健康教育結(jié)合院外隨訪對腦梗死患者的應(yīng)用效果

楊艷琴，鄔娟花

深圳市龍崗區(qū)第七人民醫(yī)院，廣東深圳 518000

腦梗死是臨床常見腦血管疾病， 主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化性斑塊或血栓形成，導(dǎo)致管腔出現(xiàn)一定程度的狹窄甚至閉塞，引起腦供血不足[1]。 近年來，隨著我國全面進(jìn)入老齡化社會以及人們生活工作壓力驟增， 腦梗死的臨床發(fā)病率逐年攀升，加之其致死率、復(fù)發(fā)率一直居高不下，給患者身心健康、 生活質(zhì)量以及家庭環(huán)境帶來極大的影響[2-4]。 由于該病發(fā)病周期長、恢復(fù)進(jìn)程慢、需要長時(shí)間用藥等原因，在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，越來越多的學(xué)者著力于健康教育和院外延續(xù)性隨訪護(hù)理對腦梗死患者的影響研究[5-6]。 健康教育是指通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的健康宣教，使患者了解自身病情的同時(shí)接納科學(xué)的健康生活行為方式， 可顯著提高患者對腦梗死相關(guān)知識的掌握率， 改善負(fù)面情緒[7]。 也有研究指出，在對腦梗死恢復(fù)期的患者實(shí)施延續(xù)性隨訪護(hù)理時(shí)，配合階段性、個(gè)性化的健康教育有利于提高患者遵醫(yī)行為，促進(jìn)康復(fù)[8]?；诖耍撗芯恳?019 年1—12 月期間該院收治的80 例腦梗死患者為研究對象， 探討了健康教育結(jié)合院外隨訪的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究小組在院領(lǐng)導(dǎo)的支持和指導(dǎo)下， 根據(jù)項(xiàng)目執(zhí)行方案擬定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取在該院就診治療的80 例腦梗死住院患者為研究對象，其中男性32 例，女性48 例，年齡39～88 歲，平均（61.37±7.82）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為腦梗死，且符合全國腦血管病會議對腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②經(jīng)顱腦CT或MRI 檢查后確診為首次發(fā)??； ③臨床資料齊全，可配合隨訪； ④患者及家屬對治療方式及研究內(nèi)容知情同意；⑤經(jīng)治療后，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，具有良好的溝通、理解能力。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前存在溝通、理解障礙者；②心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全者；③惡性腫瘤患者；④近期或正在參與其他臨床研究者；⑤依從性差。 對入組的患者進(jìn)行隨機(jī)編號，并按照奇偶原則分為對照組（n=40） 和觀察組（n=40），兩組患者性別、年齡分布、文化程度、基礎(chǔ)疾病等基線資料經(jīng)SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。該研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of two groups of patients

1.2 干預(yù)方法

兩組患者入院外均實(shí)施腦梗死常規(guī)救治方案，包括抗血小板藥物治療、降脂、改善循環(huán)、溶栓治療等。 在此基礎(chǔ)上，對照組予以常規(guī)護(hù)理措施干預(yù)，大致可歸納為用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等，并在穩(wěn)定期實(shí)施康復(fù)護(hù)理。同時(shí)，在患者出院外第1～2 個(gè)月每月進(jìn)行2 次電話隨訪，第2 個(gè)月以后每月進(jìn)行1 次電話隨訪， 了解患者用藥及康復(fù)情況。 連續(xù)隨訪6 個(gè)月，最后一次以上門隨訪方式進(jìn)行，對患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢查和調(diào)查評估。

觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施健康教育結(jié)合院外隨訪干預(yù)。（1）健康教育：①建立健康教育小組，主要由病區(qū)主任、護(hù)士長、主治醫(yī)師、護(hù)理人員組成。通過查閱資料、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、參考其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)措施，結(jié)合該院實(shí)際情況制訂系統(tǒng)性的、階段性的腦梗死健康教育執(zhí)行方案。②入院時(shí)，向患者及家屬簡單介紹醫(yī)院環(huán)境和相關(guān)醫(yī)療人員， 仔細(xì)闡述患者病情狀況、治療目的、注意事項(xiàng)，做好飲食指導(dǎo)工作。③治療期間，在完善基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，向患者及家屬講解腦梗死的發(fā)生原因、癥狀表現(xiàn)、危害、治療方法以及預(yù)后情況等， 強(qiáng)調(diào)患者及家屬積極配合治療的重要性。 ④康復(fù)期間，每周二、周四下午開展關(guān)于心腦血管疾病的集體講座，45 min/次，重點(diǎn)講解腦梗死的高危因素、預(yù)防手段以及復(fù)發(fā)的應(yīng)急方法。講座結(jié)束后預(yù)留15 min 進(jìn)行互動， 了解患者的需求和感受，積極解答患者及家屬提出的疑問， 進(jìn)行適當(dāng)有效的心理疏導(dǎo)，幫助其建立積極的康復(fù)心態(tài)。（2）院外隨訪：①由1 名護(hù)士長、4 名綜合素質(zhì)高的?？谱o(hù)士以及2名康復(fù)治療師組成院外上門隨訪小組，采用“2+1”的分配模式（2 名?？谱o(hù)士+1 名康復(fù)治療師）對40 例腦梗死患者進(jìn)行分管隨訪。 ②隨訪前做好相關(guān)知識培訓(xùn)、情景模擬訓(xùn)練的工作，并根據(jù)患者病情、用藥方案、個(gè)人情況、家庭環(huán)境等情況制訂個(gè)性化的隨訪方案。③隨訪時(shí)，以調(diào)查問卷的形式評估患者對腦梗死相關(guān)知識的掌握度，并進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，鞏固患者對腦梗死高危因素、注意事項(xiàng)、復(fù)發(fā)癥狀表現(xiàn)及處理方法的認(rèn)識。對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，對于部分患者予以生活自理技能指導(dǎo)，包括進(jìn)食、洗臉、穿衣、如廁等基本生活技能。評估患者飲食、用藥和康復(fù)治療的依從性，做好指導(dǎo)工作，對于康復(fù)不佳者，了解其院外康復(fù)鍛煉情況，深入挖掘背后原因，針對性調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。 ④隨訪時(shí)間安排為出院外第1～2 個(gè)月每兩周進(jìn)行一次上門隨訪， 第2 個(gè)月以后每個(gè)月進(jìn)行一次電話隨訪和一次上門隨訪， 電話隨訪內(nèi)容以了解患者康復(fù)治療情況、通知門診復(fù)診、預(yù)約上門隨訪時(shí)間為主。連續(xù)隨訪6 個(gè)月，并在最后一次上門隨訪時(shí)進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢查和調(diào)查評估。 ⑤建立微信病友群作為院外隨訪輔助手段， 由2 名專科護(hù)士擔(dān)任群管理員， 將患者或家屬拉入群后定期在群里發(fā)送關(guān)于腦梗死恢復(fù)期的健康宣教知識， 并每月末發(fā)送健康宣教調(diào)查問卷鏈接， 同時(shí)積極解決患者和家屬提出的疑問，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧。

1.3 觀察指標(biāo)

