腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)效果及對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體免疫功能影響

代春英 張景俊 程 亮

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院(233000)

相關(guān)研究表明[1]，高齡產(chǎn)婦盆腔骨架結(jié)構(gòu)趨于固化態(tài)，不僅增加了陰道分娩難度，也對(duì)母嬰健康產(chǎn)生影響。對(duì)高齡產(chǎn)婦而言，剖宮產(chǎn)是避免難產(chǎn)和不良妊娠結(jié)局的有效手段，但合理選擇麻醉方案對(duì)母嬰健康尤為重要。硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是外科手術(shù)常用的麻醉方式，麻醉鎮(zhèn)痛效果得到廣泛證實(shí)[2]。但腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉效果不一，且對(duì)產(chǎn)婦免疫功能影響鮮有報(bào)道[3]。鑒于此，本研究擬分析腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果和對(duì)產(chǎn)婦免疫功能影響，為高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中合理選擇麻醉方案提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2017年9月-2020年9月在本院行剖宮產(chǎn)的100例高齡產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎活體足月妊娠，年齡35～42歲；②術(shù)前ASA評(píng)級(jí)I-II級(jí)；③無(wú)剖宮產(chǎn)禁忌，且產(chǎn)婦及家屬自愿選擇剖宮產(chǎn)；④妊娠期間未服用鎮(zhèn)痛類藥物及影響免疫功能的相關(guān)藥物；⑤產(chǎn)婦及家屬知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)分泌功能異常、肝腎功能不全、心肺功能異常、凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、周身感染、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)??；②合并嚴(yán)重妊娠糖尿病、妊娠高血壓等妊娠并發(fā)癥；③近期服用鎮(zhèn)痛藥物或影響免疫功能藥物等；④存在麻醉或剖宮產(chǎn)禁忌；⑤依從性差，無(wú)法配合完成本研究等。

1.2 麻醉方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組術(shù)前均于常規(guī)吸氧，建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征指標(biāo)。對(duì)照組采用硬膜外麻醉：在椎間隙L2-3或L3-4處行椎管內(nèi)穿刺，待穿刺針抵達(dá)硬膜外腔時(shí)向產(chǎn)婦頭部置硬膜外導(dǎo)管3～4cm，回抽導(dǎo)管內(nèi)未見(jiàn)血液或腦脊液回流則表示置管成功。初始注入約5ml的2%鹽酸利多卡因注射液(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司)，3～5min后觀察無(wú)全脊麻現(xiàn)象，逐次追加0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(Astrazeneca.AB)，直到滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉要求。觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉：在椎間隙L2-3或L3-4處行椎管內(nèi)穿刺，待穿刺針抵達(dá)硬膜外腔時(shí)使用腰穿刺針穿刺到蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯時(shí)見(jiàn)腦脊液流出，緩慢注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液。退出腰穿刺針，置硬膜外導(dǎo)管3～4cm，回抽導(dǎo)管內(nèi)未見(jiàn)血液或腦脊液回流則表示置管成功，追加5ml 1%鹽酸利多卡因注射液，直到滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉要求。術(shù)中密切觀察產(chǎn)婦麻醉情況，在麻醉減弱時(shí)適當(dāng)給予0.5%鹽酸羅哌卡因注射液維持麻醉。密切觀察產(chǎn)婦術(shù)中心率、血壓等生命體征，若產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)心率降低或低血壓現(xiàn)象，及時(shí)給予糾正處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1麻醉效果參考文獻(xiàn)[4]制定麻醉效果評(píng)價(jià)等級(jí)：0級(jí)，麻醉失敗改全身麻醉；I級(jí)，麻醉后腹肌緊張、牽拉反應(yīng)明顯，術(shù)中持續(xù)疼痛感，麻醉效果一般；II級(jí)，麻醉后腹肌松弛，輕微牽拉反應(yīng)，麻醉效果較好；Ⅲ級(jí)，麻醉后腹肌松弛，無(wú)牽拉反應(yīng)，產(chǎn)婦安靜，麻醉效果良好。

1.3.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)記錄兩組產(chǎn)婦麻醉前后心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。

1.3.3免疫功能指標(biāo)分別于麻醉前1h(T1)、術(shù)后12h(T2)采集兩組產(chǎn)婦外周靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+并計(jì)算CD4+/CD8+；免疫比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白IgA、IgG、IGM水平，試劑盒購(gòu)自中山標(biāo)佳生物科技有限公司。

1.3.4麻醉不良反應(yīng)情況詳細(xì)記錄兩組產(chǎn)婦麻醉期間心率減緩、血壓降低等，術(shù)后發(fā)生下肢麻木、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對(duì)照組年齡(39.1±2.1)歲(36～42歲)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.0±2.1)kg/m2，孕周(39.0±1.0)周(38～41周)；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦34例。觀察組年齡(39.2±2.1)歲(35～42歲)，BMI(22.1±2.1)kg/m2，孕周(39.0±0.9)周(38～41周)；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦31例。兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 麻醉效果比較

觀察組麻醉效果Ⅲ級(jí)20例(40.0%)、II級(jí)23例(46.0%)、I級(jí)7例(14.0%)；對(duì)照組麻醉效果Ⅲ級(jí)10例(20.0%)、II級(jí)21例(42.0%)、I級(jí)19例(38.0%)。觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組(χ2=8.963，P=0.011)。

