經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡與單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)臨床效果

唐志康 王海龍 黃仕蘭 唐群華 李水珍 廉曉玲

湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院(懷化，418000)

子宮肌瘤是女性良性腫瘤，手術(shù)切除是子宮肌瘤的常用治療方法[1]。相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點，尤其是經(jīng)臍切口單孔入路腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，更小的切口瘢痕及更好的美容效果得到患者青睞[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道、胃、食管等自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)(nNOTES)逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)，而經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)(V-NOTES)在婦科手術(shù)中發(fā)揮重要作用[3]。Juan Liu等[4]和Phornsawan等[5]分別報道了采用V-NOTES子宮肌瘤切除術(shù)療效，認為采用V-NOTES子宮肌瘤切除術(shù)不僅是可行的，且微創(chuàng)效果非常理想。本院于2018年開展V-NOTES子宮肌瘤剔除術(shù)，至今已完成40余例，均取得確切療效。本文總結(jié)分析V-NOTES子宮肌瘤剔除術(shù)與單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效，為子宮肌瘤手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會審批同意，選取本院在2018年5月-2020年11月收治的96例子宮前壁單發(fā)肌瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、MRI等影像學(xué)檢查確診為子宮前壁單發(fā)子宮肌瘤，術(shù)后病理證實良性；②子宮肌瘤直徑<8cm，符合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)指征；③患者及家屬知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受腹腔鏡手術(shù)，或只能采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療；②子宮肌瘤部位特殊，如子宮粘膜下肌瘤、宮頸肌瘤等；③合并宮頸或子宮內(nèi)膜惡性病變；④嚴(yán)重肝腎心肺重要臟器功能不全、凝血功能障礙等基礎(chǔ)?。虎菀缽男圆?，無法配合完成本研究者等。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各48例。

1.2 治療方法

患者全身麻醉，膀胱截石位。對照組采用經(jīng)臍切口單孔入路腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。常規(guī)消毒后經(jīng)臍作3cm切口，置入康基XV型 套裝AQ一次性套管穿刺器，連接Port，建立氣腹。探查盆腹腔狀況，暴露子宮并確定肌瘤位置，子宮肌壁間注射垂體后葉素，隨后單極電鉤切開肌瘤漿肌層，提起肌瘤體，切開假包膜，分別往上牽拉瘤體和下壓子宮，切除子宮肌瘤并取出，雙極電凝止血?？p合瘤體切口，生理鹽水沖洗盆腹腔，取出一次性套管穿刺器，逐層縫合切口。觀察組采用V-NOTES子宮肌瘤切除術(shù)。充分暴露患者陰道、宮頸，常規(guī)消毒后使用宮頸鉗夾下拉宮頸。在宮頸陰道粘膜處作2.5cm切口，通過膀胱宮頸間隙上推膀胱，打開膀胱反折膜，進入腹腔后置入一次性套管穿刺器，連接Port，建立氣腹。后續(xù)子宮肌瘤剔除方法同對對照組。術(shù)畢縫合腹膜，連續(xù)鎖邊縫合陰道壁。陰道內(nèi)填塞紗條壓迫止血24h，隨后取出。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)，統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②并發(fā)癥，記錄兩組臨近器官損傷、術(shù)后感染、切口愈合不良等術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況。③術(shù)后疼痛，采用視覺模擬評分(VAS)評估兩組術(shù)后4h、12h、24h疼痛程度。④生化指標(biāo)，比較兩組術(shù)前1d、術(shù)后1d血紅蛋白(Hb)水平，以及血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)應(yīng)激反應(yīng)因子水平差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

對照組年齡(41.3±6.8)歲(25～47歲)，體質(zhì)指數(shù)(23.7±2.5)kg/m2(19.9～29.6kg/m2)，孕次(1.3±0.4)次，產(chǎn)次(0.8±0.3)次，肌瘤直徑(5.3±1.1)cm(4.4～7.6cm)；觀察年齡(40.8±6.5)歲(25～46歲)，體質(zhì)指數(shù)(23.8±2.5)kg/m2(19.6～30.1kg/m2)，孕次(1.3±0.5)次，產(chǎn)次(0.8±0.2)次，肌瘤直徑(5.3±1.1)cm(4.4～7.7cm)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、住院時間均低于對照組(P<0.05)；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

術(shù)中及術(shù)后臨近器官損傷、術(shù)后感染、切口愈合不良發(fā)生率均無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后疼痛情況比較

兩組術(shù)后VAS評分4h >12h>24h依次降低，且觀察組術(shù)后VAS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時點疼痛VAS評分比較 (分，

