GnRH-a用于中、重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術后對妊娠的影響

于曉川 朱 芳 吳丹丹

大連市婦幼保健院(116033)

子宮內(nèi)膜異位癥屬良性疾病，但存在浸潤、增生、復發(fā)和遠處轉移的風險，臨床對有生育需求患者多建議行腹腔鏡下保守手術，以保留生育能力。但受到疾病影響，特別是對于中重度患者而言存在較高的輸卵管受壓梗阻、卵巢組織受損風險，對術后受孕造成不利影響[1]。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)具有緩解臨床癥狀、降低復發(fā)率的作用。有研究指出，采用GnRH-a治療內(nèi)膜異位癥患者有助于提高其受孕幾率[2]。本次研究分析中重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡保守手術后應用GnRH-a對患者妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2019年4月本院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者。納入標準[3]：①經(jīng)影像學檢查和術后病理檢查確診，且符合美國生育學會修訂標準(1985年)中內(nèi)異癥Ⅲ、Ⅳ期相關標準；②行腹腔鏡保守性手術；③排卵正常且有再生育需求；④臨床檢查提示雙側輸卵管暢通，且宮腔正常；⑤患者及家屬對本研究方案知情，且簽署知情同意書。排除標準：①術前6個月內(nèi)GnRH-a使用史；②合并子宮腺肌癥；③合并子宮畸形、宮腔黏連、子宮內(nèi)膜息肉等宮腔異常；④輸卵管阻塞者(單側或雙側)；⑤合并其他內(nèi)分泌疾?。虎薨閭H精液檢查異常。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

兩組患者均接受腹腔鏡保守性手術治療，包括子宮內(nèi)膜異位癥電灼術、卵巢巧克力囊腫剝除術，對存在盆腔黏連者在術中盡量恢復正常盆腔解剖結構。根據(jù)患者術后意愿分為觀察組和對照組。術后對照組不接受特殊處理，觀察組第1次月經(jīng)來潮后1～5d內(nèi)醋酸曲普瑞林(商品名達菲林，益普生法國生物技術公司生產(chǎn)，3.75mg/支)3.75mg肌內(nèi)注射，每隔28d注射1次，共計6次。

1.3 觀察指標

分別于兩組患者腹腔鏡手術前、術后6個月時檢測糖類抗原CA125水平，采用疼痛評分量表(VAS)評估兩組患者盆腔疼痛程度；術后12個月時對兩組患者行常規(guī)婦科檢查和陰道超聲檢查，統(tǒng)計復發(fā)；術后18個月統(tǒng)計累計妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

共納入子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ、Ⅳ期患者114例。觀察組57例，年齡(31.2±1.9)歲(23～44歲)，Ⅲ期29例、Ⅳ期28例；對照組57例，(30.8±2.4歲)歲(25～41)，Ⅲ期31例、Ⅳ期26例。兩組對比無差異(P>0.05)。

2.2 CA125與VAS評分

術后6個月時兩組CA125水平、盆腔疼痛VAS評分均低于術前(P<0.05)但組間無差異(P>0.05)。觀察組術后12個月出現(xiàn)2例復發(fā)(3.5%)，對照組出現(xiàn)4例(7.0%)，兩組術后復發(fā)率無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后CA125水平、盆腔VAS評分比較

2.3 妊娠情況

術后18個月內(nèi)，兩組Ⅲ期患者妊娠率無差異(P>0.05)，但觀察組Ⅳ期患者的妊娠率及總妊娠率均高于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)較為多樣，以盆腔疼痛為主，如性交痛、痛經(jīng)、肛門墜痛、慢性盆腔痛等，位于卵巢、宮骶韌帶等部位，以卵巢型內(nèi)異癥常見[4]。存在較高的不孕率[5]。主要由于內(nèi)膜異位造成的生長、增殖、出血等可引發(fā)慢性炎癥反應，導致盆腔廣泛黏連，并造成盆腔內(nèi)局部解剖結構出現(xiàn)扭曲改變，或導致輸卵管結構和功能受限或喪失，從而導致患者妊娠率下降[6]。此外，可造成精子與輸卵管峽部上皮的相互作用失衡，對精子活性造成影響，造成患者受孕幾率進一步下降。