①在最后一次隨訪時(shí)，采用《腦梗死健康相關(guān)知識調(diào)查表》對兩組患者知識掌握度進(jìn)行評估[10]，調(diào)查內(nèi)容包括飲食活動、藥物相關(guān)知識、治療方法、疾病類型、注意事項(xiàng)、高危因素等10 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目10 分， 評估得分為80～100 分表示掌握，60～79 分表示基本掌握，≤59 分表示未掌握，總掌握度=（掌握+基本掌握）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。該調(diào)查表具有良好的信效度，CVI 為0.90，Cronbach's α 系數(shù)為0.81。②分別在入院時(shí)、出院時(shí)、出院6 個(gè)月后對兩組患者日常生活能力及心理狀態(tài)進(jìn)行評估。 其中日常生活能力采用Barthel 指數(shù)評價(jià)[11]，滿分為100 分，得分越高表示日常生活能力越好，≥60 分為基本自理，41～59 分為部分自理，≤40 分為不能自理。 心理狀態(tài)采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[12]評估患者的焦慮狀況，得分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重，＞20 分為重度焦慮，14～20 分為中度焦慮，7～13 分為輕度焦慮，＜7 分為無焦慮。 ③采用《遵醫(yī)行為評定量表》對兩組患者院外治療依從性進(jìn)行評價(jià)[13]，主要從是否按時(shí)按量服藥、是否按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉、是否按醫(yī)囑進(jìn)行合理飲食、是否按時(shí)配合復(fù)診。 ④采用自制的《護(hù)理滿意度調(diào)查表》對兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行評估，滿分為100 分， 評分＞85 分為非常滿意，70～85 分為滿意，＜70 分為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦梗死相關(guān)知識掌握度比較

在最后一次隨訪時(shí)，對兩組患者進(jìn)行腦梗死相關(guān)知識掌握度調(diào)查顯示，觀察組患者腦梗死相關(guān)知識掌握度為92.5%（37/40），高于對照組的67.5%（27/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者腦梗死相關(guān)知識掌握度比較[n(%)]Table 2 Comparison of knowledge about cerebral infarction between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者日常生活能力和心理狀態(tài)比較

出院時(shí)，兩組患者Barthel 指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者HAMA 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 出院后隨訪6 個(gè)月時(shí)間，調(diào)查結(jié)果顯示觀察組Barthel 指數(shù)評分、HAMA 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者日常生活能力和心理狀態(tài)比較[（x±s），分]Table 3 Comparison of daily living ability and psychological state between the two groups of patients[(x±s),points]

2.3 兩組患者院外治療依從性比較

觀察組院外按計(jì)劃康復(fù)鍛煉、按時(shí)按量用藥、合理飲食、配合復(fù)診等方面的依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者院外治療依從性比較[n(%)]Table 4 Comparison of out-of-hospital treatment compliance between two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

隨訪6 個(gè)月后， 對兩組患者護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度為95.0%（38/40），高于對照組的72.5%（29/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]Table 5 Comparison of nursing satisfaction of two groups of patients[n(%)]

3 討論

新世紀(jì)以來， 國內(nèi)外醫(yī)學(xué)技術(shù)水平和診療服務(wù)得到了快速的發(fā)展， 手術(shù)或藥物治療可最大程度地挽救腦梗死患者生命， 但是多數(shù)患者出院后仍然伴有肢體功能障礙情況， 需要進(jìn)行長時(shí)間用藥治療和康復(fù)鍛煉[14-15]。 有資料顯示，在腦梗死患者中有43.2%的患者生活難以自理，有86.5%的患者存在不同的致殘程度，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[16]。 另一方面，我國腦梗死具有較高的復(fù)發(fā)率，尤其是遵醫(yī)行為不佳的患者，首次發(fā)病出院后的復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[17]，且復(fù)發(fā)后的致死率明顯增加。在此背景下，有學(xué)者指出，在常規(guī)用藥治療的基礎(chǔ)上，配合持續(xù)性的康復(fù)鍛煉可有效改善患者病灶周圍腦組織的代償和重組，促進(jìn)器官和損傷組織的修復(fù)， 實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重構(gòu)，達(dá)到改善肢體功能、降低復(fù)發(fā)率的目的[18-19]。因此， 采取有效的護(hù)理干預(yù)手段提高患者院外用藥治療和康復(fù)治療依從性具有重要的臨床意義。

