加速康復理念下髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染預防的最佳證據(jù)總結(jié)

付中敏，寧 寧，陳佳麗，周宗科，胡 蓉，高夢徽，李佩芳，雷 蕾

(1.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；3.四川大學護理學四川省重點實驗室，四川 成都 610041)

手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)是一種與任何類型外科手術(shù)相關(guān)的潛在并發(fā)癥[1-2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查，SSI是低收入和中等收入國家最常見的醫(yī)院感染類型，影響多達1/3的手術(shù)患者[3]。加速康復外科理念是由歐洲外科醫(yī)生小組2001年提出，其主要目的是減少患者術(shù)后住院時間，促進術(shù)后迅速恢復正?；顒樱瑥亩档筒l(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)相關(guān)費用[4]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是最常見的外科手術(shù)，占所有手術(shù)的33%[5]。據(jù)報道[6-9]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)的術(shù)后感染率為1%～3%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)的術(shù)后感染率為0.7%～2.5%。SSI可能導致髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院時間延長以及二次手術(shù)，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔，阻礙康復進程[10-11]，因此，預防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI對于加速患者的康復十分必要。目前國內(nèi)外已有預防SSI的相關(guān)指南，但存在涉及的手術(shù)廣泛，未聚焦至髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且不同國家在解釋證據(jù)和推薦意見方面不一致等問題。本研究通過系統(tǒng)檢索、科學評價及總結(jié)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預防SSI的相關(guān)證據(jù)，旨在根據(jù)我國國情為髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預防SSI提出循證建議。

1 方法

1.1 提出問題 根據(jù)PIPOST原則構(gòu)建循證護理問題：P(population)為證據(jù)應(yīng)用的目標人群，指髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者；I(intervention)為干預措施，包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后的預防措施；P(professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員，指醫(yī)務(wù)人員；O(outcome)為結(jié)局指標，即手術(shù)部位感染率；S(setting)為證據(jù)應(yīng)用場所，醫(yī)院骨科病房、手術(shù)室等；T(type of evidence)為證據(jù)類型，包括循證指南、臨床實踐、專家共識、系統(tǒng)評價等。

1.2 檢索策略 英文檢索詞包括“surgery site infection OR periprosthetic joint infection”AND“total knee arthroplasty OR total knee replacement OR TKA OR total hip arthroplasty OR total hip replacement OR THA OR total joint arthroplasty OR total joint replacement OR TJA”AND“best practice OR guideline OR evidence OR practical guidance OR consensus OR systematic review OR Meta-analysis”，中文檢索詞為“手術(shù)部位感染/假體周圍感染”和“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)/全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/關(guān)節(jié)置換術(shù)”，限制文獻類型為指南、專家共識、臨床實踐或系統(tǒng)評價。檢索計算機決策支持系統(tǒng)BMJ Best Practice、Up To Date，檢索指南網(wǎng)包括BMJ Clinical Evidence、WHO、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國國立指南庫(NGC)、加拿大安大略醫(yī)學會(RNAO)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(SIGN)、新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)、美國醫(yī)師學會俱樂部ACP Club。檢索數(shù)據(jù)庫包括Cochrane臨床對照試驗中心注冊數(shù)據(jù)庫、JBI循證衛(wèi)生保健知識庫、PubMed、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫以及歐洲灰色文獻信息系統(tǒng)SIGLE等。檢索日期為2016年12月—2021年12月。

1.3 文獻納入及排除標準 納入標準：研究對象為年齡>18歲的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；結(jié)局指標為髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生SSI；研究類型為循證指南、專家共識、臨床實踐、系統(tǒng)評價等；沒有語言限制，所有文獻均是5年以內(nèi)發(fā)表的文獻。排除標準：指南解讀、綜述、病例對照研究、病例報告、致編輯信函、病例系列；無法獲取全文的文獻。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評估

1.4.1 質(zhì)量評估工具 (1)使用2012版臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument, Agree Ⅱ)進行量化評分，該工具有27個條目，包括6個領(lǐng)域和2個總體評估項[12]。每個條目為1～7分，1分代表該指南完全不符合該條目，7分代表完全符合，分數(shù)越高，指南質(zhì)量越好。強烈推薦(A級)要求指南6個領(lǐng)域得分均≥60%；中度推薦(B級)要求3個及以上的領(lǐng)域得分≥30%，但有<60%的領(lǐng)域；3個及以上的領(lǐng)域得分<30%為不推薦(C級)。(2)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對專家意見和專業(yè)共識類文獻的質(zhì)量評價工具[13]評價專家共識，包含6個評價項目。每個評價項目的判斷結(jié)果包括“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”。(3)采用系統(tǒng)綜述評價工具(assessment of multiple systematic reviews, AMSTAR)[13]對系統(tǒng)評價和Meta分析進行評價。該工具共11個條目，分為“是”、“否”、“不清楚”和“未提及”4個評價選項。