近年來隨著內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡手術已成為子宮內(nèi)膜異位癥首選治療術式，通過清除病灶并緩解盆腔疼痛，促進患者生育功能恢復。有學者指出，在子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術過程中，行卵巢囊腫剝除同時可盡量保留正常卵巢組織，并減少電凝止血使用，可有助于提高術后妊娠率[7]。Mohamed等[8]研究指出，采用腹腔鏡保守性手術治療卵巢內(nèi)膜異癥，可有效避免促性腺激素對卵巢的刺激作用，利于患者術后妊娠機制恢復。

但對于子宮直腸陷凹部分或完全封閉、盆腔黏連嚴重的中重度子宮內(nèi)膜異位患者，腹腔鏡手術后受到異位內(nèi)膜細胞存活和卵巢激素刺激等因素影響，患者仍存在一定復發(fā)風險，對正常受孕造成不利影響[9]。子宮內(nèi)膜異位癥作為一種雌性激素依賴性疾病，調(diào)整機體激素水平對控制病灶發(fā)展、降低術后復發(fā)率有積極作用。GnRH-a可刺激垂體促進垂體細胞合成并分泌促黃體生成素和促卵泡生成素，是當前臨床應用最廣泛的一種治療子宮內(nèi)膜異位癥藥物。既往研究證實，GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥可有效降低患者體內(nèi)雌二醇水平，促進異位病灶失去雌激素支持，從而發(fā)揮藥物性病灶切除作用，對輕度內(nèi)膜異位癥及術后微小病灶有顯著抑制作用[10]。

隨著近年來臨床研究的深入，有學者指出，在中重度內(nèi)異癥患者術后應用GnRH-a有助于提高患者的受孕率[11]。如張碧云等[12]指出，內(nèi)膜異位癥患者術后應用GnRH-a可有效抑制殘留微小病灶的生長行，可降低術后復發(fā)率及卵巢功能恢復，提高患者生育功能恢復程度。在本次研究中，觀察組術后接受6個月的GnRH-a治療，兩組術后12個月時復發(fā)率未見明顯差異，但術后18個月內(nèi)觀察組總體妊娠率、Ⅳ期患者妊娠率均高于對照組，表明在中重度內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術后應用GnRH-a，對提高妊娠率有積極作用，與有關研究結論基本一致[13]。

盆腔疼痛是內(nèi)膜異位患者的一項重要臨床癥狀，也是影響患者生活質量的重要因素。通過手術進行病灶切除可直接解除病灶對患者盆腔結構的壓迫，緩解盆腔疼痛癥狀。本次研究中，兩組患者盆腔疼痛VAS評分術后均降低但組間無明顯差異，表明GnRH-a未能對中重度內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術疼痛的效果產(chǎn)生影響[14]。CA125是一種常用上皮性卵巢腫瘤診斷標志物，在多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥患者，特別是卵巢型內(nèi)異癥患者中均可發(fā)現(xiàn)CA125水平異常上升，且上升幅度與病癥嚴重程度直接相關，可用于患者病程進展與預后評估[15]。本研究中，兩組患者術后CA125水平均較術前下降但組間無明顯差異，提示術后應用GnRH-a對中重度患者病情進展并無顯著的控制效果，與有些研究結論存在一定差異，可能與本次研究中腹腔鏡手術切除效果、殘留病灶位置、殘留病灶生長速度等因素有關。

本次研究僅對GnRH-a在中重度內(nèi)異癥患者腹腔鏡術后的妊娠效果進行觀察，未對不同藥物進行對比分析，今后研究可深入探討，為中重度內(nèi)異癥患者術后生育功能恢復提供充分的臨床依據(jù)。

綜上所述，中重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡保守性手術后應用GnRH-a，可有效促進患者妊娠幾率增加。