單孔或多孔腹腔鏡用于子宮肌瘤切除術效果比較

葉雨藍 王曉霞 謝曉冬

1.浙江省嘉興市婦幼保健院(314000)；2.浙江新安國際醫(yī)院

子宮肌瘤為女性良性疾病，目前臨床尚無根治性藥物，外科手術是可靠治療手段。子宮肌瘤切除術效果確切，但傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤切除術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，并發(fā)癥多[1]。單孔腹腔鏡(LESS)和多孔腹腔鏡(MPLS)均為微創(chuàng)手術，均能用于子宮肌瘤治療，既往對比兩種手術方法研究多集中在手術效果、圍術期指標、炎性指標、術后并發(fā)癥等方面，缺乏對卵巢儲備功能、血清γ干擾素(IFN-γ)等指標觀察，難以客觀評估手術綜合效果。鑒于此，本研究對子宮肌瘤患者分別予以LESS、MPLS治療，觀察手術指標、卵巢儲備功能、創(chuàng)傷反應等指標，綜合比較兩種手術效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料時間

此次研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。采用隨機對照研究，選擇2018年4月-2020年4月本院診治的子宮肌瘤患者120例。納入標準：①經(jīng)超聲(或)宮腔鏡檢查確診，符合子宮肌瘤診斷標準[2]；②年齡：18～45歲；③擇期行子宮肌瘤切除術；④腫瘤直徑≤8cm，個數(shù)≤3個；⑤體質(zhì)指數(shù)(BMI)<30kg/m2；⑥凝血功能正常；⑦自愿參與研究并簽署手術知情同意書。排除標準：①既往≥2次盆腹腔手術史；②伴婦科惡性腫瘤；③合并慢性盆腔炎；④伴臍部傷口感染；⑤伴嚴重心、肝、肺等重要臟器功能不全；⑥合并血液系統(tǒng)疾病。

1.2 手術方法

應用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，兩組均完善術前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、B超等。于月經(jīng)后3～7d手術。觀察組：行LESS術，全麻，改取臍孔切口2cm，逐層進腹，經(jīng)切口置入PORT，套管長度10mm，建立氣腹，氣腹壓12mmHg，置入腹腔鏡探查盆腔、子宮位置，探查肌瘤位置、大小、數(shù)量等情況。充分顯露子宮肌瘤，于宮體注射3U垂體后葉素，剪開肌瘤包膜并剝離肌瘤，對創(chuàng)面實施雙極電凝止血，并用1/0可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)面。切除瘤體置入取物袋經(jīng)臍部穿刺孔取出，沖洗腹腔后縫合切口。術后靜滴縮宮素，常規(guī)靜滴抗生素預防感染治療。對照組：行MPLS術，全麻。在臍上緣2cm位置做1.0cm切口，用veress氣腹針完成穿刺，注入CO2建立氣腹，氣腹壓12mmHg。在兩側麥氏點分別做0.5cm切口，經(jīng)切口置入操作器械和腹腔鏡，經(jīng)腹腔鏡觀察盆腔及肌瘤情況。針對漿膜下帶蒂子宮肌瘤，采用超聲刀凝斷蒂根部，電凝止血，針對肌瘤蒂較粗者實施縫合。針對肌壁間子宮肌瘤，在宮體注射3U垂體后葉素，剪開肌瘤包膜，完整剝離肌瘤，創(chuàng)面雙極電凝止血，用1/0可吸收線縫合創(chuàng)面。術后處理同觀察組。兩組手術均由主治醫(yī)師級別以上有熟練腹腔鏡操作技能的婦科手術醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

1.3.1手術指標記錄手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間，采用視覺模擬評分量表(VAS)[3]評估術后疼痛程度，范圍0～10分，得分越高提示疼痛越明顯。

1.3.2血清指標檢測采集患者術前、術后3d空腹靜脈血，1份自然抗凝離心取上清，酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定白細胞介素(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)，IL-6試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司，hs-CRP試劑盒購自上海希亞診斷用品有限公司。另1份室溫下靜置30min離心4℃，ELISA檢測IFN-γ，試劑盒購自羅氏檢測公司。于術前、術后1、6個月在月經(jīng)后3d采集晨空腹靜脈血，采用放射免疫法測定促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)，試劑盒由深圳晶美有限公司提供。

1.3.3超聲檢查采用超聲診斷儀檢測術前、術后1、6個月患者基礎竇狀細胞(AFC)個數(shù)。

1.3.4安全性評價統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥，包括切口感染、黏連性腸梗阻、切口疝等。