1.4.2 質(zhì)量評價過程 由2名學習過循證醫(yī)學系列課程的研究生進行證據(jù)的質(zhì)量評價，評價者之間的爭議通過第3位研究者討論解決，當不同文獻的證據(jù)結(jié)論相互沖突時，研究者依從循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)布的權(quán)威文獻優(yōu)先原則進行推薦。

根據(jù)2014版JBI證據(jù)預分級和證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[14]，首先對研究設(shè)計進行預分級，分為Level 1～5 五個等級，Level 1為最高級別；其次在JBI FAME結(jié)構(gòu)的指導下，考慮證據(jù)的有效性、可行性、適宜性、臨床意義4個方面，再結(jié)合JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，對證據(jù)進行推薦(A級推薦為強推薦、B級推薦為弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)檢索結(jié)果 本研究共檢索到389篇文獻，在審查標題和摘要后，剔除重復和不符合主題的研究127篇，2名研究者再次對40篇文獻進行全文篩查，排除不符合納入標準的文獻(21篇)和文獻質(zhì)量評價不過關(guān)的文獻(8篇)后，最終確定納入11項研究，其中包括6篇循證指南、1篇專家共識、4篇系統(tǒng)評價。納入文獻的一般特征見表1，文獻篩選流程見圖1。

表1 加速康復理念下髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI預防的最佳證據(jù)總結(jié)納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量

2.2.1 指南的質(zhì)量評價 本研究共納入6篇[15-20]循證指南，分別來自WHO、中國骨與關(guān)節(jié)雜志、ACS/SIS、中國胃腸外科雜志、美國CDC、NICE。其質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 6篇循證指南的Agree Ⅱ評分結(jié)果

2.2.2 專家共識和系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究納入1篇SEIMC/AEC發(fā)表的專家共識[21]，4篇來自于“PubMed”的系統(tǒng)評價[22-25]。其中，專家共識所有條目的評價結(jié)果均為“是”。研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。2篇系統(tǒng)評價[22, 25]的所有條目評價結(jié)果均為“是”。研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量高，準予納入。Sharma等[24]研究中除條目7(是否評價和報道納入研究的科學性)和條目10(是否評估發(fā)表偏倚)為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計較為完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。Siddiqi等[23]的研究中除條目11(是否說明相關(guān)利益沖突)為“否”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計比較完整，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 通過總結(jié)提取所有入選的證據(jù)，加速康復外科理念下髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的證據(jù)總結(jié)包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個方面，共23條推薦意見，其中A級推薦11條，B級推薦12條。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI預防的最佳證據(jù)總結(jié)見表3。

表3 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI預防的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

共有10條髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的術(shù)前預防證據(jù)。其中第2條證據(jù)“術(shù)前對潛在感染灶篩查”，感染灶篩查包括詳細詢問、體格檢查和實驗室篩查，證據(jù)來源較少，無高質(zhì)量的研究證明術(shù)前進行實驗室篩查可以預防SSI。相反，有研究[26]指出，術(shù)前常規(guī)篩查產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase, ESBLs)腸桿菌可能會增加ESBLs定植患者術(shù)前廣泛使用廣譜抗菌藥物(尤其是碳青霉烯類)，從而進一步增加革蘭陰性菌，尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌的耐藥性，需要高質(zhì)量的研究進一步比較術(shù)前細菌篩查與術(shù)前不進行篩查對預防SSI的影響。第4條證據(jù)“在手術(shù)切皮前120 min內(nèi)預防性使用抗菌藥物，不建議使用含抗菌藥物的骨水泥減少SSI”，此外使用抗菌藥物的時間應(yīng)考慮藥物半衰期，確定給藥時間，使用止血帶的手術(shù)應(yīng)在止血帶充氣前10 min內(nèi)使用完抗菌藥物。第7條證據(jù)“不建議為預防SSI在手術(shù)切口使用任何抗菌密封劑或抗菌藥物”，手術(shù)部位皮膚準備后不應(yīng)使用抗菌密封劑，不要在手術(shù)切口上涂抹抗菌藥物(如軟膏、溶液或粉劑等)以防止SSI。較低質(zhì)量的研究[27]表明除標準的手術(shù)部位皮膚準備外，術(shù)前應(yīng)用抗菌皮膚密封劑已被證明可以減少皮膚上的細菌數(shù)量，但是在降低SSI發(fā)病率方面既未產(chǎn)生積極作用，也無消極作用[28-31]。WHO專家小組建議不應(yīng)在手術(shù)部位使用皮膚抗菌密封劑，因為皮膚刺激和過敏反應(yīng)可能與使用抗菌密封劑有關(guān)[32]。第9條證據(jù)“加強營養(yǎng)，糾正貧血”，主要是預防體重過輕患者在接受大手術(shù)后發(fā)生SSI。其中體重過輕的患者定義為身體質(zhì)量指數(shù)低于18.5或體重低于其年齡和身高標準體重的15%～20%。研究[33-34]認為，營養(yǎng)干預可以降低SSI發(fā)病率，因為免疫系統(tǒng)可以通過營養(yǎng)支持來調(diào)節(jié)。有研究[35]表明，骨科植入手術(shù)前清蛋白水平過低的患者，會導致術(shù)后感染風險增加，較低質(zhì)量研究[36]建議，術(shù)前清蛋白水平糾正到35 g/L以上可以預防感染，建議加強髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前的營養(yǎng)，提高患者抵抗力[37]。其中，第10條證據(jù)“不建議以預防SSI為目的停用免疫抑制劑”。一項觀察性研究[38]表明，免疫抑制藥物可能會導致使用這些藥物治療的患者切口愈合受損，感染風險增加。但也有研究[39-40]表明，使用免疫抑制劑治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的患者中，與停藥相關(guān)不良事件的風險很高。非常低質(zhì)量的證據(jù)表明，與繼續(xù)使用免疫抑制劑相比，圍手術(shù)期停用甲氨蝶呤對類風濕性關(guān)節(jié)炎患者SSI的影響尚無定論[41]。因此還需要進一步研究停用免疫抑制劑的最佳時間，此外，還應(yīng)研究各種免疫抑制劑的最佳劑量對SSI發(fā)病率的影響。

