我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院主要醫(yī)院感染指標(biāo)現(xiàn)狀及趨勢(shì)分析(2018—2020)

趙金紅，秦 冰，閆潤(rùn)楠，馬 晶，胡琳琳，劉遠(yuǎn)立

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院，北京 100730；2.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055)

醫(yī)院感染防控是醫(yī)療工作中的重要內(nèi)容，影響就醫(yī)患者的安全和治療效果，與醫(yī)療質(zhì)量和安全密切相關(guān)，也是評(píng)估醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要指標(biāo)[1-2]。在目前醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和感染防控能力下，患者在醫(yī)院診療過程中常常伴隨感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，難以避免發(fā)生醫(yī)院感染，國(guó)際上也主要以控制醫(yī)院感染發(fā)病率水平和考核醫(yī)院感染發(fā)病率下降水平的方式進(jìn)行醫(yī)院感染防控，定期調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)狀是制定感染防控措施的基礎(chǔ)[3-4]。2014年以來我國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.3%～2.7%，略低于美國(guó)(3.2%～4%)和歐洲(5.9%)[5]。此外，在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，往往還存在漏報(bào)等問題，會(huì)影響醫(yī)院感染病例報(bào)告的準(zhǔn)確性，進(jìn)而直接影響醫(yī)院感染防控管理工作和患者所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[6-7]。目前我國(guó)醫(yī)院感染研究主要集中在小范圍的現(xiàn)狀研究、影響因素分析和管理質(zhì)量評(píng)價(jià)等，尚缺少全國(guó)范圍內(nèi)持續(xù)性的橫斷面研究[8-10]。通過評(píng)估我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對(duì)評(píng)價(jià)不同地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)狀及指導(dǎo)醫(yī)院感染防控工作，以及感染措施落實(shí)情況具有重要實(shí)際意義。本研究總結(jié)分析2018—2020年全國(guó)142所三級(jí)公立醫(yī)院連續(xù)3年的橫斷面評(píng)估結(jié)果，以了解我國(guó)醫(yī)院感染現(xiàn)狀及變化趨勢(shì)，進(jìn)而評(píng)價(jià)我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院感染防控措施實(shí)施情況，為相關(guān)部門制定有效的醫(yī)院感染防控措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 資料來源于第4次和第5次“全國(guó)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃第三方評(píng)估”機(jī)構(gòu)組調(diào)查數(shù)據(jù)，包含全國(guó)31個(gè)省/自治區(qū)/直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的143所樣本三級(jí)公立醫(yī)院。

1.2 調(diào)查工具 采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查表一》，在正式調(diào)查前按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》和《國(guó)家感染監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集及質(zhì)量控制指標(biāo)集實(shí)施指南(2016版)》[11-13]要求，對(duì)上報(bào)的醫(yī)院感染指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的定義(見表1)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查表一》由醫(yī)院負(fù)責(zé)人按照指標(biāo)定義自行在線填報(bào)至“全國(guó)改善醫(yī)療服務(wù)調(diào)查”系統(tǒng)，紙質(zhì)調(diào)查結(jié)果從系統(tǒng)打印后樣本醫(yī)院蓋章，交予領(lǐng)銜專家審核并郵寄至中央項(xiàng)目組。主要收集樣本醫(yī)院2018、2019、2020年全年的運(yùn)行概況、醫(yī)療服務(wù)情況和管理運(yùn)行等數(shù)據(jù)，具體包括人員、床位、收入、支出、服務(wù)提供情況、醫(yī)院感染和應(yīng)急設(shè)置等信息，本研究主要選用醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

