道多普勒彩色超聲能夠判斷子宮瘢痕厚度、子宮肌層厚度、子宮切口愈合情況等，從而對(duì)分娩方式評(píng)估提供依據(jù)[4-5]。孕晚期孕婦血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平與早產(chǎn)、胎膜早破等不良妊娠相關(guān)[6-7]。檢測(cè)妊娠晚期孕婦血清β-hCG水平可間接預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局。國(guó)內(nèi)關(guān)于超聲檢測(cè)評(píng)估瘢痕子宮再次妊娠孕婦分娩方式報(bào)道較多，但超聲聯(lián)合血清β-hCG檢測(cè)評(píng)估對(duì)分娩指導(dǎo)的相關(guān)報(bào)道不多。本研究對(duì)此進(jìn)行分析，為瘢痕子宮再妊娠分娩方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集2017年1月-2019年6月本院婦產(chǎn)科收治的既往剖宮產(chǎn)史再次妊娠晚期孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕子宮指征且單胎妊娠；②既往剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

孕35周后擇期入院行經(jīng)陰道多普勒彩色超聲檢查。使用GE-730型超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率5～9MHz，行陰道探查。檢查過(guò)程緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)探頭縱切和橫切獲取子宮下段影像，觀察并測(cè)量孕婦子宮瘢痕愈合情況。全方位檢測(cè)子宮肌層情況，并對(duì)子宮肌層單薄處縱切測(cè)定子宮肌層厚度。采集孕婦空腹靜脈血，化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清β-hCG水平，全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀為西門子公司IMMULITE1000。

1.3 超聲檢查子宮瘢痕分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

將彩超檢查子宮瘢痕分為4級(jí)[8-9]：I級(jí)，子宮各層回聲連續(xù)且均勻，子宮前壁下段厚度≥3mm；II級(jí)，子宮各層回聲欠均勻、不連續(xù)，子宮肌層局部缺陷，子宮前壁下段厚度<3mm；Ⅲ級(jí)，子宮局部可見羊膜囊向子宮下段前壁隆起、子宮前壁下段厚度<3mm；Ⅳ級(jí)，子宮各層回聲無(wú)連續(xù)性、部分或全部子宮肌層缺損，宮內(nèi)壓增加或胎動(dòng)時(shí)可見羊膜囊向子宮下段瘢痕缺損處膨出。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察子宮前壁厚度、子宮肌層缺損情況，根據(jù)子宮瘢痕分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。檢測(cè)血清β-hCG水平，并與子宮瘢痕分級(jí)情況對(duì)照分析。記錄分娩方式及妊娠結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 子宮瘢痕分級(jí)與血清β-hCG水平

共納入140例，年齡(32.7±3.2)歲(22～45)歲，孕周(38.5±1.6)周(37～41)周，1次剖宮產(chǎn)史121例，2次剖宮產(chǎn)史19例。瘢痕等級(jí)II級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)孕婦血清β-hCG水平高于I級(jí)(均P<0.05)。見表1。

表1 不同子宮瘢痕分級(jí)及血清β-hCG水平

2.2 經(jīng)陰道多普勒彩色超聲聯(lián)合β-hCG水平預(yù)測(cè)瘢痕子宮愈合價(jià)值

通過(guò)ROC曲線分析，血清β-hCG水平診斷瘢痕子宮愈合的最佳截?cái)嘀?25452 IU/L，靈敏度為52.5%，特異度為96.4%，AUC為0.589；經(jīng)陰道多普勒彩色超聲聯(lián)合β-hCG水平診斷瘢痕子宮愈合的靈敏度為64.6%，特異度為97.2%，AUC為0.648。

2.3 不同子宮瘢痕孕婦分娩方式比較

140例孕婦中42例(16.2%)選擇剖宮產(chǎn)，98例(83.8%)選擇陰道分娩。II級(jí)瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)11例中，有1例陰道試產(chǎn)中胎心減慢超聲檢測(cè)提示子宮下段菲薄而轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。子宮瘢痕II級(jí)、Ⅲ級(jí)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于I級(jí)產(chǎn)婦(P均<0.05)。見表2。

