超聲引導(dǎo)下后路腰方肌阻滯對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者應(yīng)激水平和微循環(huán)影響

王 麗 自華芬

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(610500)

腹腔鏡子宮切除術(shù)為近年來婦科常用治療方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但受氣腹、腹腔創(chuàng)傷等影響，患者術(shù)后疼痛也難以避免[1]。術(shù)后疼痛不僅能降低患者住院舒適度，還能增加應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長，故有效鎮(zhèn)痛也是臨床待以解決的難題[2]。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)為目前常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但也存在使用劑量少鎮(zhèn)痛效果不佳、大劑量不良反應(yīng)較多等缺點(diǎn)[3]。后路腰方肌阻滯(QLB)為近年來提出的一種新型鎮(zhèn)痛方式，可應(yīng)用于腹部、髖部手術(shù)復(fù)合麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛中。有學(xué)者提出，QLB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腹橫肌平面阻滯，還能減少PCIA阿片類藥物消耗量[4]。但QLB術(shù)后鎮(zhèn)痛在腹腔鏡婦科手術(shù)中應(yīng)用仍較少?；诖?，本研究以腹腔鏡子宮切除術(shù)患者為研究對象，應(yīng)用并評估超聲引導(dǎo)下后路QLB鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2019年9月本院行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者86例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行全麻腹腔鏡子宮切除術(shù)治療；麻醉分級[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)]為Ⅰ～Ⅱ級；年齡35～65歲；無生育要求；符合手術(shù)治療指征；患者知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開腹；合并心、腦等臟器功能障礙；痛覺過敏；藥物濫用史；既往神經(jīng)精神病史；凝血功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法1:1分為對照組及觀察組各43例。

1.2 方法

兩組均于入室后常規(guī)準(zhǔn)備。麻醉誘導(dǎo)為0.3～0.5μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，1 ml/50 μg)+1.0～2.0 mg/kg丙泊酚(瑞典Fresenius Kabi AB，20 ml/0.2 g)+0.8mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，5 ml/50 mg)；麻醉維護(hù)為七氟烷吸入，泵注3.0～5.0 mg/kg//h丙泊酚+0.5～1.5 μg/kg/h瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，5mg)，必要時(shí)可給予0.4 mg/kg羅庫溴銨間斷靜脈注射；術(shù)前30 min停用肌松藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)開啟PCIA泵，泵內(nèi)容物為1.5μg/kg舒芬太尼+托烷司瓊(西南藥業(yè)股份有限公司，5 ml/5 mg)，調(diào)節(jié)負(fù)荷量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min；鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥為曲馬多(上海禾豐制藥有限公司，2 ml/50 mg)。觀察組在上述基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下后路QLB鎮(zhèn)痛：術(shù)畢切口包扎后，在手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者側(cè)臥位，超聲儀(邁瑞醫(yī)療)引導(dǎo)下2～5 mHz探頭探查腹部結(jié)構(gòu)；在發(fā)現(xiàn)3層腹部結(jié)構(gòu)后移動探頭至腋后線，見腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌形成的腱膜，稍稍傾側(cè)探頭見腰方??；再向后移動探頭，探及腰方肌后側(cè)；采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，先注入2 ml生理鹽水，見筋膜被撐開后確定針尖位置注入0.25%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB，20 mg/10 ml)20 ml；相同方法完成對側(cè)后路QLB鎮(zhèn)痛。對照組不予以QLB鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估術(shù)后2 h(T1)、4 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)疼痛程度，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越重。②術(shù)后各時(shí)點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)：采用放射免疫法(德國羅氏公司)檢測血清血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。③術(shù)后各時(shí)點(diǎn)微循環(huán)指標(biāo)：使用微循環(huán)觀察儀(上海滬羽科技有限公司)檢測甲襞微循環(huán)中管襻形態(tài)積分、血液流態(tài)積分。④術(shù)后24h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救發(fā)生率、鎮(zhèn)痛滿意度：記錄術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥物使用情況，并在術(shù)后48h時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查，分為滿意(疼痛輕、不影響日常活動、情緒穩(wěn)定)、一般(疼痛中度可忍受、日?；顒恿枯p度減少、情緒穩(wěn)定)、不滿意(疼痛中度、活動量明顯受限、情緒低落或煩躁)。⑤不良反應(yīng)：記錄惡心嘔吐、頭暈頭痛、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

觀察組，年齡(46.2±8.2)歲(35～61歲)；ASA分級Ⅰ級20例，Ⅱ級23例；子宮肌瘤37例，功能性子宮出血6例；手術(shù)時(shí)間(119.4±21.1)min(92～151 min)，氣腹時(shí)間(82.4±15.2)min(61～105 min)，術(shù)中出血量(198.5±21.5)ml(159～258 ml)，術(shù)中補(bǔ)液量(1201.8±217.3)ml(800～1600 ml)，術(shù)中二氧化碳用量(162.5±22.2)L(130～205 L)。對照組，年齡(45.6±8.0)歲(35～59)；ASA分級Ⅰ級22例、Ⅱ級21例；子宮肌瘤39例，功能性子宮出血4例；手術(shù)時(shí)間(118.21±20.82)min(90～149 min)，氣腹時(shí)間(81.08±15.09)min(60～104 min)，術(shù)中出血量(196.43±20.55)ml(156～254 ml)，術(shù)中補(bǔ)液量(1198.49±211.52)ml(800～1600 ml)，術(shù)中二氧化碳用量(160.93±23.44)L(125～205 L)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