表1 醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)計(jì)算公式及單位

1.3 調(diào)查時(shí)間 2019年3—4月(第4次評(píng)估)和2021年1—3月(第5次評(píng)估)，以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院領(lǐng)銜的中央項(xiàng)目組，在全國(guó)31個(gè)省/自治區(qū)/直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的143所樣本三級(jí)公立醫(yī)院開展改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020)第三方評(píng)估調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Microsoft Excel 2016 整理數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院基本信息等分類變量采用頻數(shù)表示。不符合正態(tài)分布的定量資料，如醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率、醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率和醫(yī)院感染漏報(bào)率等采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(P25，P75)表示，不同年份組間比較采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)采取雙側(cè)檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本醫(yī)院基本信息 143所樣本公立三級(jí)醫(yī)院中，1所委(局)屬直管綜合醫(yī)院在2018年調(diào)查中數(shù)據(jù)缺失，最終納入142所醫(yī)院的數(shù)據(jù)。其中委(局)屬直管醫(yī)院49所，地方屬管醫(yī)院93所；綜合醫(yī)院56所，中醫(yī)院38所，婦幼保健院33所，其他類型專科醫(yī)院15所；東部地區(qū)醫(yī)院65所，中部地區(qū)醫(yī)院34所，西部地區(qū)醫(yī)院43所。見表2。

表2 樣本醫(yī)院地區(qū)及類別分布

2.2 醫(yī)院感染主要指標(biāo)現(xiàn)狀及趨勢(shì) 2018—2020年醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率中位數(shù)分別為1.91%、1.86%、1.65%，醫(yī)院感染漏報(bào)率中位數(shù)分別為2.39%、1.23%、1.44%，見表3。血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率分別為0.48‰、0.35‰、0.31‰，導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率分別為0.71‰、0.66‰、0.53‰，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率分別為2.72‰、2.68‰、1.82‰。3年來呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但與其他醫(yī)院感染指標(biāo)比較，仍處于較高水平。

2.3 醫(yī)院感染現(xiàn)患、漏報(bào)情況 2018—2020年不同地區(qū)醫(yī)院中，中部地區(qū)醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率和醫(yī)院感染漏報(bào)率變化最大，醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率中位數(shù)分別為2.17%、2.11%、1.63%，醫(yī)院感染漏報(bào)率下降明顯，但仍處于較高水平(分別為3.69%、2.14%、1.91%)；在不同類型醫(yī)院中，綜合醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患和漏報(bào)率水平高于各專科醫(yī)院；在不同主管單位中，醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率3年中委(局)屬直管醫(yī)院較高，2018年醫(yī)院感染漏報(bào)率委(局)屬直管醫(yī)院較高，但2019、2020年地方屬管醫(yī)院較高。見表3。

表3 2018—2020年樣本醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率和醫(yī)院感染漏報(bào)率結(jié)果

2.4 呼吸機(jī)和導(dǎo)管相關(guān)感染情況 2018—2020年相比東部和西部地區(qū)醫(yī)院，中部地區(qū)醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率和導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率下降明顯；相比東部和中部地區(qū)醫(yī)院，西部地區(qū)醫(yī)院血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率下降明顯。相比?？漆t(yī)院，綜合醫(yī)院血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率3年均處于較高水平，但中醫(yī)院有明顯的下降；導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率，3年中中醫(yī)醫(yī)院均處于較高水平。地方屬管醫(yī)院3項(xiàng)醫(yī)院感染指標(biāo)水平均高于委(局)屬直管醫(yī)院。見表4。

表4 樣本醫(yī)院呼吸機(jī)、血管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管相關(guān)感染情況

2.5 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從和專職醫(yī)院感染管理人員設(shè)置情況 2018—2020年樣本醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率逐年上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，東部醫(yī)院、中部醫(yī)院、委(局)屬直管醫(yī)院和地方屬管醫(yī)院3年醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；與中部和西部地區(qū)醫(yī)院、綜合和中醫(yī)醫(yī)院、地方屬管醫(yī)院比較，東部地區(qū)醫(yī)院、婦幼保健院和其他類型?？漆t(yī)院、委(局)屬直管醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率3年均處于較高水平。調(diào)查樣本醫(yī)院專職醫(yī)院感染管理人員數(shù)，2019、2020年較2018年平均增加1人，與東部和西部地區(qū)醫(yī)院、?？漆t(yī)院和地方屬管醫(yī)院比較，中部地區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和委(局)屬直管醫(yī)院專職醫(yī)院感染管理人員數(shù)量稍多。見表5。

