剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性和安全性研究▲

江海燕 何進球 黃東霞

(廣東省高州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東省高州市 525200)

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)的安全性不斷提高，剖宮產(chǎn)率也在上升,加之我國二胎、三胎政策的開放,使得剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者大量增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦應(yīng)如何選擇分娩方式，已成為產(chǎn)科突出的問題。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠者選擇分娩方式時，受到可能發(fā)生子宮破裂等嚴重不良事件的影響，對選擇陰道分娩存在質(zhì)疑、恐懼，同時受到經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)療條件的影響，多數(shù)產(chǎn)婦更傾向于剖宮產(chǎn)[1-3]。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，雖然剖宮產(chǎn)分娩的效果較顯著，但術(shù)中可能影響子宮周圍組織，不利于新生兒生長發(fā)育，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。故臨床需綜合評估瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦情況，對符合經(jīng)陰道分娩適應(yīng)證者，鼓勵其選擇經(jīng)陰道分娩[4]。鑒于此，本研究選擇80例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦為研究對象，分析陰道分娩的可行性與安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年3月1日至2021年3月31日收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦80例，隨機分為兩組，各40例。其中對照組產(chǎn)婦年齡22～41(32.16±4.32)歲；孕周36～40(38.56±1.53)周；文化水平：小學11例，初中13例，高中8例，高中以上8例。觀察組年齡21～40(32.42±4.12)歲；孕周37～41(38.26±1.42)周；文化水平：小學10例，初中11例，高中9例，高中以上10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)首次剖宮產(chǎn)手術(shù)采用子宮下段橫切口，且恢復(fù)良好，經(jīng)B超檢查其子宮下段肌層厚度>2 mm；(2)此次分娩時間距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間超過2年；(3)未出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征，均符合經(jīng)陰道分娩條件；(4)均知曉經(jīng)陰道分娩的優(yōu)點與缺點，自愿參與并簽署知情同意書；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)有妊娠綜合征者；(2)有子宮破裂、子宮穿透漿膜病史者；(3)有嚴重凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者；(4)有精神疾病、溝通障礙者；(5)不愿參與本次研究者。

1.3 方法 產(chǎn)婦入院后，完善相關(guān)檢查與評估，確定產(chǎn)婦骨盆大小、胎產(chǎn)式、胎方位等情況并估計胎兒體重，預(yù)測是否存在頭盆不稱、生殖道畸形等情況。根據(jù)檢查結(jié)果對產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩的可行性進行評估，有效排除存在剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦。經(jīng)陰道分娩指征：(1)既往剖宮產(chǎn)時選擇下段橫切口，且分娩后無出血、感染等情況發(fā)生，經(jīng)B超檢查，產(chǎn)婦子宮瘢痕恢復(fù)良好，同時子宮瘢痕處肌層連續(xù)性完整；(2)無既往剖宮產(chǎn)指征，亦無新的剖宮產(chǎn)指征發(fā)生；(3)本次妊娠分娩時間與上次剖宮產(chǎn)時間間隔超過2年；(4)經(jīng)檢查預(yù)測胎兒體重不超過3 700 g；(5)產(chǎn)婦自愿選擇經(jīng)陰道分娩。若產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩失敗，需采取剖宮產(chǎn)分娩。

1.3.1 對照組 采取剖宮產(chǎn)分娩。術(shù)前醫(yī)護人員提前準備好剖宮產(chǎn)手術(shù)用品，給予產(chǎn)婦硬膜外麻醉，觀察產(chǎn)婦子宮瘢痕橫向切口情況，然后逐層切開瘢痕組織，進入腹腔檢查產(chǎn)婦的腹腔情況，若出現(xiàn)粘連，需分解粘連組織，確保術(shù)野清晰，并遵守相關(guān)標準行手術(shù)干預(yù)。將產(chǎn)婦膀胱子宮覆膜剪開，下推膀胱，于瘢痕處做約2 cm切口，于產(chǎn)婦子宮兩側(cè)做約11 cm的弧形切口，將胎兒娩出，剝離并取出胎盤，注意檢查胎盤、胎膜是否完整。向產(chǎn)婦宮體內(nèi)注射10～20 U催產(chǎn)素，以組織鉗夾住子宮切口上下緣與兩側(cè)宮角，將子宮全肌層逐層縫合。若產(chǎn)婦腹腔有出血情況應(yīng)及時清除積血，關(guān)閉腹腔。