在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，顧靜霞等[20]學(xué)者選取79例腦梗死患者為研究對象， 分組后分別進(jìn)行常規(guī)門診隨訪和為期6 個(gè)月的院外關(guān)愛隨訪， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施院外關(guān)愛隨訪患者的日常生活能力評分[（80.16±9.82）分vs（74.58±8.23）分]高于常規(guī)護(hù)理組，負(fù)面情緒評分[（13.24±4.05）分vs（16.93±4.83）分]低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05），與該研究出院6 個(gè)月的Barthel 指數(shù)評分[（64.39±7.58）分vs（51.72±6.65）分]、HAMA評分[（8.53±1.15）分vs（10.94±1.61）分]結(jié)果相似。 同時(shí)， 腦梗死患者的治療依從性與自身對于腦梗死相關(guān)知識的知曉率存在明顯的相關(guān)性， 健康教育可以滿足患者對健康知識的需求， 在提高其治療依從性的同時(shí)可有效規(guī)避復(fù)發(fā)高危因素[21-23]。 由此可見，健康教育和院外隨訪在腦梗死患者的長期康復(fù)治療中至關(guān)重要，這也正是該研究所遵循的實(shí)施原則。

在該研究結(jié)果顯示，出院時(shí)兩組患者Barthel 指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組HAMA 評分顯著低于對照組（P＜0.05），且出院6 個(gè)月后觀察組患者日常活動能力、 心理情緒評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示健康教育結(jié)合院外隨訪有利于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后， 降低患者對自身病情的焦慮程度。 汪婷[24]研究也指出，基于持續(xù)質(zhì)量管理的院外隨訪結(jié)合健康宣教干預(yù)的患者HAMA 評分[（10.04±2.86）分vs（17.67±3.86）分]顯著低于常規(guī)護(hù)理的患者，且Barthel 指數(shù)評分更高[（62.28±10.68）分vs（42.03±8.22）分]。 究其原因可能在于：①系統(tǒng)化、 組織性的健康教育顯著提高觀察組患者對腦梗死相關(guān)知識的掌握度（P＜0.05），使得患者對自身病情有準(zhǔn)確的認(rèn)知， 同時(shí)在此過程中建立了良好的護(hù)患關(guān)系，對院外康復(fù)計(jì)劃有一定的心理預(yù)期，利于緩解負(fù)面情緒。 ②該研究中院外隨訪主要由護(hù)士和康復(fù)治療師主導(dǎo)的個(gè)體化服務(wù)， 有計(jì)劃地實(shí)施階段性康復(fù)治療， 顯著提高了患者院外治療依從性 （P＜0.05）；在隨訪過程中，注重心理疏導(dǎo)、院外自理能力實(shí)踐、健康生活方式、康復(fù)鍛煉等方面的評估和指導(dǎo)工作，旨在改善患者生活質(zhì)量。③健康教育和院外隨訪相結(jié)合具有明顯的實(shí)踐意義， 不再局限于既往常規(guī)的灌輸式宣教工作，鼓勵(lì)理論與實(shí)踐相結(jié)合，在循序漸進(jìn)的康復(fù)治療中讓患者自覺地意識到遵醫(yī)行為的重要性。

為了評價(jià)該研究在腦梗死患者中的接受程度，在末次隨訪時(shí)調(diào)查了兩組患者滿意度， 發(fā)現(xiàn)觀察組患者護(hù)理滿意度更高（P＜0.05），提示健康宣教結(jié)合院外隨訪的開展以及取得的成效獲得了絕大部分患者的充分認(rèn)可， 同時(shí)也說明了該護(hù)理模式具有理想的群眾基礎(chǔ)，值得后續(xù)進(jìn)一步完善并實(shí)施。

綜上所述， 健康教育結(jié)合院外隨訪對腦梗死患者的應(yīng)用效果明顯， 可有效提高患者健康知識掌握度和治療依從性，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量、緩解負(fù)面情緒。