表5 樣本醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率和專職醫(yī)院感染管理人員配置情況

3 討論

醫(yī)院感染調(diào)查和監(jiān)測(cè)是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)最重要的指標(biāo)，能充分顯示醫(yī)院感染現(xiàn)狀并反映醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及防控措施實(shí)施情況等[14-15]。全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院感染現(xiàn)患率從2012年的3.22%下降至2018年的1.98%，呈下降趨勢(shì)[16]。本研究顯示，2018—2020年樣本醫(yī)院主要醫(yī)院感染指標(biāo)逐年下降，醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率3年中位數(shù)分別為1.91%、1.86%、1.65%，與全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)醫(yī)院感染現(xiàn)患率變化趨勢(shì)一致，與樊雯婧等[17]研究結(jié)果一致。不同地區(qū)之間主要醫(yī)院感染指標(biāo)下降幅度不同，中部地區(qū)下降幅度最大，針對(duì)全國(guó)各地區(qū)開展的相關(guān)研究[18-19]也說明不同地區(qū)間醫(yī)院感染存在一定的差異。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率3年下降明顯，從2018年的2.72‰下降至2020年的1.82‰，低于李振香等[20]2017年的研究結(jié)果(4.24‰)，但與本組調(diào)查的其他醫(yī)院感染指標(biāo)比較，仍處于較高水平。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎可導(dǎo)致高發(fā)病率、高病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療花費(fèi)。自新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，各級(jí)醫(yī)院呼吸機(jī)使用率明顯上升，容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，提示我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院未來應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率的防控。

本調(diào)查顯示，綜合醫(yī)院連續(xù)三年醫(yī)院感染現(xiàn)患(例次)率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率高于中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院及其他類型?？漆t(yī)院，與相關(guān)研究[21-22]結(jié)果一致；可能是因?yàn)榫C合醫(yī)院科室全面且復(fù)雜，尤其包含重癥監(jiān)護(hù)病房、兒科、神經(jīng)外科等醫(yī)院感染高發(fā)科室，收治患者多為基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重或多發(fā)傷患者，病情進(jìn)展迅速，侵入性操作頻繁，同時(shí)存在開放性創(chuàng)傷、手術(shù)、氣管切開或放置引流管等高危因素[7，23]。?？漆t(yī)院收治病種單一，醫(yī)院感染高?？剖疑儆诰C合醫(yī)院，涉及醫(yī)院感染各環(huán)節(jié)的危險(xiǎn)因素相對(duì)較少，因而發(fā)生醫(yī)院感染的可能性較低。地方屬管醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率和導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)病率3年均高于委(局)屬直管醫(yī)院，提示地方屬管醫(yī)院需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染防控工作。

醫(yī)院感染病例漏報(bào)是醫(yī)院感染管理工作中的常見問題，如何減少感染病例漏報(bào)一直是醫(yī)院感染管理工作的難點(diǎn)[7]。本調(diào)查結(jié)果顯示，2018—2020年樣本醫(yī)院醫(yī)院感染漏報(bào)率下降明顯，分別為2.39%、1.23%、1.44%，但仍處于較高水平，尤其是中部地區(qū)醫(yī)院。與東部和西部地區(qū)醫(yī)院比較，中部地區(qū)醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率和導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率3年下降明顯，提示中部地區(qū)醫(yī)院醫(yī)院管理措施已見成效。但本研究也發(fā)現(xiàn)，中部地區(qū)醫(yī)院醫(yī)院感染漏報(bào)率連續(xù)3年均處于較高水平，提示其醫(yī)院感染漏報(bào)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，不能因?yàn)楦黜?xiàng)醫(yī)院感染指標(biāo)下降而忽視醫(yī)院感染漏報(bào)情況。