共有10條髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的術(shù)中預防證據(jù)。第16條證據(jù)“不建議在手術(shù)部位貼有無抗菌性的塑料手術(shù)薄膜”，理論上認為，關(guān)節(jié)置換手術(shù)部位的塑料貼膜形成一種機械和/或微生物屏障，以防止微生物從皮膚遷移到手術(shù)部位[42]。然而，系統(tǒng)評價[43-44]表明使用塑料薄膜并不能降低SSI發(fā)病率，使用含碘伏的塑料貼膜可能還與患者出現(xiàn)過敏有關(guān)，膠膜碎片和黏合劑很可能會殘留在切口[45]，因為涉及的研究質(zhì)量非常低，還需要更多設(shè)計良好的隨機對照試驗進一步調(diào)查這些產(chǎn)品的潛在好處。第17條證據(jù)“建議考慮在切口閉合前用聚維酮碘水溶液沖洗切口”，以防止SSI。特別是受污染的切口，不建議在切口閉合前使用抗菌藥物沖洗以預防SSI[15]。低質(zhì)量研究[46]表明，與生理鹽水沖洗相比，用聚維酮碘溶液沖洗切口有利于降低SSI風險，目前還無證據(jù)表明聚維酮碘溶液的最佳使用濃度。研究[47]表明，與不使用抗菌藥物或生理鹽水沖洗相比，切口抗菌藥物沖洗在減少SSI方面既不產(chǎn)生積極作用，也不產(chǎn)生消極作用。第20條建議“不建議使用層流通風系統(tǒng)”，因為來自層流系統(tǒng)的新鮮空氣對手術(shù)切口和患者的冷卻作用可能導致手術(shù)切口組織溫度降低，如果術(shù)中不監(jiān)測患者體溫，則可能導致全身體溫過低[48]，2012年發(fā)表的一篇關(guān)于層流氣流對假體關(guān)節(jié)感染影響的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，層流氣流通氣是發(fā)生嚴重SSI的危險因素[49]。一項觀察性研究[50]評估了手術(shù)室自然通氣與層流通氣對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的影響發(fā)現(xiàn)，兩者SSI發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義。

共有3條髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的術(shù)中預防證據(jù)。其中第22條證據(jù)“切口處使用高級敷料或者標準敷料時，SSI發(fā)病率相同”。研究表明，與標準敷料相比，銀離子敷料并不能顯著降低SSI發(fā)病率[51]，但可以降低切口起泡率、滲漏率，減少敷料更換次數(shù)。低質(zhì)量證據(jù)[52]表明，水膠體敷料比標準敷料更舒適。未來還需要大樣本量、高質(zhì)量的研究探討含銀敷料對髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)切口的影響，此外，還應(yīng)探討不透明敷料與透明敷料在術(shù)后視覺檢查和敷料使用時間在預防SSI方面的作用。

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生SSI，延長患者住院時間、增加醫(yī)療負擔，阻礙加速康復外科的開展。本研究總結(jié)目前國內(nèi)外現(xiàn)存的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預防SSI的最佳證據(jù)，證據(jù)主要來源于各國專業(yè)的指南網(wǎng)和專家共識，證據(jù)質(zhì)量高，可信度和臨床應(yīng)用價值較高，可以為骨外科團隊，即骨科醫(yī)生、護士、麻醉師等提供臨床參考，為應(yīng)用預防SSI的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的干預措施提供全面的循證建議。但是由于涉及的指南和系統(tǒng)評價來源于歐美國家的偏多，建議應(yīng)用證據(jù)之前根據(jù)我國的文化、資源、醫(yī)院的條件和患者本身(年齡、身體狀況等)精準應(yīng)用證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期預防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的措施，以利于保障患者安全和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。