表2 不同瘢痕子宮分級(jí)孕婦分娩方式比較[例(%)]

3 討論

瘢痕子宮子宮內(nèi)膜變薄，子宮肌壁纖維增多[10]。剖宮產(chǎn)對(duì)高危妊娠、無(wú)法自然分娩妊娠是最有效、最安全的分娩方式，但所致瘢痕子宮成為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)所誘發(fā)的子宮瘢痕不僅會(huì)引起非妊娠期并發(fā)癥，還可產(chǎn)生妊娠期并發(fā)癥[11]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，“一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)”可避免瘢痕子宮再次妊娠的分娩風(fēng)險(xiǎn)，但是大量臨床實(shí)踐及研究證實(shí)瘢痕子宮再妊娠剖宮產(chǎn)時(shí)盆腹腔組織粘連、子宮解剖結(jié)構(gòu)改變等因素會(huì)增加剖宮產(chǎn)手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[12]。合理選擇分娩方式更利于降低分娩風(fēng)險(xiǎn)，確保母嬰安全。

產(chǎn)前超聲檢查是評(píng)估瘢痕子宮再妊娠孕婦子宮瘢痕愈合情況的常用手段，經(jīng)陰道多普勒彩色超聲檢查極大提高了瘢痕子宮臨床診斷準(zhǔn)確性。韓金芳等[13]報(bào)道經(jīng)陰道彩超檢測(cè)評(píng)估子宮瘢痕愈合情況可作為臨床指導(dǎo)分娩方式依據(jù)；張惠等[14]報(bào)道經(jīng)陰道高頻超聲檢測(cè)妊娠晚期瘢痕子宮下段肌層變化可作為是否選擇陰道分娩的臨床診斷參考。本研究結(jié)果提示，多數(shù)瘢痕子宮再妊娠孕婦子宮瘢痕愈合情況較好，但仍有16.4%孕婦瘢痕子宮為II級(jí)及以上，在分娩方式選擇時(shí)須給予重視。

研究表明[15]，孕晚期孕婦血清β-hCG水平可作為預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的生化指標(biāo)之一。本研究子宮瘢痕分級(jí)越高孕婦，其血清β-hCG水平越高。分析認(rèn)為，瘢痕子宮分級(jí)越高提示子宮下段瘢痕愈合越差，而瘢痕愈合不良在孕晚期存在較大發(fā)生胎盤植入、子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)常伴發(fā)胎盤功能不良或胎盤灌注不足，胎盤絨毛將刺激滋養(yǎng)細(xì)胞增生并導(dǎo)致β-hCG大量合成，表現(xiàn)出孕婦血清β-hCG水平升高。本文ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道多普勒彩色超聲聯(lián)合β-hCG檢測(cè)診斷瘢痕子宮愈合有一定應(yīng)用價(jià)值，診斷瘢痕子宮愈合有很高特異性。

相關(guān)研究證實(shí)[15]，對(duì)I級(jí)瘢痕子宮再次妊娠符合陰道分娩條件者可行陰道分娩；II級(jí)瘢痕子宮符合陰道分娩者在輔助超聲監(jiān)視下可陰道試產(chǎn)，必要時(shí)改剖宮產(chǎn)；Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)而避免臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中子宮破裂而威脅母嬰健康。本研究瘢痕子宮II級(jí)孕婦多數(shù)選擇了剖宮產(chǎn)。分析認(rèn)為，子宮瘢痕I級(jí)孕婦，若不存在前次剖宮產(chǎn)指征，且未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)該鼓勵(lì)符合陰道分娩指征孕婦嘗試陰道分娩，分娩時(shí)輔助超聲密切監(jiān)視能夠保證母嬰安全。

綜上所述，經(jīng)陰道多普勒彩色超聲與血清β-hCG水平檢測(cè)用于瘢痕子宮再妊娠孕婦子宮瘢痕愈合診斷具有一定參考價(jià)值，可作為臨床指導(dǎo)分娩方式選擇的依據(jù)，提高瘢痕子宮再次妊娠分娩安全。