硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛效果及對母嬰影響

吳演文 徐 波

南方醫(yī)科大學(xué)附屬中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(廣州，510010)

硬膜外鎮(zhèn)痛為陰道分娩鎮(zhèn)痛的一種主要方式，其安全性及鎮(zhèn)痛效果較滿意[1-2]。研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛過程中可能出現(xiàn)體溫異常升高甚至高熱現(xiàn)象，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染及窘迫等情況，影響妊娠結(jié)局[3]。椎管內(nèi)阻滯為分娩鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)，其中硬膜外阻滯較常用，對胎兒及產(chǎn)婦不良反應(yīng)較少，但起效慢[4-5]。硬脊膜穿破硬膜外麻醉(DPE)為改良后的腰硬聯(lián)合阻滯，在分娩鎮(zhèn)痛中有一定優(yōu)勢[6-7]。硬膜外間歇脈沖泵注模式(PIEB)通過間斷快速輸注麻醉藥物，注射壓力更大、藥物分布更加廣泛及均勻，使鎮(zhèn)痛效果更好[8-9]。為探究其效果，本研究對初產(chǎn)婦應(yīng)用DPE并探究其藥物用量、分娩方式及對母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年2月-2020年12月在本院分娩的初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕37～42周單活胎，宮頸擴(kuò)張≤3cm初產(chǎn)婦；②行硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)VAS評分≥7分；③無椎管內(nèi)麻醉禁忌；④孕婦及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病態(tài)肥胖、妊娠相關(guān)疾病及硬膜外阻滯禁忌；②有增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和已知胎兒異常；③硬膜外穿刺針穿破硬脊膜者或針內(nèi)針未見腦脊液，或行分娩鎮(zhèn)痛后1h分娩；④合并血液系統(tǒng)及其他嚴(yán)重急慢性感染疾病。排除分娩過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 麻醉方法

按照鎮(zhèn)痛方式不同分為DPE組和PIEB組。兩組孕婦進(jìn)入產(chǎn)房后均給予鼻導(dǎo)管吸氧，持續(xù)胎心監(jiān)測及生命體征監(jiān)測，行分娩鎮(zhèn)痛前開放上肢外周靜脈并予復(fù)方氯化鈉10ml/kg/h靜滴。選擇L2-3或L3-4穿刺，并向上置入硬膜外管3.5～4cm，回抽無血及腦脊液，固定硬膜外管。硬膜外予試驗(yàn)量1.5%利多卡因3ml(含5μg/ml腎上腺素)，觀察5min后無全脊麻等并發(fā)癥。①PIEB組：給予首劑0.09%羅哌卡因+0.45μg/ml舒芬太尼混合液10ml。硬膜外管連接硬膜外間歇脈沖泵(江蘇愛朋醫(yī)療科技電子注藥泵ZZB-I)，以10ml/h脈沖式輸注，PCA 8ml，鎖定時(shí)間20min，0.09%羅哌卡因+0.45μg/ml舒芬太尼混合液共100ml維持。②DPE組：在硬膜外穿刺置管成功后使用25G腰麻穿刺針(浙伏一次性使用麻醉穿刺包)將硬脊膜刺破，見腦脊液流出為標(biāo)準(zhǔn)，但不將藥物注射于蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外導(dǎo)管留置使用，首劑及脈沖輸注量的管理同PIEB組。兩組均在胎兒娩出后2h停止用藥，將硬膜外導(dǎo)管拔出。分娩鎮(zhèn)痛操作完畢，給予首劑麻醉藥物后產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓時(shí)立即加快補(bǔ)液，可靜注麻黃堿6～12mg，必要時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素；出現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)靜注阿托品0.01mg/kg，必要時(shí)可重復(fù)給藥，需要排除高位椎管內(nèi)麻醉及全脊麻，鎮(zhèn)痛30min后，VAS評分>3分，使用PCA不能減輕疼痛，麻醉醫(yī)師單次硬膜外注射鎮(zhèn)痛泵內(nèi)混合液8ml。

1.3 觀察指標(biāo)

