陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)臨床效果及術(shù)后恢復(fù)情況分析

趙 倩 李全香 楊 娜

河北省保定市婦幼保健院(071000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔、大出血等甚至危及生命，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1-2]。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的普遍應(yīng)用，臨床CSP患病在增加。本研究探究陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月-2020年1月本院因妊娠就診孕婦共778例，因各種原因需終止妊娠313例，其中剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠120例，隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲影像學(xué)確診為子宮瘢痕妊娠且妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性；②有停經(jīng)史且陰道存在出血現(xiàn)象但不常見腹痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有腫瘤、糖尿病、高血壓等疾病；②有手術(shù)禁忌證或存在血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙手術(shù)不耐受；③對(duì)本研究所用藥物過敏。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)血尿、心電圖、B 超檢查，對(duì)血清絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平過高者術(shù)前口服米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司，25mg/片)2片/次，1日2次，維持血清β-hCG在20000.00±8000.00IU/L后進(jìn)行手術(shù)。①開腹組：采取常規(guī)經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療，全身麻醉建立人工氣腹，置宮腔鏡后在左右下腹部做切口建立手術(shù)器械通道，運(yùn)用電鉤將子宮膀胱折返腹膜打開后通過下推膀胱暴露病灶位置，沿邊緣切除，使用吸引器吸取組織物，重復(fù)操作2～3次至胚囊及周邊蛻膜吸凈，沖洗腹腔，留置引流管，縫合切口后手術(shù)結(jié)束。②觀察組：采取陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療，全身麻醉取膀胱截石位，運(yùn)用導(dǎo)尿管排空膀胱以暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸上唇向下牽拉，使陰道前穹隆暴露，使于宮頸和陰道間隙用0.6 mg/L的腎上腺素稀釋液局部浸潤(rùn)，用水壓分離膀胱宮頸間隙至膀胱折返腹膜。進(jìn)入膀胱宮頸間隙打開腹膜見子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕，在瘢痕處縱行切開2cm切口，電凝止血，吸管進(jìn)入吸凈后沖洗局部病灶處，逐層縫合，留置尿管手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間；術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)水平：月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、病灶縮小時(shí)間，血清β-hCG在術(shù)后1d、3d、5d、10d的下降率=(治療前-治療后)/治療前×100%。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病情況：手術(shù)順利、出血量少，患者保留生育功能為手術(shù)成功，因術(shù)中大出血轉(zhuǎn)為開腹子宮切除術(shù)則視為手術(shù)失敗。并發(fā)癥發(fā)病指標(biāo)包括：體溫升高、陰道血腫、切口液化、陰道流血不止、周圍組織受損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

開腹組60例，年齡(29.8±3.2)歲(26～37)歲，剖宮產(chǎn)史1次36例、2次20例、3次4例；孕次(3.5±1.0)次(1～5)次，產(chǎn)次(2.4±1.7)次(1～5)次，本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(38.8±7.7)月(12～55)月，本次妊娠(7.4±1.5)周(4～9)周，孕囊直徑(19.2±3.7)mm，子宮瘢痕厚度(3.4±0.6)mm。觀察組60例，年齡(29.6±3.2)歲(26～36)歲，剖宮產(chǎn)史1次32例、2次23例、3次5例，孕次(3.4±1.1)次(1～5)次，產(chǎn)次(2.2±1.6)次(1～5)次，本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間(40.1±7.4)月(12～60)月，本次妊娠(7.5±1.4)周(4～10)周，孕囊直徑(20.0±3.3)mm，子宮瘢痕厚度(3.3±0.6)mm。兩組上述資料無差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)成功率高于開腹組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均小于開腹組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、病灶時(shí)間均低于開腹組，而血清β-hCG在術(shù)后1d、3d、5d、10d的下降率均高于開腹組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.4 兩組手術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的普遍應(yīng)用，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率上升。如果不能及早發(fā)現(xiàn)診治，發(fā)病后無論終止妊娠還是繼續(xù)妊娠都將面臨較高風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致大出血或休克[3]。CSP的成因?yàn)槠蕦m產(chǎn)時(shí)子宮內(nèi)膜損傷、恢復(fù)不良造成子宮內(nèi)膜存在瘢痕，再次妊娠時(shí)胚囊種植在瘢痕部位，子宮破裂極易導(dǎo)致大出血[4]。目前臨床對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方法主要有子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮手術(shù)、宮腔鏡下病灶電切術(shù)等，但尚未形成統(tǒng)一治療方案[5]。

本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)成功率高于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間均小于開腹組，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、病灶時(shí)間均低于開腹組，而血清β-hCG在術(shù)后下降率均高于開腹組。原因分析：運(yùn)用陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)時(shí)，器械合理運(yùn)用陰道這一天然通道可順利避開子宮峽部進(jìn)入膀胱與子宮間隙，手術(shù)過程無皮膚切口，可減少手術(shù)創(chuàng)口，更有利于術(shù)后恢復(fù)[6]。術(shù)中操作簡(jiǎn)潔無需特殊器械，僅需分離膀胱宮頸間隙至膀胱折返腹膜區(qū)域，大大減少了手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，提高了手術(shù)效率。此外，陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)可完整暴露子宮下段，醫(yī)生可直視瘢痕妊娠部位，更利于完全清除病灶部位組織，加快病灶縮小進(jìn)程；術(shù)后能有效修補(bǔ)瘢痕缺陷，改善患者子宮內(nèi)膜狀態(tài)，同時(shí)保留患者的生育功能[7]。血清中β-hCG作為衡量是否妊娠的標(biāo)志性激素，術(shù)后在較短時(shí)間內(nèi)下降意味著較大機(jī)率可保留患者的生育功能。本文觀察組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低于開腹組，原因?yàn)榻?jīng)陰道病灶切除術(shù)在直接切除病灶同時(shí)，還加固縫合瘢痕部位，不僅可修補(bǔ)切口部分、方便切除病灶和止血，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)陰道手術(shù)為一種微創(chuàng)手術(shù)，不僅可一次性完全清除病灶，還具有減小創(chuàng)口、有效減少并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，更易讓患者接受[8]。

綜上所述，運(yùn)用陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療子宮瘢痕妊娠可優(yōu)化手術(shù)進(jìn)程，提高手術(shù)成功率、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，有效降低并發(fā)癥發(fā)病率。