1.3.5美容效果采用身體意向問卷(BIQ)[4]評估，問卷涵蓋體象量表(BIS)和美容評分(CS)，BIS量表由5個問題組成，總分5～20分，評分越高滿意度越低；CS由3個問題組成，總分3～24分，評分越高，切口美觀度越高。

1.3.6遠期療效隨訪1年以上，記錄月經(jīng)異常、再次妊娠、肌瘤復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料

觀察組60例，年齡(33.3±5.3)歲(27～43歲)，經(jīng)期(7.0±1.4)d，病程(2.4±0.6)年(1～4年)，肌瘤直徑(4.4±1.1)cm(1.5～7.5cm)；單發(fā)27例，多發(fā)33例。對照組60例，年齡(33.3±5.3)歲(26～45歲)，經(jīng)期(7.01±1.16)d，病程(2.2±0.6)年(1～3年)；肌瘤直徑(4.5±1.2)cm(1.7～7.7cm)；單發(fā)25例，多發(fā)35例。兩組對比無差異(P>0.05)。

2.2 手術指標

見表1。與對照組比較，觀察組手術時間更長，術后肛門排氣時間、住院時間更短，術后VAS評分更低(均P<0.05)，術中出血量無差異(P>0.05)。

表1 兩組手術指標比較

2.3 炎性指標及IFN-γ指標

見表2。兩組術前IL-6、hs-CRP、IFN-γ水平相比無差異(P>0.05)；術后3d，兩組IL-6、hs-CRP水平均提高且觀察組高于對照組(P<0.05)，IFN-γ對照組較術前升高(P<0.05)而觀察組無明顯改變，觀察組術后3d IFN-γ水平低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組不同時期血清炎性指標及IFN-γ比較

2.4 卵巢儲備功能

見表3。兩組術前FSH、E2、LH水平及AFC個數(shù)無差異(P>0.05)；術后1、6個月，兩組AFC無改變(P>0.05)；術后1個月FSH、LH水平兩組均較術前提高，E2水平較術前降低，但觀察組指標變化幅度低于對照組(P<0.05)。術后6個月兩組各指標基本恢復至術前水平(P>0.05)。

表3 兩組不同時期卵巢儲備功能對比

2.5 安全性

兩組術后均未發(fā)生黏連性腸梗阻、切口疝、血腫等并發(fā)癥，觀察組切口延遲愈合3例(5.0%)，對照組切口感染2例(3.3%)，兩組切口感染發(fā)生無差異(χ2=0.209，P=0.648)。

2.6 美容效果

見表4。觀察組BIS評分(5.34±1.05分)低于對照組(6.25±1.17分)，CS評分(22.34±2.76分)高于對照組(18.15±2.24分)(t=4.484、9.131，P=0.000)。

2.7 遠期療效

兩組患者均接受隨訪，隨訪時間14～24個月，隨訪中位數(shù)18個月。觀察組月經(jīng)均正常，對照組月經(jīng)異常1例；兩組均無肌瘤復發(fā)情況；觀察組再妊娠8例(13.3%)，觀察組再妊娠3例(5.0%)，再妊娠觀察組與對照組無差異(χ2=2.502，P=0.114)。

3 討論

子宮肌瘤在育齡女性中發(fā)病率為10%～15%，近幾年發(fā)病率趨于年輕化，現(xiàn)已成為危害女性身體健康的常見婦科疾病[5]。子宮肌瘤切除術是治療該癥有效方法。傳統(tǒng)開腹手術可直視下直接切除肌瘤，術野開闊，操作方便，且不受瘤體直徑、個數(shù)限制，但創(chuàng)傷大不利于機體恢復，加之術后留下瘢痕患者難以接受。腹腔鏡手術作為微創(chuàng)術式，即可切除肌瘤，又能經(jīng)超聲刀、雙極電凝止血，減少對瘤體部位機械性牽拉，避免損傷子宮韌帶和血管，有利于術后恢復[6]。腹腔鏡手術包括LESS、MPLS兩種，但何種術式更有優(yōu)勢尚不完全清楚。