對照組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分均為T1>T2>T3，觀察組T2、T2

表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血清Ang-Ⅱ、Cor水平均為T1>T2>T3>T4，且T2、T3、T4時(shí)觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)血清Ang-Ⅱ、Cor比較

2.4 兩組術(shù)后微循環(huán)指標(biāo)比較

兩組各時(shí)點(diǎn)甲襞微循環(huán)中的管襻形態(tài)積分、血液流態(tài)積分比較，均為T1>T2>T3>T4(P<0.05)；且T2、T3、T4時(shí)觀察組積分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)甲襞微循環(huán)中管襻形態(tài)及血液流態(tài)積分比較(分，

2.5 兩組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救發(fā)生率低于對照組，鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較[例(%)]

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生無差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛為近年來外科所提倡的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA是腹部手術(shù)常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[6]。QLB要求將局麻藥物注入腰方肌與腰大肌或豎脊肌之間的胸腰筋膜內(nèi)，后路QLB注藥點(diǎn)為腰方肌后側(cè)及背闊肌間，阻滯平面為T7～L1，在腹腔鏡婦科手術(shù)中應(yīng)用效果良好[7]。但QLB不能通過穿刺時(shí)的針尖落空感判斷進(jìn)針部位，只能在超聲引導(dǎo)下完成注藥，超聲實(shí)時(shí)觀察能保證定位更準(zhǔn)確、創(chuàng)傷更小，臨床應(yīng)用效果更好[8]?；诖耍狙芯烤统曇龑?dǎo)下后路QLB對腹腔鏡子宮切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果展開分析，為改善腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后康復(fù)提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，兩組疼痛程度VAS評分均隨術(shù)后時(shí)間的延長而降低。說明PCIA對患者能產(chǎn)生一定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但T2、T3、T4時(shí)觀察組VAS評分均低于對照組。分析其原因可能與后路QLB鎮(zhèn)痛能使局麻藥物向腹橫肌平面及椎旁間隙擴(kuò)散，產(chǎn)生類似椎旁神經(jīng)阻滯效果，進(jìn)一步生成鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[9]。另外，國內(nèi)學(xué)者提出，胸腰筋膜中含調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能及疼痛產(chǎn)生機(jī)制相關(guān)的感受器，后路QLB鎮(zhèn)痛中局麻藥物則能阻滯部分交感神經(jīng)，而達(dá)到更佳阻滯效果[10]。這也可能是后路QLB產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果的原因之一。不僅如此，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后(T2、T3、T4)應(yīng)激指標(biāo)(血清Ang-Ⅱ、Cor)低于對照組。這也說明，PCIA聯(lián)合后路QLB鎮(zhèn)痛還能輔助降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有積極意義。究其原因可能與PCIA聯(lián)合后路QLB鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，能減輕由疼痛刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[11]。此外，本研究還對兩組術(shù)后微循環(huán)情況進(jìn)行評估，觀察組術(shù)后(T2、T3、T4)微循環(huán)指標(biāo)(甲襞微循環(huán)中的管襻形態(tài)積分、血液流態(tài)積分)均低于對照組。提示，PCIA聯(lián)合后路QLB鎮(zhèn)痛能降低患者術(shù)后微循環(huán)障礙，改善局部血供，對患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義?？紤]該結(jié)果與術(shù)區(qū)的疼痛刺激能引起局部炎性因子增加，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，而促使微循環(huán)障礙增加有關(guān)[12]。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后24h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救發(fā)生率低于對照組，鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組。證實(shí)PCIA聯(lián)合后路QLB鎮(zhèn)痛能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果[13]。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，后路QLB中局麻藥物可向椎旁間隙、硬膜外間隙擴(kuò)散，而引起血壓降低、心率增加等交感神經(jīng)阻滯不良反應(yīng)[14]。外國學(xué)者Fuentes等[15]也指出，部分患者在行QLB鎮(zhèn)痛后，可出現(xiàn)口唇麻木、循環(huán)不穩(wěn)定等局麻藥物中毒現(xiàn)象，影響患者術(shù)后康復(fù)。而本研究中，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，且惡心嘔吐、頭暈頭痛、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況未見差異。提示本研究PCIA聯(lián)合后路QLB鎮(zhèn)痛方案具有良好的安全性。但臨床應(yīng)用時(shí)，仍應(yīng)注意QLB相關(guān)臟器損傷、感染及局麻藥物中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)，保證安全鎮(zhèn)痛。

綜上所述，PCIA聯(lián)合超聲引導(dǎo)下后路QLB對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者能產(chǎn)生顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善微循環(huán)，是一種有效、安全的鎮(zhèn)痛方案。