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)后生化指標(biāo)比較

兩組術(shù)前Hb、血清MDA、SOD水平均無差異(P>0.05)；術(shù)后兩組Hb、MDA水平均高于術(shù)前，SOD水平低于術(shù)前，且觀察組MDA低于對照組、SOD高于對照組(均P<0.05)，兩組Hb無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后生化指標(biāo)比較

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，極微創(chuàng)或微無創(chuàng)逐漸成為現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的潮流[6]。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷、促進術(shù)后恢復(fù)、降低手術(shù)疼痛，采用無腹壁切口而利用人體自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)為極微創(chuàng)手術(shù)提供新的手段。V-NOTES就是利用陰道自然腔道實施內(nèi)鏡手術(shù)的典型應(yīng)用。既往研究表明[7-9]，V-NOTES在子宮切除、輸卵管切除、附件切除等手術(shù)中均得以臨床應(yīng)用，而且療效確切。臨床研究表明，V-NOTES具有無腹壁切口、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，得到越來越多的患者及醫(yī)生的關(guān)注。

單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是目前臨床治療子宮肌瘤常用方法。研究表明[10]，雖然單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)能夠取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)療效，但在手術(shù)操作過程中存在手術(shù)視野差、同軸操作違背三角分布原則等問題，一定程度影響術(shù)者對子宮肌瘤病情的判斷。本研究分別采用V-NOTES和單孔腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間、住院時間均更低，手術(shù)時間和術(shù)中出血量兩組未見差異，這與文獻[11]報道結(jié)果一致，提示V-NOTES子宮肌瘤剔除術(shù)后恢復(fù)情況更。分析認為，開展V-NOTES的基礎(chǔ)是單孔腹腔鏡技術(shù)，術(shù)中操作同樣面臨單孔腹腔鏡可能存在的技術(shù)弊端，因此V-NOTES所需時間和術(shù)中出血量相當(dāng)；然而相比單孔腹腔鏡，V-NOTES具有腔內(nèi)器械短、陰道組織優(yōu)于臍部等優(yōu)勢，因此術(shù)中操作難度降低更利于患者術(shù)后恢復(fù)。

相關(guān)研究認為[12]，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥更少，風(fēng)險更低。本研究比較結(jié)果顯示，兩組術(shù)中及術(shù)后臨近器官損傷、術(shù)后感染、切口愈合不良發(fā)生率均無差異，說明V-NOTES與單孔腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)均安全有效。當(dāng)然需要特別指出的是，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能受外部環(huán)境、飲食等多種因素影響，因此僅僅通過比較術(shù)后并發(fā)癥評價兩種術(shù)型的安全性可能有失偏頗。微創(chuàng)手術(shù)能極大減輕患者術(shù)后疼痛程度，這也是微創(chuàng)手術(shù)持之以恒的追求。本研究通過分析兩組患者術(shù)后不同時刻疼痛程度顯示，觀察組術(shù)后4h、12h、24h時VAS評分均低于對照組，證實V-NOTES子宮肌瘤剔除術(shù)在減輕患者術(shù)后疼痛程度方面更優(yōu)。分析認為，V-NOTES采用無腹壁切口的自然腔道入路，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了患者術(shù)后疼痛程度。

子宮肌瘤患者月經(jīng)不規(guī)律、月經(jīng)量增多等因素往往易于并發(fā)貧血，體現(xiàn)在患者Hb水平降低[12]。王慧慧[13]等報道采用單孔或多孔腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)均可有效改善患者術(shù)后Hb水平。本研究術(shù)后兩組Hb水平均高于術(shù)前，但兩組間無差異，反映出兩種術(shù)型對緩解患者術(shù)后貧血狀況均具有積極效果。MDA是人體應(yīng)激氧化反應(yīng)的脂質(zhì)終產(chǎn)物，是反映人體應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)鍵生化指標(biāo)之一[14]。SOD是人體抗氧化反應(yīng)酶，是對抗氧自由基損傷細胞的主要物質(zhì)。研究表明[15]，人體承受手術(shù)創(chuàng)傷時體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)變化明顯，因此通過應(yīng)激反應(yīng)可一定程度評估手術(shù)創(chuàng)傷性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組MDA水平均高于術(shù)前、SOD水平低于術(shù)前，且觀察組變化幅度優(yōu)于對照組，表明觀察組患者機體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度更低，這與V-NOTES減少手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

綜上所述，V-NOTES與單孔腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)均為安全、有效術(shù)型，但相比單孔腹腔鏡，V-NOTES子宮肌瘤剔除術(shù)在改善術(shù)后恢復(fù)、降低術(shù)后疼痛、緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)等方面更具優(yōu)勢。