①視覺模擬評分法(VAS)評分[10]：分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30min、1h、3h、宮口開7～8cm時(shí)及分娩時(shí)評估孕產(chǎn)婦疼痛程度，并評估基礎(chǔ)宮縮(C0)、鎮(zhèn)痛后第1次(C1)、第2次(C2)、第3次(C3)、第4次(C4)及第5次宮縮(C5)鎮(zhèn)痛后的VAS評分，VAS評分10分，分值越高孕產(chǎn)婦疼痛越嚴(yán)重。②新生兒Apgar評分[11]：分別于胎兒娩出1min、5min、10ming評估Apgar評分。③分娩情況:分娩方式、分娩時(shí)間、縮宮素使用率、順產(chǎn)率、產(chǎn)程時(shí)間。④麻醉藥物用量及PCA按壓次數(shù)。⑤麻醉效果：記錄達(dá)到T10阻滯平面時(shí)間、胸段感覺阻滯平面、腰骶段感覺阻滯平面。⑥不良反應(yīng)及滿意度：記錄孕婦產(chǎn)前發(fā)熱、胎心減慢、惡心嘔吐、72h內(nèi)發(fā)生頭痛、低血壓及瘙癢等發(fā)生；采用本院自制滿意度量表評估患者滿意度，總分10分，分值也高對治療及護(hù)理效果越滿意。⑦血?dú)夥治鲋笜?biāo)：于胎兒娩出后抽取臍帶動(dòng)脈血，以血?dú)夥治鰞x檢測酸堿度(PH)、血二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共納入產(chǎn)婦100例，排除由于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦10例，最終DPE組45例，PIEB組45例納入分析。DPE組年齡(29.1±3.5)歲(25～36歲)，孕周(39.1±0.3)周(38+5～41周)；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.8±1.2)kg/m2(21.1～29.3kg/m2)；基礎(chǔ)心率(75.9±4.1)次/min(68～91次/min)，體溫(36.7±0.1)℃(36.5～36.8℃)，收縮壓(113.0±10.6)mmHg(110～128mmHg)；舒張壓(71.9±5.7)mmHg(64～81mmHg)，宮口擴(kuò)張(2.1±0.6)cm(1～3cm)；鎮(zhèn)痛前宮縮持續(xù)時(shí)間(0.5±0.1)min(0.4～0.7min)，宮縮間隔時(shí)間(2.6±0.7)min(2.5～4.0min)。PIEB組年齡(28.7±3.4)歲(21～37歲)，孕周(39.1±0.2)周(37～40周)，BMI(22.7±1.2)kg/m2(20～36.8kg/m2)；基礎(chǔ)心率(75.2±4.0)次/min(68～90次/min)，體溫(36.7±0.1)℃(36.3～37℃)，收縮壓(112.6±10.6)mmHg(108～128mmHg)，舒張壓(71.4±5.7)mmHg(60～85mmHg)，宮口擴(kuò)張(2.0±0.6)cm(1～3cm)；鎮(zhèn)痛前宮縮持續(xù)時(shí)間(0.4±0.1)min(0.35～0.5min)，宮縮間隔時(shí)間(2.5±0.6)min(2.5～4.0min)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 VAS評分

兩組不同鎮(zhèn)痛時(shí)間及宮縮時(shí)VAS評分見表1、表2。

表1 兩組不同鎮(zhèn)痛時(shí)VAS評分(分，

表2 兩組不同宮縮時(shí)VAS評分(分，

2.3 新生兒Apgar評分

兩組新生兒出生不同時(shí)間Apgar評分比較均無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒不同出生時(shí)間Apgar評分(分，

2.4 分娩及助產(chǎn)情況

兩組孕婦順產(chǎn)率、助產(chǎn)率、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、縮宮素使用率比較均無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組分娩及助產(chǎn)情況比較

2.5 麻醉藥物用量

DPE組舒芬太尼、羅哌卡因用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于PIEB組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組麻醉藥物用量比較

2.6 麻醉效果

達(dá)到T10阻滯平面時(shí)間及腰骶段感覺阻滯平面占比兩組有差異(P<0.05)，達(dá)到胸段感覺阻滯平面占比兩組無差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組麻醉效果比較

2.7 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率無差異(P>0.05)，滿意度DPE組(9.8±2.0分)高于PIEB組(8.1±1.8分)(t=4.451，P=0.000)。見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)及滿意度比較[例(%)]

2.8 臍帶動(dòng)脈血?dú)夥治?/h3>

兩組臍帶PH、PCO2、PO2動(dòng)脈血?dú)馑奖容^均無差異(P>0.05)。見表8。

表8 兩組臍帶動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛主要有椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛、嗎啡類藥物分娩鎮(zhèn)痛、非藥物分娩鎮(zhèn)痛(導(dǎo)樂分娩、水中分娩)等，其中阿片類藥物具有明顯的有效性，但不良反應(yīng)較多，非阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果有限，因此目前主要采用PIEB和DPE分娩鎮(zhèn)痛[13-15]。研究顯示，與麻醉藥物持續(xù)泵入比較，PIEB鎮(zhèn)痛效果更好[16]。近年來，DPE逐漸被臨床重視。文獻(xiàn)提示，硬膜與麻藥的接觸面積、穿刺孔大小、硬膜外與穿刺孔注藥點(diǎn)距離均可影響阻滯效果，其中穿刺孔以25G或26G較合適，麻醉藥物與硬膜外接觸面積越大越好，硬膜外注藥點(diǎn)與穿刺孔的距離較近為宜[2，17]。