醫(yī)院感染管理部門工作質(zhì)量直接影響醫(yī)院感染管理整體水平[24]。本組調(diào)查結(jié)果顯示，專職醫(yī)院感染管理人員數(shù)從2018年的5人增加至2020年的6人，高于白雪等[25]對(duì)天津市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和張宇輝等[26]對(duì)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果(均為3人)。手接觸是醫(yī)院感染最常見的傳播途徑，也是引起醫(yī)院感染的主要途徑，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最有效，也是最基本的措施[27]。本組調(diào)查結(jié)果顯示，2018—2020年醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率分別為74.66%、78.60%、83.55%，與2019年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地和全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)的調(diào)查結(jié)果(82.77%)相近[28]。自新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染管理也逐漸成為醫(yī)療質(zhì)量中重要的環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，2018—2020年樣本醫(yī)院專職醫(yī)院感染管理人員數(shù)量增加，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率逐年上升，主要醫(yī)院感染指標(biāo)逐年下降，提示我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院正逐步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理防控工作，并取得一定成效，但各項(xiàng)指標(biāo)仍有提升空間。

針對(duì)本調(diào)查結(jié)果，建議:①持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理和防控。我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院感染總體防控成效較好，但各項(xiàng)指標(biāo)仍有提升空間。在醫(yī)院感染管理的日常工作中應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控工作，尤其是中部地區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和地方屬管醫(yī)院，相關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)文件要求，加強(qiáng)醫(yī)院感染相關(guān)政策和措施落實(shí)的監(jiān)管力度，根據(jù)各類醫(yī)院特點(diǎn)多部門協(xié)作共同防控醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。②加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，探索醫(yī)院感染多系統(tǒng)信息化協(xié)同平臺(tái)的建設(shè)。在常規(guī)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中，診斷依據(jù)信息主要來源于病例和其他檢查結(jié)果，常出現(xiàn)漏記、漏診情況。研究[29-30]顯示，增加床旁調(diào)查，采取多系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)、實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、根因分析法等可明顯降低醫(yī)院感染漏報(bào)率，提高醫(yī)院感染控制效率。未來應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中部地區(qū)醫(yī)院醫(yī)院感染漏報(bào)情況，加強(qiáng)綜合醫(yī)院和地方醫(yī)院醫(yī)院感染防控能力的培養(yǎng)，應(yīng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，健全醫(yī)院感染管理體系，落實(shí)感染預(yù)防與控制措施。衛(wèi)生行政主管部門可探索將醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)、電子病例(EMR)和辦公自動(dòng)化(OA)等與醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行多系統(tǒng)協(xié)同管理[29]，以提高醫(yī)院感染防控的力度和效率。③完善醫(yī)院感染管理人才隊(duì)伍的建設(shè)。醫(yī)院感染防控水平的高低，與醫(yī)院感染管理人才隊(duì)伍密切相關(guān)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其專業(yè)技術(shù)人員感染防控意識(shí)薄弱，風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)和能力不足，是醫(yī)院感染發(fā)生尤其是醫(yī)院感染暴發(fā)的重要原因[31]。我國(guó)醫(yī)院感染管理專業(yè)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，目前還沒有形成規(guī)范化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的體系[32-33]。衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)建立專門的醫(yī)院感染管理人才隊(duì)伍培訓(xùn)體系，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理人才的培養(yǎng)及儲(chǔ)備，科學(xué)推進(jìn)醫(yī)院管理學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院感染管理持續(xù)發(fā)展。

本研究的局限性在于：首先，本研究采用的數(shù)據(jù)均為醫(yī)院自報(bào)數(shù)據(jù)，可能存在一定的主觀性，未來可開展基于醫(yī)院信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的醫(yī)院感染評(píng)估研究；其次，本研究的數(shù)據(jù)主要來源于全國(guó)各省較好的三級(jí)公立醫(yī)院，未來可繼續(xù)開展各級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染研究，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)水平的提升。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。