1.3.2 觀察組 采取經(jīng)陰道試產(chǎn)。產(chǎn)婦入院后，護理人員輔助產(chǎn)婦行產(chǎn)前檢查，包括凝血功能、血尿常規(guī)、肝腎功能與胎兒彩色多普勒超聲等，耐心詢問產(chǎn)婦疾病史、過敏史等信息。對產(chǎn)婦需重點觀察，并安排專人看護。若產(chǎn)婦有明顯的負面情緒，護理人員應(yīng)積極與其溝通交流，詳細分析產(chǎn)婦產(chǎn)生負面情緒的原因，并實施針對性疏導。產(chǎn)婦分娩過程中，需密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、產(chǎn)程及胎心變化，觀察宮縮強度，并對其實施陰道檢查，從而確定宮頸與胎先露情況。產(chǎn)婦若出現(xiàn)規(guī)律宮縮，需及時通知醫(yī)生做好接生準備。分娩過程中指導產(chǎn)婦正確呼吸和用力，即宮縮時需屏氣用力，宮縮間歇時停止用力，及時休息，胎頭即將娩出時需張嘴哈欠，避免用力過猛而造成會陰撕裂。接生者協(xié)助胎兒娩出，助產(chǎn)護士需及時清理胎兒呼吸道，吸盡口、鼻及咽喉處黏液及羊水，刺激新生兒直至聽到第一聲啼哭。胎兒娩出后，產(chǎn)婦子宮收縮，胎盤會逐漸剝離，醫(yī)護人員指導產(chǎn)婦屏氣用力，協(xié)助產(chǎn)婦將胎盤娩出。醫(yī)生需仔細檢查軟產(chǎn)道有無損傷，胎盤、胎膜是否完整。若產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中出現(xiàn)子宮收縮增強、陰道出血與胎心監(jiān)測異常等情況，應(yīng)分析產(chǎn)婦是否有子宮破裂的情況，若出現(xiàn)上述情況需及時停止試產(chǎn)并行整體檢查，依據(jù)具體情況評估產(chǎn)婦是否轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時間與新生兒評分等情況。其中產(chǎn)后出血量采用稱重法測量：于產(chǎn)婦臀部下方墊干凈的衛(wèi)生墊，觀察產(chǎn)婦出血情況，注意衛(wèi)生墊的及時更換，依據(jù)衛(wèi)生墊重量-干凈衛(wèi)生墊重量=出血量計算。新生兒評分采用阿氏評分(Apgar)評估，包括心跳、呼吸、肌張力反應(yīng)、對刺激的反應(yīng)、膚色多個項目，滿分10分，低于7分判定為新生兒窒息。(2)記錄產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染、腹痛不止、尿潴留等不良事件的發(fā)生情況。(3)比較兩組產(chǎn)婦的分娩成功率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后出血、住院時間與新生兒評分比較 觀察組產(chǎn)婦住院時間短于對照組，產(chǎn)后出血量少于對照組(均P<0.05)；兩組新生兒評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時間與新生兒評分比較 (x±s)

2.2 不良事件發(fā)生率與分娩成功率比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染、腹痛不止發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)，但兩組尿潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。觀察組38名產(chǎn)婦經(jīng)陰道成功分娩，2名產(chǎn)婦因?qū)m縮乏力轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)后成功分娩，對照組40名產(chǎn)婦均經(jīng)剖宮產(chǎn)成功分娩，兩組分娩成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.051，P=0.152)。

表2 兩組產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮的發(fā)生率也逐漸升高,剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式選擇是臨床婦產(chǎn)科面對的重要難題之一，需臨床醫(yī)師重點關(guān)注。瘢痕妊娠的發(fā)病原因尚不明確，部分學者認為與產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)與宮頸擴張等因素有密切關(guān)系[5]。

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者易發(fā)生子宮破裂或先兆子宮破裂，既往臨床上將剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮列為主要手術(shù)指征，但剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦若再次接受剖宮產(chǎn)分娩，極有可能造成大出血、周圍臟器受損等，因此對于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮產(chǎn)婦應(yīng)依據(jù)其實際情況實施有效治療，從而預(yù)防子宮瘢痕組織因受到較大壓力而發(fā)生破裂，同時應(yīng)全面評估利弊，選擇適宜的分娩方式，以最大限度地減少對母嬰的損害[6-7]。

目前臨床圍產(chǎn)期護理與治療水平顯著提高，有效確保了子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的安全性。研究顯示，只要嚴格把握經(jīng)陰道試產(chǎn)指征，做好并發(fā)癥相應(yīng)預(yù)案，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦進行經(jīng)陰道分娩是可行的[8]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組住院時間較短，產(chǎn)后出血量較少，且不良事件發(fā)生率較低(均P<0.05)，同時兩組新生兒評分、分娩成功率對比差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。魏靜[9]以67例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦為研究對象，依據(jù)分娩方式分為觀察組(31例，經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩)與對照組(36例，剖宮產(chǎn)分娩)，結(jié)果顯示觀察組住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，證明經(jīng)陰道分娩可有效減少產(chǎn)后并發(fā)癥，能促使患者盡早恢復(fù)，且利于胎兒生長，與本研究結(jié)果一致?？梢婑：圩訉m產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩的可行性與安全性均較高，可有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，促使其盡早出院，效果顯著。因此，應(yīng)多鼓勵無剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦接受經(jīng)陰道分娩，從而降低再次剖宮產(chǎn)的風險。但因瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時仍有一定風險，醫(yī)護人員需嚴格把握經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證，特別是產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)的指征，加強產(chǎn)程監(jiān)護，積極宣教，同時加強基層醫(yī)護人員培訓，從而提高瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的成功率，確保母嬰安全[10]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩存在一定的安全風險，但積極掌握適應(yīng)證、禁忌證等條件，可確保產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的安全性，有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。在臨床實踐中應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦實際情況選擇分娩方式，積極鼓勵無剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩，繼而降低產(chǎn)婦分娩風險，確保母嬰安全。