2.3 麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦麻醉前心率、收縮壓、平均動(dòng)脈壓無(wú)差異(P>0.05)；麻醉后兩組產(chǎn)婦心率均高于麻醉前，收縮壓和平均動(dòng)脈壓均低于麻醉前，但觀察組變化幅度低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 麻醉前后免疫功能指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦麻醉前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+以及IgA、IgG、IGM水平均無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后12h時(shí)兩組產(chǎn)婦CD3+與CD4+、CD4+/CD8+以及IgA、IgG、IGM水平均低于麻醉前，CD8+高于麻醉前，但觀察組變化幅度低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉前后免疫功能指標(biāo)比較

免疫功能指標(biāo) 觀察組(n=50)對(duì)照組(n=50)tPIgA(g/L) 麻醉前1h2.80±0.692.82±0.710.4130.443 術(shù)后12h1.89±0.54#1.46±0.47#4.2470.000IgG(g/L) 麻醉前1h15.02±3.7714.96±3.680.0810.468 術(shù)后12h11.21±3.14#9.02±2.86#3.6460.000IGM(g/L) 麻醉前1h2.20±0.622.18±0.590.1650.435 術(shù)后12h1.65±0.46#1.22±0.35#5.2600.000

2.5 麻醉不良反應(yīng)情況比較

觀察組產(chǎn)婦麻醉期及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)不同時(shí)期麻醉不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)表明[5]，我國(guó)育齡女性中高齡孕產(chǎn)婦比例持續(xù)增加。大量臨床研究表明高齡孕產(chǎn)婦妊娠合并癥和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，而盆腔骨骼固化也會(huì)增加陰道分娩的難度，因此高齡產(chǎn)婦產(chǎn)程增加、難產(chǎn)等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生[6]。剖宮產(chǎn)是臨床處理高齡產(chǎn)婦高危妊娠、難產(chǎn)、緩解產(chǎn)婦痛苦的有效、可靠分娩方式。為保障剖宮產(chǎn)的順利實(shí)施，合理選擇麻醉方式至關(guān)重要。

硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)中常用麻醉方式，但既往研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉存在麻醉不徹底、牽拉反應(yīng)明顯等不足，因而影響術(shù)中麻醉效果[7]。腰硬聯(lián)合麻醉是同時(shí)采用腰麻和硬膜外麻醉，不僅麻醉阻滯效果明顯，且通過(guò)硬膜外麻醉可發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。本研究比較腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉效果，結(jié)果顯示觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，與徐仙飛等[8]報(bào)道結(jié)果一致。腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉效果確切。此外，觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，安全性更佳。分析認(rèn)為：腰硬聯(lián)合麻醉充分發(fā)揮腰麻與硬膜外麻醉的雙重麻醉優(yōu)勢(shì)，少量麻醉藥經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入而作用于脊神經(jīng)，快速起到麻醉阻滯效果；聯(lián)合硬膜外麻醉則可延長(zhǎng)麻醉時(shí)間、麻醉鎮(zhèn)痛完善、徹底松弛腹肌，因此腰硬聯(lián)合麻醉效果優(yōu)于硬膜外麻醉。

凌勇等[9]報(bào)道剖宮產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)會(huì)增加血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；Lev等[10]提出剖宮產(chǎn)中采用硬膜外麻醉可能會(huì)增加低血壓等血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而影響母嬰健康。本研究結(jié)果表明麻醉后兩組產(chǎn)婦心率均高于麻醉前、收縮壓和平均動(dòng)脈壓則均低于麻醉前且觀察組變化幅度低于對(duì)照組，這與王紹伊[11]、任靜等[12]報(bào)道結(jié)果一致。提示腰硬聯(lián)合麻醉在維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定更具優(yōu)勢(shì)。分析認(rèn)為：子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致硬膜外靜脈叢灌注增加，此時(shí)硬膜外麻醉給予麻醉藥物劑量大就會(huì)導(dǎo)致心臟毒性所致一過(guò)性低血壓，從而影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變。腰硬聯(lián)合麻醉在蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉藥劑量較少，降低了麻醉藥物對(duì)心臟的毒性作用，進(jìn)而有效抑制產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)。

免疫功能在抵抗、清除、防御病原微生物入侵和促進(jìn)創(chuàng)口修復(fù)愈合中發(fā)揮重要作用[13]。既往研究表明劇烈疼痛及手術(shù)創(chuàng)傷均可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失調(diào)，甚至形成免疫抑制而影響人體自身免疫穩(wěn)定[14]。免疫細(xì)胞和免疫活性分子在機(jī)體免疫活動(dòng)中扮演重要角色，其中T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及IgA、IgG、IGM水平常用于衡量和預(yù)判機(jī)體免疫功能狀況。在本研究中，術(shù)后12h時(shí)兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及IgA、IgG、IGM水平均低于麻醉前，CD8+高于麻醉前，與文獻(xiàn)[17-18]等報(bào)道結(jié)果一致。提示剖宮產(chǎn)麻醉會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞免疫抑制和體液免疫抑制。但觀察組產(chǎn)婦CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及IgA、IgG、IGM水平均高于對(duì)照組，且CD8+低于對(duì)照組。說(shuō)明相比硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效緩解麻醉產(chǎn)生的免疫功能抑制，有助于降低麻醉對(duì)產(chǎn)婦免疫功能的影響。

綜上所述，相比硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)其麻醉效果更佳，而且能夠有效緩解免疫功能抑制，有助于術(shù)后恢復(fù)。對(duì)高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)可優(yōu)先考慮采用腰硬聯(lián)合麻醉。由于本研究樣本量少，研究周期較短，因此仍需后續(xù)研究進(jìn)一步明確兩種麻醉方式在高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。