MPLS通常經(jīng)3～4個穿刺口完成肌瘤切除，手術過程中可最大限度保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且術野清晰，能避免損傷周圍組織器官，手術效果確切，但手術創(chuàng)傷孔較多，切口愈合后會留下瘢痕影響美觀。臍孔為腹壁最為薄弱之處，該部位皮下無肌肉脂肪組織，且分布血管神經(jīng)較少，為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡醫(yī)學(NOTES)奠定基礎。LESS是基于NOTES發(fā)展而來的一種微創(chuàng)術式，手術均在同一腹部切口下完成，切口愈合后疤痕被肚臍天然瘢痕掩蓋，使腹部皮膚完整性及美觀性得以保留。由于LESS穿刺孔較MPLS大，直徑在3cm內(nèi)的肌瘤及病變輸卵管可經(jīng)切口直接取出，體積稍大肌瘤可先置入標本袋，用尖刀處理后經(jīng)切口取出，相較MPLS標本取出更快捷、容易。但LESS也存在手術難點及局限性，即操作器械均經(jīng)同一切口置入，手術器械和腹腔鏡均在同一“軸線”，無MPLS三角關系，鏡下縫合難度大，加之器械之間相互干擾，難以獲得理想視野，增加了操作難度，一定程度上延長了手術時間。本研究證實，觀察組手術時間較對照組明顯延長，而兩組出血量相當，在術后肛門排氣時間、術后VAS評分、住院時間方面，觀察組優(yōu)于對照組。提示在子宮肌瘤切除術中LESS較MPLS術后恢復更快。有研究指出，普通腹腔鏡(多孔)子宮肌瘤剔除術位于左下腹腹壁切口的術后疼痛率高達50%[7]。LESS相較MPLS，避免了腹壁切口，切口位于血管神經(jīng)分布較少的臍部，未增加出血量，術后疼痛輕，對術后恢復有益。

手術對患者機體的影響是評估手術可行性關鍵性指征。手術創(chuàng)傷均會引起機體發(fā)生一系列反應[8]。炎性因子釋放量與創(chuàng)傷程度呈正相關[9]。IL-6、hs-CRP為常見炎性指標，引起多種生物學效應[10]。本研究結果顯示，兩組術后3d 血清IL-6、hs-CRP水平均較術前提高，提示兩種手術均會引起機體炎癥反應，但觀察組變化幅度更低，提示與MPLS相比，LESS對手術后患者機體炎癥反應更輕。IFN-γ具有調(diào)節(jié)免疫，抑制腫瘤增殖作用，但同時具有細胞毒性效應，INF-過量表達會抑制女性人類絨毛膜促性腺激素、脫膜蛋白產(chǎn)生，誘導滋養(yǎng)層細胞凋亡，對患者正常機體功能造成損害[11]。本研究中，觀察組術后3d 血清INF-水平均較術前提高，但觀察組低于對照組，提示兩種手術均會對患者機體功能造成損害，但LESS對機體損害更輕。卵巢作為女性重要性腺器官，在性腺軸作用下能促進其激素分泌[12]。FSH、LH、E2、FAC是反映卵巢儲備功能的指標，同時亦能反應手術創(chuàng)傷對卵巢組織損傷程度[13]。本研究結果顯示，兩組術后1個月LH、FSH升高，E2降低，術后6個月兩組LH、FSH、E2水平基本恢復至術前，F(xiàn)AC與術前均并無明顯改變，提示在子宮切除術中，LESS、MPLS均會一定程度損傷患者卵巢儲備功能，但觀察組術后1個月激素水平變化更低，術后卵巢功能恢復更快。推測原因是LESS操作難度大，醫(yī)師術中操作更仔細，繼而保留了更多正常卵巢組織，使卵巢儲備功能盡早恢復。兩組患者術后并發(fā)癥率相當，證實兩種切除術均安全、可靠。本研究觀察組術后BIS評分低于對照組、CS評分高于對照組，提示LESS子宮肌瘤切除術較MPLS術能獲得更理想美容效果。原因是LESS采用單一切口，切口瘢痕隱藏在臍周自然褶皺中，基本實現(xiàn)了無瘢痕手術，美容效果更好。

雖然LESS手術效果理想、恢復快，但仍存在技術難點及局限性，今后可做如下改進：置入手術操作器械時垂直向下，避免損壞通道及因通道損壞造成的漏氣，從而縮短手術時間；術中器械與鏡頭長短錯開，既能擴寬視野，又能避免二者相互干擾；針對LESS存在的“筷子效應”可通過前后交叉、反向操作、長短鉗拉開距離等操作手法解決。

綜上所述，在子宮肌瘤切除術中，采用LESS、MPLS可取得相似手術效果，與MPLS相比，LESS能促進卵巢儲備功能早期恢復，且對患者機體功能損害更小，炎癥反應更輕，美容效果佳。