本研究對初產(chǎn)婦應(yīng)用DPE顯示，2組基礎(chǔ)宮縮VAS評分無差異，與PIEB組比較，C1、C2、C3、C4、C5各時(shí)間點(diǎn)及鎮(zhèn)痛后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較，DPE組均降低；DPE組舒芬太尼、羅哌卡因用量及PCA按壓次數(shù)降低；DPE組達(dá)到T10阻滯平面更快且有更廣泛的骶段感覺阻滯效果。可能是因?yàn)樵趯m口接近開全時(shí)，會陰部的擴(kuò)張和胎頭的壓迫會造成明顯的疼痛。有研究表明宮口接近開全時(shí)要求阻滯平面達(dá)S5水平[18]。本研究DPE組對胸段感覺阻滯水平未見明顯升高，在分娩過程中能夠提供更有效的鎮(zhèn)痛效果，且不影響子宮收縮及產(chǎn)程；兩組順產(chǎn)率、助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、縮宮素使用率均未見差異。提示，在PIEB基礎(chǔ)上應(yīng)用DPE可有效減少麻醉藥物使用量，減輕孕婦疼痛，但不會影響分娩過程?？赡苁且?yàn)镈PE麻醉藥物注入硬膜外腔時(shí)藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔，其機(jī)制在于硬膜外穿刺成功并置管后將高容量的鎮(zhèn)痛藥物注入可提高壓力，通過壓力梯度，硬膜外腔的麻醉藥物可順穿刺孔滲入蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)而起“小劑量連續(xù)腰麻”作用，因此在鎮(zhèn)痛效果較好基礎(chǔ)上減少麻醉藥物用量。

本研究與以往研究不同，兩組均選擇硬膜外間歇脈沖泵輸注首劑，與人工推注相比有恒定的輸注壓力，且還發(fā)現(xiàn)兩個(gè)現(xiàn)象：①產(chǎn)婦在DPE技術(shù)操作時(shí)，在使用腰麻針將硬脊膜刺破，見腦脊液流出，置入硬膜外管過程不慎進(jìn)入血管，再次置管順利后，按研究流程給予試驗(yàn)量及首劑，但未能表現(xiàn)出DPE技術(shù)對分娩過程帶來的效益，可能是硬膜外血管出血后對硬脊膜刺破口產(chǎn)生“封堵作用”所致；②DPE聯(lián)合PIEB分娩鎮(zhèn)痛模式，表現(xiàn)出產(chǎn)程越長鎮(zhèn)痛效果越完善，可能與硬膜外腔容量相關(guān)的麻醉藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔形成更完善的效果有關(guān)。

產(chǎn)前發(fā)熱、胎心減慢及瘙癢等為椎管內(nèi)麻醉常見的不良反應(yīng)，其作用機(jī)制尚不清楚[17]。本研究，兩組新生兒出生后各時(shí)間點(diǎn)Apgar評分、PH、PCO2、PO2動(dòng)脈血?dú)馑郊安涣挤磻?yīng)發(fā)生率均未見差異，但滿意度DPE組更高。提示，DPE并不會影響母嬰結(jié)局、增加產(chǎn)婦不良反應(yīng)，較為安全，可在一定程度上提高產(chǎn)婦滿意度。兩組72h內(nèi)未見頭痛發(fā)生。

綜上所述，初產(chǎn)婦應(yīng)用DPE鎮(zhèn)痛作用較好，可減少麻醉藥物用量，麻醉效果較好，提高了產(chǎn)婦的滿意度，對母嬰結(jié)局無不利影響。本研究存在以下不足：由于單一中心、隨訪時(shí)間段及納入樣本量不足等因素，還需進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)對照觀察探究其價(jià)值；研究中的滿意度調(diào)查沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅根據(jù)產(chǎn)婦對分娩過程的感受來評估，存在主觀性差異；關(guān)于DPE聯(lián)合PIEB分娩鎮(zhèn)痛模式在國內(nèi)外未見有最佳的藥物使用濃度及劑量，可對此進(jìn)一步探究。